这种手术以后还做不做了？

外科手术中不乏一些技术难度高，劳动价值低的治疗项目，腹腔包块手术就是其中的代表，而腹膜后复发性巨大包块手术更是其中的典型。

腹膜后巨大肿块，因其毗邻复杂，手术难度大，手术风险高，被外科医生视为“烫手的山芋”，常常敬而远之。而其多数对药物、化疗、放疗等各种治疗手段的不敏感，使外科手术成了该种疾病治疗的主要手段。

然而，绝大部分患者术后终难逃复发的命运，为了延长生存或减轻症状，不得不再次或多次接受手术治疗。但手术做的越多，再次手术的难度就越大；就像补衣服，补的次数越多，下次再缝补的难度就越大。复发性腹腔肿瘤患者也是如此，当无法手术或没有医生敢于手术的时候，患者的生命也走到了尽头。

遇到复发性腹腔巨大肿瘤患者，多数医生都会觉得很头疼。做手术吧，难度太大，风险太高；不做吧，又没有其他更好的选择，总不能因此断却了患者最后一线延长生存的希望？

更让外科医生犯难的是，目前的医疗定价并没有反映再次手术的难度和水准。初次手术和复发后再次手术都是同样的定价，没有进行严格区分。

身为外科医生的都有体会，肿瘤复发的再次手术难度远非初次手术难度可以比拟。广泛的腹腔粘连、解剖结构的改变、层次辨认的困难，极大增加了手术损伤和发生意外的机率；而层出不穷的“遭遇战”也经常让外科医生措手不及，增加了手术决策的难度。

潜意识里，外科医生都不情愿做二次手术，尤其是不了解初次手术情况的二次手术，就是因为再次手术情况复杂，难度大，要求高，发生并发症的概率大幅度增加。

但不情愿做，并不等于就可以拒绝做。

近期，我就收治了两例这种腹膜后肿瘤术后复发腹腔再次形成巨大肿块的患者。围手术期的准备、治疗方案的制定、与病人及家属的沟通，可谓费劲心思。手术前承担了极大的思想压力，手术中承受了莫大的风险，手术团队也付出了巨大的努力。

本以为，这样高风险、高难度、高强度的复发性腹膜后巨大肿瘤手术应该有与劳动付出相匹配的回报，但当看到收费明细后，简直是彻底寒透了心。

两例都是老年女性患者。一例是左侧腹膜后脂肪肉瘤两次手术后再次复发，20余厘米的巨大肿瘤占据了整个左侧后腹腔，向上推移左侧肾脏、胰腺体尾部，向后外侵及髂腰肌，向后内挤压输尿管。更为险恶的是，腹主动脉分叉处、左髂总血管、髂外血管、闭孔血管周围、盆腹膜返折处还有数个鸽蛋到鸡蛋大小不等的肿块。

手术就像走钢丝，在肾门、输尿管、腹腔血管、髂血管表面剥离。手术团队耐心操作，护理团队、麻醉团队精心配合，耗时8个小时，切除了所有肉眼可见的大大小小的肿瘤，及肿瘤受侵组织，没有造成预期之外的副损伤，术中失血150ml，达到了最期望的效果。

另一例是右侧腹膜后脂肪肉瘤术后复发，也是近20厘米的巨大肿瘤占据整个右上后腹腔。肿块向下推移横结肠及系膜，向上与胃窦、肝门、胆囊、肝脏等广泛致密粘连，向后推移肾脏并侵及肾周脂肪囊，向下挤压胰头十二指肠。同前一例患者情况类似，更为凶险的不是主体肿瘤，而是位于大血管周围的子病灶。例如，胰头十二指肠后方的肿块包裹下腔静脉，局部侵及下腔静脉壁；右侧肾门周围的肿块包裹右肾动、静脉；肝门后方下腔静脉前方夹缝里的肿块等。

面对如此艰难的手术，整个手术团队可谓是打起了十二分的精神，把心都提到了嗓子眼。在肝胆外科的同台协助下，在泌尿外科的保驾护航下，历时6个小时，在出血仅数百毫升的情况下，尽全力切除了所有能切除的肿瘤，及肿瘤受侵组织，并保全了所有可能保留的脏器。

在处理门静脉、下腔静脉、和肾门血管的时候可谓惊心动魄，但手术团队顶住了压力，经受住了考验，以最大的努力，最小的创伤，取得了最想要的效果。

手术是成功的，术后患者的恢复也是满意的，但手术的定价和收费却令人郁闷和沮丧。腹腔内肿物切除1924元，腹膜后肿瘤切除2772元，盆腔巨大肿瘤切除也只有1800元。

即便是多个部位的肿瘤切除，只要是没有额外作切口，也只能收取一个肿瘤切除的费用，其他的，切除的再多，技术含量再高，也只能权当赠送，手术收费只相当于一台常规的结肠癌根治术(2520元)。

而且，医疗定价完全没有体现再次手术的难度和技术要求，也没有体现腹腔、腹膜后巨大肿瘤切除和一般性肿瘤切除的区别。

当然，如果说想要合理收费，想要反映实际劳动的价值，办法也是有的，就是切一个部位的肿瘤做一个部位的切口，这样医疗收费也有据可依了，外科医生的劳动价值也能到体现了。

只是，患者的腹壁又不是田地，可以任性切割的沟沟壑壑。任何有良知的外科医生，在做手术切口的时候一定会考虑手术的可操作性和体表的美容需求。如果是手术需要延长切口，也尽量在一个切口上向上、下或左、右延伸，而不会横起一刀竖起一刀，到处开割。

当上、下延伸的切口足够长的时候，实际上所有的腹腔脏器、腹膜后器官都可以显露，也就是说，不管是上腹腔还是下腹腔，前腹腔还是后腹腔，所有的腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤都可以在一个切口下完成切除。

这种以手术切口界定手术部位的定价标准显而易见是无视外科手术的基本原则，无视外科医生追求肿瘤根治的努力，无视外科医生为患者考虑的一片苦心！

有医生问我，这种巨大的腹腔包块手术你应该是我们医院做的最多的吧？

我只有苦笑，做的多又怎样，还不是只是廉价的付出？

一台这种高难度的腹腔后肿瘤手术耗时相当于几台常规手术，手术风险更是常规手术无法同日而语，劳动收入却只相当于一台常规手术。

付出的劳动强度大，医生承受的风险高，得到的劳动报酬却没有相应增加，值得表扬吗？领导会体恤吗？

到月底了，收入比不上其他医疗组，药品费用高于医院核定的水平，领导还不是扣你没商量？除了你自己那廉价的自豪感，谁会关心你、体谅你做的都是高难度、高风险的手术？没有经济效益，你的所有付出在某些考核部门的眼里都是无用功。

这种出力不讨好的劳动值得鼓励和提倡吗？

值得欣慰的是，病人能够理解医生的付出。手术做了，包块取了，身体轻松了，当然高兴了；关键是治疗花费还低，谁会不欢喜？

无法高兴轻松的只有医生，独自郁闷苦逼的只有我们自己。

有人说，医生的天职不就是救死扶伤治病救人吗，天天想着报酬想着收费，还配当医生吗？

是啊，当医生绝对不能只为钱只想着钱，钻到钱眼里的医生绝对不会是好医生。可是，当医生也不能不考虑钱啊！医生也是人，为人父母，为人子女，为人配偶；有老人要赡养，有儿女要抚养，有家庭要供养，光埋头工作不考虑报酬，等着睡大街，等着喝西北风，等着妻离子散吗？

其实，我们不贪图额外的回报，我们只想要正当的收入，与劳动付出，与技术含量，与风险担当相匹配的、正当的回报！

上了手术台，我们可以像一个勇士，为荣誉而战，为道义而战，为使命而战，攻坚克难，奋勇往前；下了手术台，我们也希望像其他人一样，为自己而活，为家庭而活，为社会而活，体面尊严，扬眉吐气。

别让这种看似为病人节约替病人考虑的定价和政策，打击了外科医生收治疑难重症病人的积极性，阻扰了外科医生开展复杂高难度高风险手术的热情，因为它最终抹杀的是病人生存的希望。

别让外科医生为病人奋勇拼搏的激情成为灰头土脸的廉价付出，因为，正是有了外科医生不畏艰难不惧风险勇于挑战的决心和努力，才有了病人生存的希望，才有了医学不断的进步！

（原创文章，春哥出品，欢迎转发、转载!）