无菌和无瘤，腹腔镜结直肠癌NOSES手术不得不跨越的坎！

坎，是这样一种东西，过前，感觉像翻越一座高山，困难重重，令人望而生畏；过后，感觉像上了一级台阶，海阔天空，令人豁然开朗。

无菌和无瘤，就是横在腹腔镜结直肠癌NOSES手术面前的一道坎。

腹腔镜NOSES手术（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery），即腹腔镜经自然腔道取标本手术，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术，因为它不需要在腹壁上作辅助切口，标本取出完全经肛（或阴道）等自然腔道进行，所以，创伤更小，恢复更快，犹如传统腔镜手术的升级版，微创优势更明显。（腹腔镜结直肠癌NOSES手术，还认为只是少了个切口，你真的OUT了！）

当然，任何治疗手段都有它的适应症，任何手术方式都有它的适应人群，腹腔镜结直肠癌NOSES手术也是如此。这一点，NOSES手术的倡导者和反对者看法趋于一致。

主要分歧在于无菌和无瘤。

反对的观点认为，NOSES手术在术中开放了自然腔道，并且经自然腔道进行取标本等操作，增加了术区污染的机会，增加了手术感染的风险；相应的，术后感染相关并发症的发生率也可能增加。并且，在取标本过程中，对肿瘤组织的挤压可能造成肿瘤细胞入血，促进血循转移；肿瘤细胞一旦脱落到体腔，还可能造成种植转移。

当然，质疑的声音并非空穴来风，而是缘于这种手术方式本身的特点。

经自然腔道取标本，可以说是NOSES手术最大的创新，也正是基于这种颠覆传统认知的创新，才带来了超乎寻常的微创优势。获益与风险总是相伴相行。另一方面，也正是因为开放了自然腔道，并且途经自然腔道进行操作，才增加了额外的无菌和无瘤的风险。

是特点也是优点，是优点也是缺点！

只看到优点，忽视了风险，就会失之冒进；只看到了缺点，忽视了优势，就会失之消极。

问题的关键在于能否发扬优点，弥补缺点。这也是NOSES手术能否无惧质疑，登堂入室，得到大家认可，并最终发扬光大的根本。

开展腹腔镜结直肠癌NOSES手术两年以来，我们每例手术都在思考，每例手术都在改进，每例手术都在提高。

我们体会，无菌的问题，可以通过手术程序的创新，手术技巧的讲究，手术操作的配合来防治和解决；从临床结局来看，这些措施是安全的、可行的、有效的。

我们单中心30余例腹腔镜结直肠癌NOSES手术没有一例发生腹腔感染相关并发症。国内79家医院718例腹腔镜结直肠癌NOSES的资料汇总分析也表明，术后腹腔感染和吻合口瘘发生率并没有明显增加。（参见<中华结直肠疾病电子杂志>2017年第6卷第6期）。

无瘤的问题，理论上，通过这些方法也是可以很好的进行预防和控制。从短期临床预后来看，结果也是满意的；但是长期的临床结果，还有待时间验证。

腹腔镜结直肠癌NOSES手术可能产生的无菌和无瘤问题，我们梳理了一下，来源于下述几个环节。针对这些环节可能出现的问题，我们依据自己的临床实践，参考了王锡山教授等的经验，提出了一些针对性的措施，仅供国内同行参考借鉴。

一、标本切除拖出的无菌无瘤

标本切除拖出，是高位直肠和结肠癌行NOSES手术的主要方式。如果远端肠腔切开，经肛门拖出标本，在肠腔开放的过程中，和随后经肠腔取标本，塞入吻合器抵钉座等操作都可能产生无菌或/和无瘤问题。

我们的做法是：

在肿瘤远端肠管闭合离断之前，先行充分扩肛，然后以稀释碘伏溶液冲洗远端肠腔。在切开远端肠腔之前，腹腔内先放入碘伏纱条，围绕拟切开肠管似“围脖”一样保护、隔离断端。在切开肠腔之时，助手持吸引器，放在肠管旁，主刀边切，助手边吸，既可以及时吸除烟雾，又可以迅速清理可能外溢的肠液。

随后，经腹壁Trocar放入无菌塑料保护套，长约30 cm，也可以根据远端肠管长度根据需要裁剪，塑料保护套内、外都以石蜡油充分润滑。之后，经肛门伸入卵圆钳，钳夹塑料保护套带结扎线的一端，经肠腔拖出体外。然后，经塑料保护套自肛门把吻合器抵钉座塞入腹腔；再以卵圆钳钳夹荷瘤肠管的远端闭合端，把手术切除标本经塑料保护套拖出体外。

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 二、近端肠管离断的无菌无瘤

肿瘤近端肠管，如果是以切割闭合器离断，就暂时不涉及无菌和无瘤问题。但是，由于近端肠管闭合端随后是要重新开放安置吻合器抵钉座以进行肠道重建的，所以，闭合端往往需要重新切开。

为节约病人费用考虑，近端肠管离断也可以不采用器械进行，但是需要注意一些操作细节，以避免肠道开放的时候肠内容物污染腹腔。

首先，术前充分的肠道准备对拟实行NOSES手术的患者来说非常的有必要。同时，术中尽量加深麻醉，以期能明显抑制胃肠蠕动，避免近端肠内容物向远端进一步推进。肠管离断前，近端以绳索、尿管、或夹子阻断，松紧合适，以刚刚可以闭合肠腔，不至于影响血供为宜；远端结扎或缝扎。肠管下方垫碘伏纱条隔离、保护、消毒。

肠管离断后，远端肠管及时拖出体外；近端肠管断端套入标本袋内，搁置一旁，以避免肠腔的内容物自断端溢出污染腹腔。

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附：腹腔镜直肠癌保留左结肠动脉超低位保肛NOSES手术高清视频，请在WIFI下观看。

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