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陷阱!保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌手术,如果遗漏这个细节,追悔莫及!

春哥 温柔医刀 2023-04-25



腹腔镜直肠癌根治术中,为什么要保留左结肠动脉?

 

这是个问题,看似还是个专业问题,因为学术界一直存在争论,在实践中,也长期存在分歧,很多医生常规在做保留,很多的医生常规不做保留。

 

提倡与不提倡,保留与不保留的双方好像都是振振有词,有理有据。

 

那么,到底是应该保留还是可以不保留?

 

我的理解,这不仅是个技术问题,更是个理念问题;不仅是个是学术问题,更是个人文问题。就看你自己的水平,你自己的考虑,你自己的追求。

 

我们的做法的是,对于低位直肠癌,在清扫肠系膜下动脉根部(253组)淋巴结的基础上,常规保留左结肠动脉,以求追求功能与根治的最佳平衡。请复制链接(http://e.vhall.com/870475101),在浏览器中打开,观看<腹腔镜直肠癌低位/超低位保肛NOSES手术>视频公开课。

 

因为,我们相信,手术中每一滴汗水都不会白流,每一份努力都不会付之东水。外科手术最简单的是破坏,最难的是保全,最关键的是重建。我们保留了左结肠血管,一定会有助于改善组织的血供,而血供的改善也一定会伴随更好的功能恢复。


如果,有一种手术,能达到同样的根治效果,还能降低手术的并发症,还可能带来更好的功能,只是,技术难度较高,手术要更加费时,你会去做吗?

 


腹腔镜直肠癌根治术中,如何保留左结肠动脉?

 

这主要涉及一些操作技巧与技术细节。大体来说,先游离Toldt间隙,辨认清楚肠系膜下动脉、静脉的走行以后,再显露肠系膜下动脉根部,然后自内向外,自上而下,裸化肠系膜下动脉主干,直至显露左结肠动脉。我的习惯是在Toldt间隙垫一小纱条,这样既有助于暴露,又可以避免在分离血管时误伤深部的血管神经和输尿管。

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操作过程中应耐心细致,避免急躁,以免损伤左结肠动脉导致保留左结肠动脉的工作前功尽弃。并且注意几个关键点:


1. 裸化肠系膜下动脉根部的时候,避免损伤肠系膜下动脉根部和腹主动脉前方的神经丛。

2. 注意清扫肠系膜下动脉根部和肠系膜下静脉之间的脂肪淋巴组织。如果遗留了这部分组织,手术的根治性就值得商榷,做的是D2而不是D3。

3. 肠系膜下动脉的分支血管变异较大,显露血管时要遵循小把游离,循序渐进的原则逐次推进,不能操之过急,否则很容易招致误损伤。

4. 大多数的情况,左结肠动脉与肠系膜下静脉交会后,会伴行肠系膜下静脉向头端方向走行,在胰腺下缘平面,2/3 的左结肠动脉与肠系膜下静脉的距离小于2 cm,应避免在高位结扎肠系膜下静脉时损伤或横断左结肠动脉。

 

 

腹腔镜直肠癌根治术中,如何避免保留左结肠动脉的陷阱?

 

在腹腔镜低位直肠癌根治术中,肠系膜下动脉血管的处理只是其中一个环节。当所有操作完成,手术接近尾声的时候,一定要回过来头来仔细检查手术几个关键环节有无处理不妥当、不到位、不完善的地方。尤其是在保留左结肠动脉的手术中。因为这隐藏着个巨大的陷阱,如果遗漏了这些细节,可能令你追悔莫及,悔恨终身。

 

在手术中,我们清扫了肠系膜下动脉根部,肠系膜下动脉与肠系膜下静脉之间的组织,以及左结肠动脉走行周围的组织,左结肠动脉完全悬空,左结肠血管袢成了一个游离的秋千,成了一个危险的套索。这种情况下,小肠肠管就容易钻入其间,形成一个致命的内疝。说致命,不是指通常意义上的肠梗阻,由于闭袢导致嵌顿肠管缺血坏死;而是指,一旦梗阻肠管因为肠腔增粗张力增大,可能导致左结肠动脉血管袢撕裂引起急性大出血。



 

我们在手术中,已经发现多例回肠肠管疝入左结肠动脉血管袢的情况。可能有人会存侥幸心理,随着肠管的蠕动,小肠肠管会自行复位,钻出血管袢;当然,也有另外一种可能,因为重力的作用,肠管越坠越深。而后一种可能一旦发生,则是致命的,病人无法承受这种后果,医生也无法承受这种风险。

 

消除该种隐患最可靠的方法是,复位小肠肠管后,缝合后腹膜,隔离小肠肠管与血管袢,彻底清除这个陷阱。

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