外科医生，为什么喜欢裸化血管时像给美女脱衣服一样剥得光溜溜？

以前年轻的时候，看到大师级外科医生在表演手术时喜欢把血管解剖得清清楚楚，像给美女脱衣服一样剥得干干净净，赞叹之余，不免心生疑问，这是个人习惯吗，还是风格爱好，抑或有其他不为人知的原因？

兵家有云，“一寸长一寸强；一寸短一寸险”。那么紧贴着血管操作，不是很危险，很容易损伤吗？就像看热闹一样，如果想避免被误伤，不是该离得远远的才对吗？

后来，仔细观察了下其他外科医生的手术，发现果真如此，在临近重要的血管部位操作时，大多数人总是有意无意地保持一定的距离。虽然，看起来不如大师做手术那么漂亮，但总觉得手术要安全得多。

再后来，有机会自己主刀做手术了，通过不断的学习、模仿、实践、改进、体会、思考，终于明白，原来一切都是有原因的！很多事情不是我们表面看到的那么简单，也不是我们开始想象的那么肤浅！

剥得光溜溜不只是为了美观

血管剥得光溜溜当然更美观，但目的并不只是为了美观！

肿瘤病人与普通病人的最大区别在于，普通病人做了手术，祛除了病灶，就永远不会再有患该种疾病的烦恼，比如阑尾炎、胆囊炎，切除了阑尾、切除了胆囊，就永远不会再有患阑尾炎、胆囊炎的隐忧；但是，肿瘤病人不一样。

肿瘤病人切除了病灶了之后，除非是极早期的病人，大多数的人都会有复发或转移的风险，需要终身定期的随访、复查。

所以，肿瘤手术与普通手术最重要的一点不同是，根治性！

肿瘤手术顺利，术后恢复也好，并不意味着就是手术成功，因为后期还有一个效果的问题。只有术后恢复顺利，长期随访肿瘤不复发，不转移，才能说手术成功！（外科医生，什么样才算是手术成功？）

这也是很多患者在咨询时，我反复向他们传递的一个观点，肿瘤手术不是普通手术，一定要深思熟虑慎重选择，选择可靠的医院、选择可靠的医生做！因为，肿瘤手术往往只有一次机会，其手术质量如何在很大程度上直接决定了病人能活多长时间。

千万不要做了低质量的手术后，再想着用化疗、放疗等其他手段来弥补，弥补不了的！花再多的钱，用再多的手段都弥补不了的！

那么，肿瘤手术时如何做到最大程度的根治，确保最好的手术效果？

最重要，也是最关键的一点就是，一定切除足够的病变范围，彻底清扫区域的淋巴结，清除一切肉眼可见可以清除的病灶！

当然，这其中最困难，也是最具风险的就是血管根部脂肪和淋巴组织的切除！尤其是局部晚期的患者，血管根部淋巴结呈串珠样排列，甚至互相融合包裹血管干。对于这样的病例，手术难度非常大，手术风险非常高，术中抉择异常艰难！

右半结肠癌切除后视图

不清？同血管根部保持一定距离操作，手术当然安全得多了，不会有大的风险；但是远期呢？这些病灶就会像种子，很快地发芽成长，然后，到处播撒扩散肿瘤细胞！

清？无异于火中取栗虎口拔牙，风险巨大，一旦损伤血管干出现大出血，会搞得自己狼狈不堪甚至下不了台，这样的例子不胜枚举。

而且，肿瘤转移灶或淋巴结紧紧包裹着血管干，如果不把血管鞘膜打开把血管剥得光溜溜，又岂能切除干净病灶彻底消除复发的隐患？

剥得光溜溜不是罔顾手术安全

其实，很多人不是不明白血管裸化越干净肿瘤根治越彻底这个道理，只是，大多数人担心的是，太靠近血管操作，万一血管损伤引起大出血怎么办，万一局面失控下不了台怎么办？

想在太岁头上动土，得先有那份胆、智、勇；想摸老虎屁股，得看能不能做到快、准、狠。

如果没有那种魄力，没有那份实力，还是别跟自己为难，以眼前的安全为重，以免让自己难堪让患者犯险，这是大多数外科医生的想法，也是大多数人碰到困难部位手术稍作尝试随即放弃或有意无意“绕道走”的主要考虑。

避开“雷区”的结果是，医生安全了，患者危险了！因为，雷还是那个雷，视若未见并不等于危险已经解除，只是换了个时间、换了个地点引爆而已。

那么，根部血管的解剖当真那么可怕？外科大师们又是如何做到的？他们难道真是为了表演罔顾手术安全？

其实，外科手术中大多数的出血并不是因为太靠近血管表面操作误伤引起，而是因为没有看清血管走行，没有意识到血管存在，盲目切开或者大把钳夹所致！

外科手术中至关重要的一点就是显露，显露出来了，看清楚了，就不会发生损伤，大多数的损伤都是因为没有显露好，没有看清楚。组织分离是这样，血管解剖也是这样！

在血管的表面包裹着一层组织，这就是血管的鞘膜，两者看似紧密融为一体，其实仍有间隙可循；这就像美女裹着一件紧身衣，看似曲线起伏贴合无间，但是你只要顺着美女光洁的皮肤表面慢慢潜行，就可以轻松地把美女的衣服褪下。

许多人害怕去做，只是因为他没有掌握这种技巧！

吉尼斯有项世界记录，说是一名男子在一分钟之内解开了69位女性的内衣，你觉得不可思议，我也觉得不可思议，但这是无可辩驳的事实。

我们不相信，我们做不到，或许只是因为我们练习的不够多，技巧没到家而已。从这个意义上讲，所谓的外科大师，其实都是久经考验的脱衣高手！

在直肠癌手术中，针对左结肠动脉的问题长久以来一直存在两种争论，一种是该不该保留，是高位结扎还是低位离断？另一种是保又该如何保，是鞘内解剖还是鞘外游离？

保还是不保的问题不说了，这个问题我们已经讨论过多次，相信大家心中自有结论。那么，保又该如何保？

保留左结肠动脉视图

还是以美女为例。如果美女穿的是一件很薄的贴身衣服，大家自然不难辨别哪是胳肢窝，哪是大腿根；可是，如果美女穿的是厚衣服呢？或者裹得严严实实像粽子一样呢？不要说你分不清胳肢窝、大腿根，就连手脚在哪儿都不一定搞得清楚。

美女的胳肢窝、大腿根就好比血管的分叉，如果连血管走行都看不清楚，分叉在哪儿也不知道，所谓的血管解剖就好比盲人骑瞎马，自然险象环生，毫无安全性可言。

所以，我相信，只要自己亲自做过鞘内解剖保留左结肠动脉手术的人，他就不会再去纠结这个问题，因为手术的根治性、安全性非鞘外游离可以比拟、媲美。

有时看似越危险的操作，其实越安全。

剥得光溜溜要讲究手法

当然，想把血管剥得光溜溜，又有根治效果，又有可观赏性，必须注意手法；要胆大心细、出手稳准；要临阵不怯场，静得下心，沉得住气；要不着急，不慌张，凝神聚气，慢慢分离。

就像给美女脱衣服，要慢慢来，手法要轻巧，动作要温柔，不能粗暴蛮横，否则弄伤了美女，不仅好事做不成，还会惹得一身臊。

具体来说，有两种手法。

一种是谨慎型。一手持钳子探进血管鞘膜内，轻轻抬起鞘膜，另一手以超声刀慢慢切开；好比给美女脱衣服时，一只手探进衣服里面，沿着皮肤和衣服的间隙潜行，然后抬起衣服，让衣服离开皮肤表面，另一手再持刀剪开衣服，这样就不会伤及美女。这种方法最稳妥，适合于绝大多数人。

另一种是胆大型。一手持钳子提起血管鞘膜表面，另一手以超声刀直接切开血管鞘膜。这种方法相对危险，但是只要手法沉稳，动作熟练，可以给人秋风扫落叶的干净利落之美，极具观赏性。不过，由于损伤血管的风险增加，仅适用于解剖非常熟悉经验非常老到的大师级人物。

当然，主干血管裸化，文字描述起来，很是诗情画意，但是在手术现场，却是让人屏息静气，心都提到了嗓子眼；尤其是困难病例的解剖，更是让人大气都不敢出一口，生怕一口粗气吹动了主刀医生的手，损伤血管，引发不可收拾的大出血。

我们曾经收治了一例局部晚期的右半结肠癌患者。

患者是慕名来的，又有熟人介绍，但是因为病程拖得久，结肠系膜、主干血管根部、肠系膜上血管周围都有多发淋巴结肿大，好在影像检查其他脏器没有发现转移灶。在这个情况下，我们和家属沟通，进行了四个周期的新辅助化疗。化疗后再次系统评估，治疗有效，病灶有缩小，疗效评定部分缓解（PR）。于是，我们进行了腹腔镜右半结肠切除手术。

手术难度一如预期的那样，非常地大，因为肠系膜上血管周围有多发淋巴结肿大，尤其是结肠中血管根部有融合淋巴结包裹；但是为了达到根治效果，做到D3和CME的要求，又必须裸化血管干，彻底清扫可能转移的脂肪组织和淋巴结。

最大的考验在于，经过了化疗，组织水肿明显，且脆性增加，容易触血；并且，血管和鞘膜之间像涂了胶水一样，紧密粘连，难以分离。

怎么办？

又要对得起病人，对得起朋友，对得起自己的良心，又要避免损伤，避免出血，避免并发症，只能采用最谨慎的做法，小口钳夹，小步慢跑；沉心静气，一丝一丝分离，一点一点推进。

有好几次，面对那被淋巴结紧密附着包裹的薄如蝉翼的血管壁，小伙伴们几次都要放弃；毕竟，肿大的淋巴结不一定就是转移，而且即使有转移，经过新辅助化疗后，癌细胞不一定还有活性。为什么还要冒那么大的风险去清扫？

但是，有良知的医生不会用侥幸的藉口为自己的怯场开脱，不会把病人的生命寄托在不确定的运气上面。

右半结肠癌新辅助清扫后视图

最后在相互的鼓励和打气下，我们大家咬紧牙关坚持了下来。虽然，手术过程有惊无险顺利结束，但是，我们的内心却是后怕与庆幸交织，激动与兴奋并存，波澜起伏，久久无法平静。（态度不好就是没有医德，病没治好也是没有医德？医德岂是可以乱扣的高帽乱泼的脏水！）

结    语

外科医生做手术如同在跨越障碍，当不具备技术，没掌握技巧时，就会感觉障碍就像天堑，无法逾越，像高山，无法攀登。可是，当我们越过障碍后，就会感觉登上了一个台阶，海阔天空神清气爽，进入了一个新境界。

回首再看的时候，我们会发现，其实，阻挡我们前进的从来不是技术，而是我们追求进步的决心。

外科医生，为什么有人喜欢在裸化血管时像给美女脱衣服一样剥得溜光，我的理解，这实际上反映了一种境界，对技术的追求，对医德的追求，对完美的追求，对超越的追求！

与诸君共勉！

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