久坐、久站、劳累时总腰痛，怎么回事？如何治疗？
生活中，腰痛似乎越来越普遍，但腰痛的可能原因复杂，病情也可轻可重；而如果腰痛在久坐、久站、劳累时发作或加剧，甚至在早晨的时候腰还会僵硬酸疼，这时可能就需要留意以下这种疾病了。本周分享一个腰痛相关案例供大家参考。
XX用户的提问
霍医生您好，打扰了。我是一个多年腰痛患者，我的症状是每天早晨腰会僵硬酸疼，活动一下有缓解，平时久坐或久站或干活劳累或抱宝宝时间长了后腰会很难受，有时甚至腰直不起来，没法正常走路，但活动一下或者躺着休息一下也有缓解，如果不劳累也就正常。
我前不久去医院检查了，医生不建议做核磁共振，就抽血和拍腰部CT检查了一下，结果如图，医生说骶髂关节病变，抗人类白细胞抗原虽是阴性，但数值很高，所以考虑是强直性脊柱炎的可能性很大。但因为强直不能彻底治愈，吃药时间长，副作用也大，吃药会得不偿失，不建议吃药，让我平时注意劳逸结合，也可热敷。
想问霍医生，您看是不是强直，如果可能性很大，需要吃药吗？不吃药会越来越严重吗？吃药是不是有损伤肝肾等很多副作用？
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霍永宝医生的回复
贺女士您好，感谢您的咨询，久等了。
根据您描述的症状：腰痛、晨僵，活动后缓解，是需要重点考虑强直性脊柱炎的。
1.强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的自身免疫病，好发于年轻人，男性较女性发病率高。常见腰骶部、膝关节的疼痛，晨起可有关节的僵硬，活动后缓解。90%-95%的患者HLA-B27基因阳性（仍有少部分人阴性，带有这个基因也不一定发病）。HLA-B27这个基因，不管阳性和阴性，都无法单纯依靠这个诊断或者排除疾病。您的结果阴性就是阴性，纠结于具体数值的大小没有意义。
2.您拍的只是腰椎和骶髂关节的X线片，非CT。从片子上看，胸椎段弯曲度减小，较为僵直，双侧骶髂关节密度增高，关节间隙几乎不可见，结合您的症状，尽管HLA-B27阴性，但是诊断仍然倾向于强直性脊柱炎。X线检查比较粗糙，如有条件，仍然做建议骶髂关节CT或者磁共振MRI检查。
3.强直性脊柱炎是一种慢性、自身炎症性疾病，需要长期用药控制病情，不然骨质破坏会持续进展、影响关节功能，可能会导致弯腰受限、驼背等情况。用药的目的在于，尽最大的可能保存关节功能，把对生活的影响降到最低。而且您X线片的结果已经不是很早期的病变，更加需要用药治疗。
4.强直性脊柱炎常规的治疗有：
①抗炎止痛类药物，这类药物通过抗炎来起到止痛的作用，一般来说，强直性脊柱炎的患者对这类药物反应很好（因此这一点也可以用于辅助诊断疾病），但仍需要服用一段时间，直至症状缓解。这类药物种类很多，包括：扶他林（双氯芬酸钠）、西乐葆（塞来昔布）、莫比可（美洛昔康）等，选用其中一种即可。由于或多或少均有胃肠道不良反应，尤其是如果既往有胃病史的话，建议合用一种胃药（具体不限），以便预防/减少胃肠道不适。
②免疫抑制剂。常用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和沙利度胺。
A. 柳氮磺胺吡啶，从小量开始，逐渐增加至1.0g/次，每天两次。
B. 甲氨蝶呤，一般使用10mg/周，每周固定一天服用一次。
C. 沙利度胺，也是强直性脊柱炎的常用药物，对于外周关节（比如膝关节、脚踝）受累的，可能有效。一般先从50mg/次，每晚服用一次开始。
ABC这三个药根据情况选用或者合用。其中，A药对于备孕、孕期都没有影响；B、C两个药物，由于对胎儿具有致畸性，用药期间需要严格避孕，如有生育要求，停药3个月后才能开始备孕。至于关节局部热敷，热力作用可能稍微缓解僵硬的感觉，但是不具有任何的治疗作用。
5.如果上述治疗使用3个月，效果仍不理想，可以考虑使用生物制剂。目前生物制剂种类很多，已成功应用于强直性脊柱炎。主要治疗靶点为肿瘤坏死因子α。
例如：类克和益赛普。其中，类克是人鼠嵌合的抗体，因此发生过敏的可能性稍高，一般在病房严密监测下静脉滴注。益赛普为国产药物，效果也是很好的，该药物为皮下注射用药，每周使用两次，每次费用在650-700元左右，一般使用3个月。
由于生物制剂的广泛使用，强直性脊柱炎治疗效果良好，致残率非常低，早期诊断、规范治疗，基本不影响正常的生活。但也存在一定的不良反应，最常见的是感染的风险增大，因此使用药物前，必须排除感染（尤其是结核杆菌的感染）。
6.该疾病是一种自身免疫性疾病，关节疼痛是由于体内、关节局部的炎症所导致的，因此长期固定一姿势不动的时候，关节比较僵硬、酸痛不适，适量腰背部活动有助于缓解疼痛，游泳是这个疾病最佳的运动方式之一，活动腰背部的瑜伽动作也是不错的选择。日常生活中也要避免久坐或久站，床垫不能太软，不宜使用高枕。
建议至当地具有独立风湿免疫科的医院就诊（非骨科，也非中西医结合科），进一步诊断和规范用药。
希望以上信息对您有一定的参考作用。如仍有疑问，欢迎继续追问。祝好！
XX用户的第一次追问
谢谢霍医生专业详细的解答，您说的让我容易理解，把我想知道的都说到了。还想问：
1. 您的意思是，我还需要再做个骶髂关节的磁共振或CT以进一步明确是不是强直吗？还需要做什么检查呢？我一起检查掉。我只要感冒稍微严重些，腰就比平时要疼，可能就是感冒也加剧了腰上的炎症吧？
2. 您说的抗炎止痛类药物和和免疫抑制剂我应该先首选哪个呢？如果有效，药需要持续吃多久呢？而且有效的话会达到什么程度呢，晨僵还会有吗？劳累后的腰痛会有吗？也就是怎么判断有没有效呢。如果无效，要用生物制剂，生物制剂需要持续吃多久呢？
3. 上述这些药有什么副作用呢？副作用大吗？其实挺怕长期吃药带来很多副作用，身体已经很不好了，不能再差了。
4. 服药期间需要定期复查些什么呢？
霍永宝医生的回复
1.您目前的情况，诊断是基本可以确定的，只是X线比较粗糙，我们需要更进一步了解您目前骶髂关节病变的情况，也作为用药前的评估，所以还是有必要做骶髂关节CT或者磁共振MRI检查。前者看骨质方面更好，而磁共振则对于早期、急性活动性病变更有优势。两者优势有所不同，但选择其一都是可以的。除了拍片，暂时无需其他的检查。
2.感染会加重症状，所以您感冒后会觉得腰疼更明显。
3.抗炎止痛类药物和免疫抑制剂都是要使用的。抗炎止痛类药物起效快，用于尽快改善症状，而免疫抑制剂是这个疾病的根本用药。用药后随着免疫抑制剂的起效（一般1个月以后，3个月左右达到稳定的血药浓度）、症状的缓解，抗炎止痛类药物逐渐减停。
用药效果的判断，最直接的就是症状，比如疼痛缓解、没有晨僵、劳累后的腰痛减轻等等，这些症状都消失以后，后期我们会有更进一步的追求，也就是影像学拍片上的骨质破坏进展不明显（每1-2年复查一次片子，前后对比）。
4.这个疾病是一个慢性病，如其他很多的内科慢性病（比如：高血压）一样，需要长期（终身）用药。但随着症状的改善，用药可以逐渐减少，我们争取使用最少的种类、最低的剂量长期维持，比如单纯使用甲氨蝶呤或者柳氮磺胺吡啶。
另外，这个疾病有个特点就是40岁以后进展比较缓慢，所以在这之前我们希望能积极治疗，最大程度的保存关节功能。如40岁以后没有症状，反复多次检查也没有进展，部分人甚至可以尝试停药。
5.如前所述，传统的免疫抑制剂一般在用药3个月后达到稳定的血药浓度，所以一般药效评估也在3月后，如果效果欠佳考虑使用生物制剂。
但如经济条件许可，目前观点认为，生物制剂越早使用获益越大，也没有具体的时间限制，有条件者可以长期应用。
在国内，由于费用问题，长期使用还不是太现实。我们基本采用的是前期药物临床实验的用法，一个疗程（多数生物制剂为3个月，类克会稍长）后根据情况决定减量使用还是停药、继续予常规药物维持。
6.所有的药物，经肝肾代谢，都可能会有相关的不良反应，用药期间定期监测血常规、肝肾功能（刚开始用药2周-1个月，后面稳定可以延长至3个月，甚至半年），如果没有问题，则可以长期使用。
生物制剂则主要是有可能增加感染的风险，尤其是乙肝病毒的再次活跃复制和结核杆菌的感染，所以用药之前都要对这两个疾病进行彻底的排查。
药物不良反应发生率并不高，且停药后可以恢复；而不用药治疗，骨质破坏会持续进展，相比之下，药物治疗的获益远大于可能发生的药物不良反应。正因为不希望身体再差，更需要积极治疗。
XX用户的第二次追问
好的霍医生，您解答的还是那么有条理和更有说服力。那我下周去挂个风湿科的号拍个片子，然后再给您看看结果吧？
您的意思是说，抗炎止痛类和免疫抑制剂药先同时吃，等差不多三个月病情如有好转后停止抗炎止痛类药物是吧？这两种分别选用一种药物就行吗？
再有，生物制剂是需要静脉注射或皮下注射而不是服用药物吗，先不说费用高，平时听说的能吃药就不打针，能打针就不输液，那注射生物制剂是不是对身体伤害更大？
您知不知道不管是抗炎止痛类还是免疫抑制剂，还是生物制剂，可以刷单位的医保卡买吗？
最后想问这个吃药时长，是说如果到40岁以后达到您说的那些条件，就可以减量或停用，否则基本是要终身服药的是吗？再次感谢霍医生，祝您生活愉快，工作顺利！
霍永宝医生的回复
1.是的，建议去风湿科就诊，拍片子然后开始治疗。
2.抗炎止痛药选用一种，免疫抑制建议先使用柳氮磺胺吡啶单药，两者同时使用，如症状好转，抗炎止痛药逐渐减停。
3.生物制剂不同于平时传统观念上的“打针输液“。平时能吃药就不打针输液，主要是因为口服药物能解决的问题，没有必要打针输液，尤其是对于常见的感染性疾病。
而生物制剂是针对体内升高的炎症因子进行拮抗/中和，效果来得更直接，本质上来说生物制剂是一种抗体，是蛋白质，只能皮下或者静脉注射，没有口服替代剂型。
药物的使用方式是药物本身的固有性质决定的，不能说明注射药物就比口服药物对身体伤害更大。
4.抗炎止痛类药物和免疫抑制剂都是医保用药，而且用于这个疾病的免疫抑制剂都挺便宜的。部分生物制剂也是医保药物，只是费用较高，门诊报不了多少。
5.是的，如果症状消失，40岁以后基本没有进展，到时候可以尝试停药，否则需要终身用药。但一般后面用药也是比较少的。
早日明确诊断并规范用药。祝周末愉快！
以上就是整个咨询的内容，为方便阅读有所删改，希望对大家有用。需要提醒的是，医生的回复是针对单个个体化建议，不一定适用于自己。医生给出意见仅代表医生个人观点，不代表怡禾观点。怡禾所有咨询可能会被质控人员调阅以作咨询质量控制，但我们会严格保护咨询者隐私，未经允许不会公开任何内容。
广州医科大学附属第二医院，从业9年。擅长长期发热、关节炎的诊断分析，以及各种风湿免疫性疾病的诊治。有相关需求可点击头像向霍医生咨询，或向成人内科发起咨询。
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