婚都结了，还要打HPV疫苗吗？
女性朋友们对HPV疫苗或多或少有关注。今年五月，随着国产HPV疫苗的上市，HPV疫苗又刷了一波热度，#建议将HPV疫苗纳入国家免疫规划#的话题甚至一度上了热搜。
作为医生，也常常面对下面这些灵魂拷问：
打HPV疫苗真能预防宫颈癌吗？
结婚了还有必要打HPV疫苗吗？
我打了疫苗，老公还需要打吗？
打了HPV疫苗，就不用担心宫颈癌了吗？
讨论这些问题之前，我们有必要先了解一下HPV、HPV导致的疾病、HPV疫苗之间的关系。
01
HPV是什么？
HPV是人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus）的简称。HPV是一种古老的病毒，目前在病毒学界已经鉴定出228种不同的型别[1]。
有的型别可以导致恶性肿瘤，被称为高危型HPV，视感染部位的不同可引起大家熟知的宫颈癌，也可以引起肛门癌、阴道癌、阴茎癌甚至口咽癌、喉癌等。
有的则以引起皮肤粘膜的良性病变为主，低危型HPV主要引起电线杆小广告上长期霸屏的尖锐湿疣等生殖器疣、皮肤疣等疾病，包括HPV6/11等型别。
高危型HPV型别 | 低危型HPV型别 |
16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型 | 6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、73和81型 |
HPV在人群中主要通过性行为传播，性行为模式与HPV致病表现密切相关，比如男性同性恋者是肛门癌的高危人群；多性伴的女性是宫颈癌的高危人群。
对于口咽癌，最大的高危因素是吸烟和酗酒，其次就是经口性行为相关的HPV感染。
02
女性感染HPV
就等于患上宫颈癌吗？
这里需要强调一下，感染HPV并不能直接和宫颈癌划上等号，只有高危HPV的长期持续性感染才是导致恶性肿瘤比如宫颈癌发生的必要条件。
事实上感染HPV的人群中只有一小部分会处于持续感染状态，而超过90%的感染者其自身的免疫系统会在6个月到数年内清除掉病毒。在持续感染者中又只有少部分人发展为癌前病变，更少的人才会最终进展为癌症［2］。
最后患癌的人有多少呢？根据中国一个研究，最终发展为癌症的人不到HPV感染者的1‰[3]。我国2018年宫颈癌的新发病例近11万，放到整个人群中发病率约为16.21/10万[4]，即我国2018年每10万名女性中，大约有16个患上了宫颈癌。
这里有一个大坑需要绕行避开。正如上面所说，绝大部分HPV感染者会自行痊愈，加上目前并没有治疗HPV的有效药物，无论是抗病毒药物、中药、熏蒸等内服外用的处理措施都是完全不必要的。所以如果检测出非高危型HPV病毒感染而没有宫颈病变的话，不需要做任何治疗。如果检查结果是高危型HPV阳性，则视情况考虑活检或一年后再复查。
03
宫颈癌与哪类
高危型HPV感染相关？
关于持续感染高危型HPV与宫颈癌的关系的研究已经较为深入，二者的相关性也得到了明确证实[5,6]。
全球宫颈癌患者中，有高达60.6%的病例与HPV16感染相关，其余依次是HPV18（10.2%）、HPV45（5.9%）、HPV33（3.8%）、HPV31（3.7%）、HPV52（2.8%）、HPV58（2.3%）[7]。
图 源 | 小怡绘制
由此可见，HPV16的致癌性最强，远远高于其它型别。HPV16感染导致更坏结果的概率更高，感染HPV16的疾病进展也更快，无论中外都是如此[8]。所以如果检测出感染了HPV16，有必要引起重视和积极处理。
04
接种HPV疫苗=预防宫颈癌？
作为第一种以预防癌症为目标的疫苗，HPV疫苗的出现光环十足。不过人红是非多，光环之下误解也很多。
误解一：HPV疫苗只预防宫颈癌
其实HPV疫苗并不直接预防宫颈癌，HPV疫苗是使人体产生针对HPV的抗体，抵御HPV感染，从而预防病毒持续感染可引起的一系列疾病。
误解二：接种了HPV疫苗就能预防所有宫颈癌
HPV疫苗不能预防所有的宫颈癌，目前人们还无法生产出预防所有型别的HPV感染的疫苗，现有的疫苗只有三种，分别是：二价HPV疫苗、四价HPV疫苗、九价HPV疫苗，这里的“价”即是疫苗所包含的HPV的型别。
各种疫苗的区别详见下表：
其它条件相同的情况下，“价”数越高保护效果越全面，但需要注意的是，HPV疫苗对已经发生的HPV感染并没有治疗作用，因此尽早接种对预防HPV感染也具有重要的意义。二价HPV疫苗由于接种的起始年龄较小，相对于四价和九价HPV疫苗也有其独特的优势。
05
结婚后还有
必要接种HPV疫苗吗？
从医学的角度讲，虽然婚后已经感染HPV的概率较高，但由于HPV型别较多，如果未感染疫苗可覆盖到的其他类型病毒，建议接种。
一方面，考虑到二价和四价HPV疫苗都被观察到有交叉保护作用（国产二价HPV疫苗是否具有交叉保护作用尚未证实），也就是对疫苗未包含的型别（如HPV31、33和45型等）仍有保护作用[9]（疫苗界的买一赠多大促销）；另一方面，普通人很难全部感染这么多种型别的HPV，因此接种HPV疫苗仍然是有用的。
HPV感染及致病并不区分男女，因此男孩及成年男性也有必要接种HPV疫苗。然而国内所有HPV疫苗说明书上注明的接种对象都是“××岁至××岁女性”。所以很遗憾，国内的男性同胞暂时还无法接种。
06
预防宫颈癌措施还有哪些？
即使是“段位”最高的九价HPV疫苗，也并未包含所有可能导致宫颈癌的型别，因此无论是否接种疫苗，定期进行宫颈癌筛查也必不可少。
国外建议女性从21岁开始宫颈癌筛查[10]，中华预防医学会妇女保健分会根据我国宫颈癌发病年龄特点，推荐从25-30岁开始筛查[11]，筛查的要点基本一致，建议如下表：
女性宫颈癌筛查安排
在任何一次筛查中，如果结果阴性，那么继续按照原有频率筛查，如果筛查结果异常，那么就需要根据结果来做进一步检查以及调整筛查的周期。
当然，以上建议针对的是普通女性人群，一些特殊人群（如HIV感染者、癌症治疗后或已有宫颈病变等）需由专科医生提供个体化的筛查建议。
不断提高HPV疫苗接种率、增强宫颈癌筛查意识、洁身自好践行健康的生活方式，这些都是可以阻止宫颈癌肆虐的措施。2018年9月，世界卫生组织更是提出全球宫颈癌的防控的美好愿景：一个没有宫颈癌的世界。
让我们期待这一天的到来。
医学校对：
妇产科翁若鹏医生
疫苗科王庆医生
参考文献
[1]International Human Papillomavirus Reference Center. Human papillomavirus reference clones. https://www.hpvcenter.se/human_reference_clones/, accessed June 2020.
[2]Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, et al. Updating the natural history of human papillomavirus and anogenital cancers[J]. Vaccine, 2012,30 Suppl 5: F24‐33. DOI:10.1016/j.vaccine.2012.05.089.
[3]Zhao FH, Adam KL, Hu SY, et al. Prevalence of human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia in China:a pooled analysis of 17 population‐based studies[J]. Int J Cancer, 2012,131(12): 2929‐2938. DOI:10.1002/ijc.27571.
[4] Bruni L, Albero G, Serrano B, et al. Human papillomavirus and related diseases in the world[R]. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer, 2019.
[5]Walboomers JL et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J. Pathol, 1999;189:12 19.
[6]Bosch FX et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol, 2002;55(4):244 265.
[7] Serrano B et al. Human papillomavirus genotype attribution for HPVs 6,11,16,18,31,33,45,52 and 58 in female anogenital lesions. Eur J Cancer. 2015;51(13):1732 1741.
[8] Stanley A. Plotkin WAO, Paul A 等. 疫苗学（第6 版）[M]. 北京: 人民卫生出版社;2017
[9]HPV vaccine background document. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/1_HPV_vaccine_background_document_27Sept2016.pdf?ua=1, accessed June 2020.
[10]US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al. Screening for cervical cancer: US preventive services task force recommendation statement. JAMA 201.
[11]中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南[M]. 北京:人民卫生出版社, 2017.
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成都市疾病预防控制中心，从业15年，擅长疫苗程序安排、疫苗接种答疑、接种后不良反应调查诊断等，有相关需求可点击头像向张医生咨询，也可向疫苗科发起咨询。
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