专业 | 6次复飞后孤注一掷的落地——再谈燃油决策
前几天我们讨论了最低油量和紧急油量——《|专业| 最低油量 or 紧急油量？》（点击查看详情），今天我们来看一个实例，来看看我们都能从中学到什么。
2015年8月15日，印度的捷特航空公司（Jet Airways）的一架波音737-800飞机从卡塔尔多哈飞往印度的科钦（Cochin），航班号9W-555，机上共142名乘客和8名机组人员。机组在科钦进近时因恶劣天气3次复飞，而后备降科钦以南约95海里的Thiruvananthapuram机场（简称Trivandrum-特里凡特朗）。在Trivandrum再次遇到恶劣天气，机组又复飞了3次，最后第7次进近终于成功落地，落地剩油仅仅349kg。
349kg的油量什么概念？对于典型构型的737-800飞机来说，仅够盘旋等待约10分钟！
小e从业十几年、飞行时间过万，就小e的见闻来说，这起事件不说后无来者，至少也是前无古人了。
2月24日，印度飞行事故调查局（Aircraft Accident Investigation Bureau-AAIB）公布了这起严重事故征候的最终调查报告，我们一起来看看这起事件是怎么发生的。最终调查报告可点击本文底部“阅读原文”下载。
报告译文为蓝色字体。
【事件经过】
飞机从多哈起飞时油量共有16100Kg（包含19分钟等待油量HOLD FUEL 750Kgs），该航班计划的最低所需油量是15295Kg，飞行计划指定的备降场为班加罗尔，符合标准——燃油计划不是事故的因素。
起飞前，机组得到的气象报告是
2300UTC，飞机联系Cochin机场ATC，ATC给机组的天气信息是能见度3500m、有霾、少云1500ft（进近标准是RVR=650m、DA=320ft）。由于低云机组在DA未能目视跑道而在256ft复飞。
2348UTC，飞机到达Cochin机场机场上空，准备第1次进近，此时还有4844kg燃油。
机组使用Cochin机场的27号ILS进近，但由于低云影响，机组在DA未能目视跑道，2358UTC机组在256英尺AGL高度第1次复飞。此时燃油还剩4699kg（去班加罗尔的备降油量为3306kg）。
飞机按复飞程序加入等待。第1次复飞后，机组讨论了去Coimbatore或Trivandrum备降的油量情况。副驾驶提醒说Trivandrum机场只有VOR程序，机长说Trivandrum的能见度有3000米，够标准。机组准备使用27号跑道再次进近。
9W-555准备再次进近时，Air India Express的474航班也复飞了。ATC告知两个航班他们之前落地的航班机组报告说1400ft能见跑道，但有移动的低云。Air India Express的474航班报告有600ft的低云。ATC告知9W-555这一信息，并通报能见度已下降到2500m。9W-555决定继续进近。
0017UTC机组在DA未能目视跑道，第2次复飞，此时油量还有3919kg。
第2次复飞后机组进入Cochin机场上空的等待程序，机组讨论将更近的Trivandrum机场作为备降场，以获得更多的等待时间。副驾驶说担心能见度会因为霾而进一步变差，机长回应说他们在紧急情况下可以要求去Coimbatore机场，因为该机场离Cochin机场机场更近。但机组并未获得Coimbatore机场的天气情况。
Cochin机场ATC建议9W-555机组重新选择Trivandrum机场作为备降场。当9W-555在Cochin机场上空盘旋等待时，Kuwait 329航班因为无法目视跑道复飞。
Kuwait 329航班复飞后，ATC告知最新能见度为2000m，并有400ft的低云（疏云）。Air India Express flight 474告知ATC说Trivandrum机场报告的能见度是3000m，并要求ATC核实Trivandrum机场是否有报告的雾霾、或者复飞情况。随后Cochin机场ATC通报所有飞机“Trivandrum机场能见度3000m，云高1500ft”。
ATC告知9W-555机组能见度有下降趋势，询问机组意图。机组回复说他们决定再尝试一次进近，如果不成功就去Trivandrum备降。
但这次进近依然失败，0050UTC，机组第3次复飞。此时油量还有2644kg(去Trivandrum的备降燃油最少需要2614kg）。
9W-555航班在Cochin机场复飞情况
9W-555 航班在Cochin机场进近期间机场的天气情况
00:56:39 UTC，Trivandrum机场ATC通知Cochin ATC，自己机场能见度为2500m并有下降趋势。随后00:59:42 UTC,Trivandrum机场ATC再次通知Cochin ATC，自己机场能见度为1500m，同时请其告之9W-555航班。但Cochin ATC并未向正在备降的9W-555航班转达这一信息。
9W-555 机组上升高度FL210前往Trivandrum机场备降。机组首次联系Trivandrum进近时，后者告诉机组本场能见度为1500m。机组要求打开14号跑道的高强度灯光系统（HILS），他们准备使用CMV标准。ATC回答HILS不可用，只有简单强度（Simple intensity）可用。14号VOR进近的能见度标准是RVR2100m。机组通报ATC他们处于最低燃油情况（minimum fuel conditions），于是ATC允许9W-555 机组开始14号跑道VOR进近。由于偏高，机组在12000ft时申请盘旋一圈下降高度。
0119UTC，由于无法在MDA目视跑道，机组第4次复飞，此时燃油还剩1324kg。
第4次复飞后40秒，机组宣布MAYDAY（“MAY DAY due Fuel”），机长决定加入14号右目视起落重新进近。由于机组已宣布MAYDAY，ATC允许机组目视起落程序。但机组实际上无法保持目视跑道。机组看到跑道很晚，未能对正跑道，0126UTC，机组再次复飞（第5次复飞），此时燃油还剩898kg。
9W-555航班在Trivandrum机场前2次复飞情况
机长再次加入14号跑道目视起落，进近再次失败，0132UTC，机组再次复飞（第6次复飞），此时燃油还剩662kg。
第6次复飞后，机组人员要求掉头180°，转向32号跑道落地，其间出现一系列EGPWS警报，包括“Terrain Terrain”和“Terrain Terrain Pull Up”。副驾驶将近地警告抑制电门放到抑制（TERR INHIBIT）位，随后在50英尺AGL时，EGPWS发出bank angle警告。
0139UTC，最终飞机安全着陆，飞机剩油349kg。人机安全，不幸中的万幸。
9W-555航班在Trivandrum机场后2次复飞/着陆情况
9W-555 航班在Trivandrum机场进近期间机场的天气情况
【机组情况】
机长40岁，总飞行时间6699小时，737机型总飞行时间6289小时，机长时间2924小时；
副驾驶25岁，总飞行时间1465小时，737机型总飞行时间580小时。
机组近期值勤情况见下表，符合法规要求。
【调查报告安全建议】
印度飞行事故调查局在调查报告中给出了以下总结和建议：
9W-555航班在多哈的起飞时间是1937UTC，但可供使用的Cochin机场天气预报是0900UTC的；
Jet Airways公司运行手册里没有任何关于航班考虑备降前可以进行多少次进近的指引内容，这些内容的缺失造成9W-555机组尝试在两个机场一共进行了7次进近/复飞。机组在Trivandrum机场低于标准进行了3次目视进近，低于起落高度并忽视EGPWS警告，这种举动危及了乘客和飞机的安全。The crew also attempted 03 visual approaches at Trivandrum in below minima conditions, below circuit altitude and ignored several EGPWS cautions/warnings, thereby jeopardising the safety of the passengers and the aircraft.
Jet Airways公司运行手册里也没有任何关于空中重新指定备降场的指引内容，这些内容的缺失造成机组不能根据当时的天气情况和可用信息做出最佳决策；
印度民航总局（DGCA）可以建议Jet Airways公司定义关于恶劣天气条件下实施进近和复飞次数的政策；
印度民航总局（DGCA）可以建议Jet Airways公司定义在空中重新指定备降场的标准和程序；
印度民航总局（DGCA）可以建议Jet Airways公司在模拟机复训LOFT训练中加入包括低油量情景和决策的科目练习。
【e点评】
看完这个报告，小e的感觉是没有摔飞机造成类似LMI 2933航班（点击查看详情）的惨剧实属侥幸，实属侥幸，实属侥幸😥😥😥
除了印度飞行事故调查局提到的观点和建议，小e想从其他角度再点评一下这起事件：
1、坑爹的天气预报会是致命的。
机组坚持DA不能见复飞，这种“红线精神”值得表扬，需要检讨的是复飞的次数和决策。需要注意的是，整个过程中，Cochin机场的天气报告都高于进近标准（能见度、云高），这无疑很大程度影响了9W-555航班机组对于成功落地的概率判断。
2、对目视参考定义的理解可能影响机组的决策。
事实上，
对于精密进近，在标准天气下（能见度刚好满足标准时），我们在DA时是看不到跑道的，只能看到进近灯。
对于非精密进近，在标准天气下，根据各国制定进近能见度标准的方法不同，我们在MDA时也很可能连进近灯也看不到。非精密进近的风险之一就是进近标准的能见度和MDA不匹配，需要机组自行检查能见度和MDA的匹配关系。
对于这一点如果没有正确的理解，很可能导致机组做出错误的决策（进近or 备降，复飞or落地）！
对于Trivandrum机场的14号跑道VOR进近，MDH是546ft，通常的DDH是596ft，这意味着需要至少VIS/RVR>2200m才能让机组满足足够的目视参考要求。
怎么计算？我们前文有过介绍，后面会择期再介绍。
3、怎么评价机组的决策
机组在Cochin机场决定多次复飞、等待时，对于备降场的天气情况过于信任，为自己留的余度太小。当然，两个机场ATC之间没有正确的传递关键信息给机组，也是造成这一结果的原因之一；
机组宣布minimum fuel（最低油量）和MAYDAY fuel（紧急油量）的时机都很正确；
和印度飞行事故调查局调查报告里的部分观点不同，我们认为机组最后在MAYDAY fuel（紧急油量）的情况下，选择非常规机动尝试落地，这一决策无可指责，这是法规赋予机长在紧急情况下的权利。事实上，机组在最后阶段的举动是值得点赞的（最后的180°掉头落地），他们避免了更大悲剧的发生；
然而最后的英雄举动并不能掩盖机组前面一而再、再而三的决策失误，这种失误对于一个机组（机长）来说是致命的；
区域大面积雾霾的影响需要重视，雾霾对于天气预报的准确性值得研究。
我们到底该怎么决断minimum fuel（最低油量）和MAYDAY fuel（紧急油量）？群里有大神制了个表，一目了然。我们明天奉上，敬请期待。
最后，还是那句话：
早做决断，幸福平安。
祝各位飞行平安！
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