何以“膏肓”一误再误？

——“鬲( 膈) 贲”“荒、肓”“幕、膜”各字音义判析

“膏肓”二字之误，先误在《左传》原文将“鬲”字写成“膏”；再误在贾逵、杜预的《左传》注将“肓”字解释作“鬲”，说成“心下为膏；

肓，鬲也。”自《说文》以来，对“肓”的字义，一直没有解说清楚，释作“心上鬲下也”。意指“肓”的位置在“心”之上、“膈”之下。这训释是怎么来的？显然与《左传·成公十年》公元前 581 年晋侯求医于秦的原始文献有关。秦国医缓认为，晋侯的病是在“肓之上、膏（鬲）之下”的部位，治疗起来很成问题。

《说文》解说“肓”是在“鬲下”，此语与《左传》的“膏之下”相对应，表明《左传》的“膏”字原应写作“鬲”。鬲，即后来的“膈”字，指膈膜；而“肓”是腹部的肓膜，在膈之下。腹膜很广，上部靠近膈下，此处构成“肓之上、鬲之下”的缝隙，也即荀悦《申鉴》说的“膏肓近心而处阨”的狭隘部位。此处近“心上”还是“心下”呢？如说心脏是在膈之上，如说成心口部、心窝部则在膈之下。《说文》所说“心上、鬲下”的“心”只能说是心口部，经穴中的心募巨阙，同是指心口而言。贾逵、杜预的释“肓”为“鬲”，其误主要在于“鬲”后少一“下”字。《说文》说成“肓，心上鬲下也。”补充了这一欠缺，没有将“肓”与“鬲”混合为一，但仍缺少作为“膜”的基本字义。

《史记·扁鹊传》有“揲荒爪幕”一语，《说苑·辨物》则有“搦脑髓，束肓莫”一语，其中“荒”即后来的“肓”，“莫”（“暮”本字）即后来的“幕”及“膜”。这些初期的同音借用字，就像“鬲”是后来的“膈”字一样，从中可以理解各字义的来源。“肓”有如荒芜、荒地、大荒的“荒”，指腹内脏腑外围的包膜，对于胸中心脏来说，有似边荒之地；而“膜”则有如幕布（“幕”）的遮掩，有如日落草原（“莫”）的大漠，联称“肓膜”可见其范围之广。《说文》：“膜，肉间胲膜也。从肉，莫声。”作为皮肉薄膜的通称（“胲”音该、赅，有兼备、包括的意思）。《内经》、《太素》中“膜”、“募”、“幕”三字混用，当以从“肉”的“膜”字为正，从“巾”的“幕”为早期通用字，而从“力”的是招“募”广求的意思，因形近而长期被误用，以致引起各注家的误解。

《黄帝内经》和《明堂孔穴》等古代医籍没有受此更多的影响，始终维持“鬲、肓”对列的原有理论，现在通行本《灵枢·九针十二原》所载的“膏之原”、“肓之原”，在《太素》古本中正是作“鬲之原”、“肓之原”（见书影），与《素问》“鬲肓之上”的称述一致；《素问·举痛论》王冰对“膜原”的注解，说是：“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲、肓之原。”也是“鬲、肓”对举。可知唐代的《内经》没有误“鬲”为“膏”，各注家也没有释“肓”为“鬲”。

《内经》对膈的所在部位是明确无误的，作为胸、腹腔的间隔，膈上有心、肺二脏，膈下有肝、脾、肾三脏及六腑，《灵枢·九针论》说这是“六府、膈下三藏应中州”，指其同居于腹中（中州）。足见膈在胸腹之间地位甚为重要。

膈的形状则随呼吸上下而隆起，《灵枢·经筋》称之为“贲”（音坟，或音奔），胃上口穿过此处，因称“贲门”。可见古人的认知非常切实。

参见《藏府指掌图》

“贲”是个多音字，称膈为“贲”的字音当读如“坟”。《诗·大雅》“贲鼓维镛”传：“贲，大鼓也。”古人似以大鼓形象比拟膈，故取此名。又《尔雅·释鱼》：“龟三足，贲”，将三足龟称作“贲”，同是读如“坟”———墓的“”就是以土丘高起而得名。胃之上口名“贲门”，此字则读如“奔”。因丁德用《难经》注以“胃言若虎贲（音奔）之士”作解，故读如“奔”。“贲者膈也，胃气之所出也。”杨玄操的注解已经明确。《灵枢·经筋》论述全身的筋肉系统，说手三阴（上肢屈侧）之“筋”都联系到胸廓和横膈；手太阴之筋“下络胸里，散贯贲”，指散布胸廓里边和横膈以助呼吸，其病症可成为呼吸急促的“息贲”（奔），见胁急、吐血等。手心主（厥阴）之筋“散胸中，结于贲”，散布于胸内中间，下联系横膈，即当纵膈内为心脏外围部。其病症也可见“胸痛、息贲”，这当是有关于“心包”，与前者关于肺的见症主因不同。手少阴之筋“交太阴，伏乳里，结于胸中，循贲，下系于脐”。指手少阴与手太阴之筋交会后，伏行乳里，结集胸中，从横膈下系于脐部，这当是出于病理生理上的一种联系。其病证有“内急，心承伏梁”。《难经》解释“伏梁”的症状是“起齐（脐）上，大如臂，上至心下，久不愈”。这是在心之下、脐之上，内部积聚有如横梁的胃脘病证。这与“循贲，下系于脐”的部位是符合的。这一部位已属于膈下，与属于膈上的有关心、肺的见症又不同；“心承伏梁”的“心”是指心口部，是心募巨阙穴所在。

《灵枢·官能》说的：“膈有上下，知其气所在。”从膈上、膈下分清疾病的部位是甚关重要的。在膈之下又可分脐上、脐下，从而分析上、中、下三焦的气机变化，其关键点是“鬲之原”和“肓之原”，这也是手少阴之筋“循贲（鬲）、下系于脐”的部位。“鬲之原”指的是鸠尾，“肓之原”指的是“脖胦”即气海穴。

从上表可以看出：病在“肓之上、膏（鬲）之下”，就是指“鬲、肓”之间，所谓“病入膏肓”；“鬲肓之上，中有父母”，指的是心、肺居于膈上；“膈之原”在心口上的鸠尾，“肓之原”则在脐下的“脖胦”；而“肓”的上部超过心口上方，接近膈的下边，这该是《说文》训释作“心上鬲下也”的理由。

《说文》这一训释，清代段玉裁《说文解字注》来了个颠倒，改成：“肓，心下鬲上也。”说是依《左传》音义改正。按贾、杜的注“心下为膏；肓，鬲也。”排比出“鬲上肓，肓上膏，膏上心”的上下关系来。这种脱离实际的排比，将“膏肓”之误更转入迷途。段氏虽然也引用过“肓之原，在脐下”（引自《素问·腹中论》，未及《灵枢》），以文献不全，终究未能理清“肓”字的本义。至刻印《说文解字注》时，此前尚留有一段空白，可见其剜改痕迹。

（见书影）

段注这一改文，不能算是首创，而是早有先例。《太素·知针石》“鬲肓之上，中有父母”下，杨上善注说“心下鬲上为肓”；此注又为林亿《素问》新校正所引，“下鬲上”与段注相同。此语当亦不是杨注创用，可能出自当时的字书，将先前的“心上鬲下”改变为“心下鬲上”，以迁就《左传》经传的相承错误。杨注尚未觉察，此说与《内经》维持的“鬲、肓”对列是不相合的。经传中谈人体脏腑部位不免粗疏，自不如医书详备。“膏肓”之误，是最为突出的例子。经注家对五脏的分鬲上、鬲下也不如医家明确。段注“心、膏、肓、鬲”的上下排列，已属荒唐的笑谈。

将胸腹腔之间的膈膜称为“鬲”，这是从“鬲”的原字义作比拟。“”篆文象形，初时为陶器炊具，中盛饮食。上象其口，中为腹，外有交文，其下三足，支于火上以烧煮（见附图）。与“鼎”不同的是：鼎，大腹而三支实心足；鬲，较小而三支空心足———由三个上宽下窄的角杯形合成，所谓“鼎空足曰鬲”。作为炊具的“鬲”，原字音读如历；但《礼记·丧大记》“陶人出重鬲”（双重的鬲）还是音如隔，与膈同音。“鬲”内是下分为三，上合为一，好像是分隔的陶火锅。

用此来称说膈膜，既有横膈，也包含纵膈，似乎两边的肺脏和中间的心脏都包容在其中了。“膈”字早期写作“鬲”，名义当是由此而来。至于胸廓之内和肺脏之外的胸膜，则仍属王冰注所说的“鬲间之膜”，严格说来不能称“肓”，肓，主是指肠胃之外的腹膜。《明堂孔穴》载有关于“肓”的穴名，从中可以探究其分布概况。脐下一寸半为“肓之原”气海穴；脐旁五分为肓俞穴，而脐周围又为“肾间动气”所在。腰背部三焦俞之旁为肓门穴，腰骶部膀胱俞之旁为胞肓穴，指三焦、膀胱都是与肓膜相关；膈下只是其上缘部分。由此表明，肓膜主要分布在腹内，前连于脐，后附于脊里，下部及于膀胱，上部达到膈下。《说文》说“心上鬲下”，只是指膈、肓接合的部分，远非肓膜的主体。说“心上”指的是心口上方，并非心脏之上；说“鬲下”，其后应补出“肓膜”或“腹中膜”等字，意义才算完整。而“心上”二字的含义不明，直可删除。如果改注成：“肓，膈下腹中膜也。”则可符合中医学实际，并符合历史的事实。

《内经》、《明堂》的“鬲”在上“肓”在下的理论，实际是医缓“肓之上、鬲（后误作‘膏’）之下”一说的继承和发展。医缓只指出“鬲”（膏）与“肓”的接合部，《内经》则论述“鬲”“肓”的全体及“鬲之原”和“肓之原”的上下对列，由此发展为脏腑的上下分部，进一步又发展为三焦的上、中、下分部；并与病邪的侵犯和发病部位相结合，形成系统的“三分法”理论。这就是《灵枢·百病始生》所说的：“气有定舍，因处为名；上下中外，分为三员。”员字古音读“云”，与“名”协韵。“员”是物数的计量，上、中、下是“三员”，浅、中、深是“三员”，左、中、右，前、侧、后也是“三员”，因而三焦、四海、三阴、三阳等无不是“三员”。胸腹之分为上、中、下三部，就是以“鬲”、“肓”分界，这也是《左传》所称的“膏、肓”二字。

“膏”与“鬲”一字之差，疑误了二千余年，所幸医家典籍仍能循正确理念发展，没有以“鬲”为“肓”，而是在“鬲之原”和“肓之原”基础上作出重要的阐发，这些都是历代经学家所没有弄清楚的。《说文解字》对“肓”字作“心上鬲下也”的训释，历代字书基本上相承不变；《太素》杨注和《说文》段注颠倒成“心下鬲上也”，更是改向迷途。如何就医经载述，订正其字义，仍是值得我们深入研究的。现代新版辞书《辞源》等解释作：“中医指心脏与隔膜之间的部位。”接着引《素问·腹中论》：“其气溢于大肠而著于肓。肓之原，在脐下，故环脐而痛也。”其释义是将“心下鬲上”改成现代语，这话能与书证中的“气溢大肠而著于肓”的意思对合吗？看来，中医学家们是不会赞同此说的。

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