惧虚与滥补：从贾瑞和林黛玉之死说起
贾瑞与林黛玉之死，从表面上看毫不相干，但若从医学视角分析，与误用温补之药密切相关。贾瑞病重寻人参，林黛玉常服人参养荣丸治怯弱，皆是惧虚而滥补。这样的医患心理与用药诉求，在清代医案中也有大量的记载，而非曹雪芹的文学杜撰与刻意渲染。结合清代名医医案对类似疾病诊治过程的描述，可知一时之医疗社会文化与医患双方之心理诉求，皆是想象虚弱，进而恐惧虚弱，滥用温补的重要促成因素。将《红楼梦》与名医医案相结合、文学与医学文本相结合的跨界综合分析，既有助于我们以更加多元的视角来理解《红楼梦》人物的命运，也有助于更好地理解一个时代的医疗社会文化。
一、人参与贾瑞之死
《红楼梦》第十一回“庆寿辰宁府排家宴 见熙凤贾瑞起淫心”和第十二回“王熙凤毒设相思局 贾天祥正照风月鉴”，详细描写了贾瑞见王熙凤淫心辄起，行欲不成，反被王熙凤捉弄的整个过程。事后贾瑞依然欲火难耐，“他二十来岁人，尚未娶亲，迩来想着凤姐，未免有那指头告了消乏等事；更兼两回冻恼奔波，因此三五下里夹攻，不觉就得了一病。心内发膨胀，口中无滋味，脚下如绵，眼中似醋，黑夜作烧，白昼常倦，下溺连精，嗽痰带血”。
“指头告了消乏等事”便是手淫，手淫无度，精气大亏于下，所以会出现脚下如绵、眼中似醋、黑夜作烧、白昼常倦、下溺连精。贪欲动神，心火妄动于上，则会出现心内发膨胀、口中无滋味、嗽痰带血。其病上盛下虚，治疗当上清心火，下补肾虚。本当忌用温补，但“百般请医疗治，诸如肉桂、附子、鳖甲、麦冬、玉竹等药，吃了有几十斤下去”，肉桂、附子之大热无疑是火上浇油。“倏又腊尽春回，这病更又沉重。代儒也着了忙，各处请医疗治，皆不见效。因后来吃独参汤，代儒如何有这力量，只得往荣府来寻。”腊尽春回，阳气转盛，则原本虚火内炎之病证加重，投医不效后，贾瑞的祖父贾代儒往荣国府寻人参来治病。人参补气而性燥，服后会加重原本亢盛之心火，其性燥又能销铄肾精而加重下虚，其后果可想而知。很明显，贾瑞之死，与误服人参密切相关，但缺少医药知识背景者，很少能从《红楼梦》荣府寻人参这一段读出弦外之音。
贾瑞的遗精，很容易被误作虚证，今时亦然，清代医案不乏记载。例如，《薛生白医案》（薛雪，字生白，号一瓢，江苏吴县人，清代著名温病医家）载一患者遗精后又感受外邪，“病人自认为虚，医者迎合，以致邪无出路，转辗内攻加剧”，病人自认为虚弱，医者又迎合病人，对医患双方惧虚、滥补的心理，一语道破。遗精既已被误作虚证，自然会像贾瑞一样，施以人参等温补之药。清代医家徐大椿（原名大业，字灵胎，号洄溪，江苏吴江人）在其《神农本草经百种录》中曾云：“今医家之用参救人者少，杀人者多。”人参本是最常用的补益药之一，若用之治疗虚弱病证，自然不会“杀人者多”。徐氏之论断，不在于人参自身的药性与功效，而是药证不相符，病人原本不虚，却被误作为虚证，而妄用人参补虚致死。正如清代医家余听鸿（名景和，江苏宜兴人，孟河医派医家）所言：“国家无事，不可论兵；人身无病，不可论药。……故药能中病，大黄为圣剂；药不中药，人参亦鸩毒。服药者可不慎乎？”
患者原本不虚，而滥用人参者，在清代医案中比比皆是。例如，《徐洄溪医案》所载杨秀伦外感停食案，患者年七十四，“医者以年高素封，非补不纳”，结果导致患者饮食停滞，“闻饭气则呕，见人饮食辄叱曰：此等臭物，亏汝等如何吃下”，即便如此，医生依然“惟以参汤续命”，以人参滥补。待徐大椿诊治时，处以生大黄，泻下积滞而愈。又《王孟英医案》（王士雄，字孟英，号梦隐，又号潜斋，别号半痴山人，祖籍浙江盐官，后迁居钱塘）载戚氏老妇患痢疾，最初的医生“以年老，为舍病顾虚之治”，考虑患者年老多虚，不论疾病之虚实，而处以补虚之药。王士雄诊之，判断“此必温补所酿”，拿过之前医生开的方药来看，果然是人参、白术、干姜、吴茱萸、附子、肉桂、补骨脂、川椒等温补之药，于是感叹道：“但知年老元虚，不闻邪盛则实。”以上两医案，皆是年老患病，凭想当然认作虚弱，而妄用补虚之药。
《徐洄溪医案》叔子静中风案，患者“素无疾”，忽然患中风，徐大椿处以祛风消痰安神之品，认为如果“以参、附等药，助火助痰，则无一生者。及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也”。苏州府治东首杨姓痰证案，患者“年三十余，以狎游，私用父千金，父庭责之”，“医者以为纯虚之证，惟事峻补，每日用人参三钱”，导致“痰火愈结，身强如尸”。徐大椿处以清火安神之方，佐以莱菔子以通下热结。患者家属欲付诊金时，徐大椿戏曰：“增病之药值千金，去病之药自宜倍之。”因为人参价格不菲，所以“病者有惊惶色”，徐大椿曰：“无恐，不过八文钱买蔔子（萝卜子，即莱菔子）为末耳。”与前两案不同，此两案是壮年暴病，同样易被误作虚证。
除了患病时易滥用温补，平素无病也多惧怕虚弱，而用人参等温补药养生。如《余听鸿医案》载一广东郑姓患者，在上海营业，以人参二两纳鸭腹中，煮而食之，五日后目光模糊，十日后两目青盲，不能视物。常熟北乡某，年约十六七，体本丰盈，父母恐其读书辛苦，兑人参两余，服后忽变痴状。余氏处以化痰清热之药而愈，感叹“爱之适以害之”。
二、人参养荣丸与林黛玉之死
《红楼梦》第三回“贾雨村夤缘复旧职 林黛玉抛父进京都”中载林黛玉初进贾府时，众人见黛玉身体面庞怯弱不胜，知她有不足之症，便问：“常服何药，如何不急为疗治？”黛玉道：“我自来是如此，从会吃饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”而且，“如今还是吃人参养荣丸”。
林黛玉所得之病在其他章回中也有交代，例如，第三回中写其“娇喘微微”，第三十四回“情中情因情感妹妹错里错以错劝哥哥”谓其“觉得浑身火热，面上作烧，走至镜台揭起锦袱一照，只见腮上通红，自羡压倒桃花，却不知病由此萌”，腮上两颧发红、发热这是阴气亏虚的典型表现（阴虚证的典型临床表现有颧赤、潮热、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等），可见林黛玉的咳喘之证是阴虚咳喘。正因如此，有些人认为林黛玉是肺痨之症，也就是我们现在所说的肺结核，事实倒不一定完全如此，但是阴虚咳喘则无所异议。高鹗所续《红楼梦》后四十回历来褒贬不一，但高鹗对林黛玉所患阴虚咳喘的判断是没有错的，所以才会在所续第八十二回“老学究讲义警顽心 病潇湘痴魂惊恶梦”中写林黛玉夜晚发热，咳嗽痰中带血。阴虚发热入夜尤甚，所以才会睡觉时咳嗽不停。阴虚则火旺，虚火灼伤肺络，则血溢于外而致痰中带血，这些表现都是阴虚进一步加重的结果。
再看黛玉常年服用的人参养荣丸，该方出自宋代《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》），由人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地黄、白芍、黄芪、肉桂、橘皮、远志、五味子、鲜姜、大枣等组成，整体偏于温补。《局方》的方子偏温燥，因此，自以朱震亨（字彦修，浙江金华义乌人，金元四大家之一，其故居有溪名“丹溪”，后世遂尊之为“丹溪翁”或“丹溪先生”。倡导“阳常有余，阴常不足”，用药偏于养阴，后世称之为“滋阴派”）为代表的金元医家开始，便对其多有批评。正如《四库全书总目提要》所言，“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。……观戴良作《朱震亨传》，知丹溪之学与宣和局方之学争也”。医者的批判并不代表民众的拒绝，该方含有人参等补益药，颇合民众所好，因而在明清时期服用甚多，尤其是经济殷实、社会地位偏高者。清代《魏之琇医案》（魏之琇，字玉璜，号柳州，浙江杭州人）载患者凌二官，年二十余，患热证初愈，医生认为病愈身体必虚，便凭想当然处以四君、干姜等温补之药，所服丸药也是人参养荣丸，患者“久之益觉憔瘦，状若癫狂，当食而怒，则啮盏折箸，不可遏抑”，一派热盛狂躁之象，很明显是妄用温补而复成热病。
所以，无论是对于林黛玉的体质，还是她的病证而言，人参养荣丸都不适合她。她的咳喘本身就是肺肾阴虚所致，用药自然应该避忌温燥之药，最好的办法是用“金水相生”之法，即通过补益肺肾阴气来治疗肺肾阴虚之证。从这个角度而言，林黛玉的死亡既是为人所伤，又是为药所误，诚为可怜。《红楼梦》甲戌本在第三回“贾世道：这正好，我这里正配丸药呢，叫他们多配一料就是了旁有脂砚斋侧批曰：“为后菖、菱浮脉。”或许正因如此，刘心武在其所续《红楼梦》第八十六回“暖画破碎藕榭改妆 冷月荡漾绛珠归天”中才将黛玉之死归咎于“那菖、菱就与赵姨娘密谋，给黛玉配药时，掺进毒物，使其慢性中毒，积少成多，一旦发作，就是推敲原因，乃至查验药丸，发现小毒，实在无奈，也可推说配伍不慎，判不成刻意谋命”。退一步讲，即使不是掺进毒物，只要在配制人参养荣丸时加大人参、肉桂等温燥之药的剂量，便会使其火上浇油，加重肺肾阴虚而加速其死亡。况且是加重人参等补益药，在一般人看来人参价重，补药无过，虽为药误，却也鲜有人知。
另外，《红楼梦》第二十八回“蒋玉菡情赠茜香罗 薛宝钗羞笼红麝串”写到林黛玉除了服用人参养荣丸外，还服用鲍太医所开的天王补心丹。天王补心丹，宋元以来多种医书有载，大致由人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦冬、天冬、酸枣仁、生地黄组成，补益气血、养心安神。如前所述，黛玉之病在肺肾，天王补心丹药不对症。但本回贾宝玉的一句话，还透露了清代喜用补益之药的社会之风。王夫人一时忘记了鲍太医所开丸药的名字，宝玉道：“我知道那些丸药，不过叫他吃什么人参养荣丸。”王夫人道：“不是。”宝玉又道：“八珍益母丸？左归？右归？再不，就是麦味地黄丸。”这四种丸药，皆是补益之剂。八珍益母丸，即在《局方》四君子汤、四物汤（由熟地、白芍、当归、川芎组成，补血的代表方）的基础上，加益母草而成，虽能益气、养血、活血，但显温燥。左归丸、右归丸是明代医家张景岳（张介宾，字会卿，号景岳，浙江绍兴人，温补学派的代表医家）所创补肾之方，左归补肾阴，右归补肾阳。麦味地黄丸，即在六味地黄丸基础上加麦冬、五味子而成，而六味地黄丸是由宋代医家钱乙在汉代张仲景肾气丸（又名八味地黄丸）的基础上减去温补阳气的附子、桂枝，从而成为补肾阴之方。对《局方》用药温燥的批评，前文已叙。六味地黄丸和八味地黄丸，不少明清医家如薛己（字新甫，号立斋，江苏苏州人，明代温补学派代表医家）、赵献可（字养葵，自号医巫闾子，浙江宁波人，明代命门学说的代表医家）等，滥用成风，张景岳偏于温补，时人早有批评，下文还有详述，暂不多叙。这就表明，林黛玉服用人参养荣丸，周围的人并不觉得奇怪，这既与大家眼中黛玉身体怯弱有关，也与当时社会尤其是官宦富贵之家的补虚之风关系密切。
三、惧虚与滥补的医疗社会文化、医患心理
以上医生、患者、患者家属等面对疾病所做出的虚弱判断，在很大程度上是因为对虚弱的先入之见，而形成的“想象的虚弱”。在他们看来，疾病就是虚弱的表现，正如王孟英所言：“不知医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下之病。”面对疾病，虚弱是最容易被想到的症结所在。虚就要处以补药，中医补虚用药虽有寒凉温热之别，寒凉养阴，温热补阳，但如同天地自然之理，“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，多数人更倾向于温补，而避忌寒凉，徐灵胎因此感叹道：“时医总投温补。”之所以想象虚弱，进而滥用温补，则无非缘于对虚弱的重视与恐惧。深究其原因，一时之医疗社会文化，医患双方之心理诉求，皆是关键促成因素。
贾瑞与林黛玉，生活境况虽有贫富之殊，获取人参的难易在《红楼梦》中也显而易见，但患病时皆用人参补虚，看不出经济殷实与否与对疾病虚实的判断和治疗之间的明确对应关系。笔者所见明清医案，也大抵如此。生活困苦，一旦患病，雪上加霜，容易想象为虚弱，而施以补养，此是常理。生活优越富足之人，更为关注健康而倾向补养。且补益药的价格通常比一般药物要高得多人参等补益药更是如此，好多人误以价格高低衡量药物功效之大小，所以会选择价格相对昂贵的补益药养生，患病时也容易以补虚药疗病。
就医学发展而言，明清时期温补学说的兴起，也深刻影响了整个社会对虚弱的重视和对温补的诉求。前文已就《红楼梦》第二十八回宝玉之言略作分析，现再结合医案加以说明。《王孟英医案》载一妇人患热病而见泄泻，医生张某误以为虚，而处以人参、黄芪、干姜、白术、鹿角胶等药温补，“泄泻愈甚，连服之，热壮神昏，汗出不止，势濒于危”。王孟英诊断为热盛，而处以白头翁汤加石膏、犀角、金银花、知母、天花粉、竹叶、栀子等寒凉药，大剂凉解而愈。清代医家周鑅（字光远，浙江杭州人）在评注该案时以为，王孟英的治疗“方遵古法，并不惊人。特读立斋、景岳书者，见之未免吃惊耳。不意浙省名手，狃于温补，如此真不能不归咎于景岳、立斋诸公矣”。王孟英所使用的白头翁汤是《伤寒论》中治疗热痢的经典方，由白头翁、黄连、黄柏、秦皮等苦寒药组成，王氏以此方加减疗病，正所谓“方遵古法”，在深明医理之人看来并不惊人。但是在“狃于温补”之人看来，则未免吃惊。周鑅提及的立斋、景岳，即明代医家薛己、张景岳，皆是明代命门学说的倡导者，临证喜用温补，诸多宗其学说的医家常有滥补之弊。所以周氏批判浙省医家狃于温补，应当归咎于立斋、景岳等医家的影响。明清有识之士对此也有所反思与批评。例如，黄宗羲评张景岳“独详参、附之用”。
与薛立斋、张景岳一样，明代医家赵献可也是温补学派的代表医家。他将两肾之间的命门比拟为“走马灯”，“元宵之鳌山走马灯，拜者舞者飞者走者，无一不具，其中间惟是一火耳。火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动”，所以“养身者治病者，的以命门为君主，而加意于火之一字”。因此，临证喜用八味地黄丸温补。清代徐大椿为此专作《医贯砭》批评赵献可《医贯》，其云：“此篇之论，专为尽天下之病皆用八味而设，便讲出儒、释、道三教之合一，以见八味之不可不用，此等乱道无一字连贯。”又《续修四库全书总目提要》清冯兆张《冯氏锦囊秘录》条云：“自李杲、朱震亨提倡补脾、滋阴，各有心得，薛己承其流而扬其波，以温补得名，赵献可更以补肾为治病总纲，遇对症固能收效，而流弊孔多，徐氏大椿作《医贯砭》痛斥献可，其风始杀。兆张老于医事，当清初赵说盛行之时，亦沾沾以此义相标榜，虽博时名，其书究不为识者所重，即在于此。”
如果说上述原因是惧虚与滥补的外在因素，那么医患双方的心理诉求则是最为关键的内在驱使。徐大椿曾分析“医家之用参救人者少，杀人者多”的原因，“一则过为谨慎，一则借以塞责，而病家亦以用参为尽慈孝之道”。用人参来补虚，即使药不对证而致病人死亡，不仅医生可免于患者家属责难，患者家属也以为已经用人参这样昂贵的药物来补虚了，是病人命已至此，正如《徐洄溪医案》中所云：“及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也。”贾瑞将死之际，贾代儒荣府寻人参，何尝不是这种心理。
因此，若想全面分析古人对于虚弱的想象与补虚，还需要回到具体的历史情境中，分析医患双方，乃至医者之间、患者与家属之间、患者与患者之间的复杂心理。虚弱更接近民众对大病、重病、久病的自我判断，补虚要比泻实更贴合民众的治疗心理。《徐洄溪医案》嘉兴朱亭立翻胃案，朱氏曰：“我遇武林名医，谓我体虚，非参附不可。”徐大椿谓其“将有热毒之害”，患者依然“笑而腹非之，似有恨不早遇此医之意”。后来患者病逝，徐氏由之感叹：“天下之服热剂而隐受其害者，何可胜数也”。尤其是对于家境殷实富贵之人，此心理尤为明显。《徐洄溪医案》刘松岑中风案，徐大椿处以至宝丹以开窍化痰，并“嘱其勿服他药，恐医者知其酒客，又新纳宠，必用温补也”。徐大椿认为该病“能延岁月，不能除根。若求全愈，过用重剂，必至伤生”，但“富贵之人，闻此等说，不但不信，且触其怒，于是谄谀之人，群进温补，无不死者，终无一人悔悟也”。
除了要迎合患者及患者家属的心理需要，有的医者因顾及同行的评价而补虚以求稳妥。《徐洄溪医案》载松江王孝贤夫人，平素有血症，近来因感冒变成痰喘，日夜俯几而坐，不能卧。先经常州名医法丹书调治无效，遂求诊于徐大椿。徐大椿判断此病当用小青龙，外散寒邪，内化痰饮。法丹书曰：“我固知之，但弱体而素有血证，麻、桂等药可用乎？”法氏顾及患者体质及平素的血证，虽然知道当用小青龙汤，但因方中有麻黄、桂枝等作用强烈的发汗药，而不敢使用。徐大椿曰：“急则治标，若更喘数日，则立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。”主张当先用小青龙汤治痰喘，新病愈后再治其以往的血证。法氏曰：“诚然。然病家焉能知之？治本病而死，死而无怨。如用麻、桂而死，则不咎病本无治，而恨麻、桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。”此时法氏考虑的已经不是患者的疾病，而更多顾及的是患者家属以及医生群体的看法。徐大椿曰：“然服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。”后服药调治而安。徐氏因之评价道：“法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者，盖欲涉世行道，万一不中，则谤声随之。余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举事一有利害关心，即不能大行我志。天下事尽然，岂独医也哉？”正如近代名医陆渊雷为《宋元明清名医类案》所作序文中所言，“师弟相诫，务用淡泊之药，以寡过而诿责”。《徐洄溪医案》王叙揆中风案，之前的医者进人参、附子、熟地等药，煎未成服，徐大椿诊其脉，洪大有力，面赤气粗，此乃“痰火充实，诸窍皆闭，服参、附立毙”。于是徐大椿处以小续命汤，并去掉了方中桂心、附子等温热药，加入了清热泻火的大黄，但“假称他药纳之，恶旁人之疑骇也”，这也是顾及患者及其家属、其他医生心理的无奈之举。从这个角度而言，给林黛玉服用人参养荣丸、天王补心丹，或许正是医生、患者、患者家属之间心理诉求的一种平衡和妥协。
除了本文所论，若从政治史的角度加以审视近现代历史，想象的虚弱还经常成为简化复杂社会问题的重要方式，对虚弱的想象不仅是医患及其周围群体的个别事件。例如，近代以来，民众身体素质的提升被作为摆脱国家落后困境的重要途径之一，对“东亚病夫”的想象以及反复自我刺激，无形中也加深了对虚弱的厌恶和对补虚强体的渴求。当文化模塑、医学论证、个体需求与政治表达错综复杂地纠缠在一起时，这种情形下的滥补之风，因其基于特定的医学理念、社会文化和政治导向而形成，医患双方身处该社会氛围当中，一切似乎显得理所当然，常常在不自觉中选择并不恰当的治疗方案。所以，对中国社会滥补现象的理解与评价，应该结合具体的社会文化与政治背景，以及传统中医学理论的自身特质，来理解和评价医患双方的心理与行为。同样，对它的纠正，不能单纯从医学入手，社会文化观念的整体转变也极其重要。
20 世纪 80 年代后，我国经济迅速发展，民众生活水平明显提高，对健康的需求也愈趋强烈和多样。但与之发展不匹配的是，对健康的全面评估和对疾病复杂性的科学认识依然缺乏。患者自我对疾病的感知、患者家属的情感参与、医生的职业使然与感性纠葛、地方及国家的医疗卫生政策，四者之间的关系平衡与处理依然不甚理想。特别是近几年，各种养生理念与方法井喷式出现，追捧皆不在少数。除了本文探讨的虚证与补虚一如既往有存在空间，实证作为虚证的对立面，市场也很巨大，排毒之风也蔚为可观。滥补与排毒，表面上看起来是对立的，但其背后的民众心理与社会文化却很相似。即使是对传统中医学不感兴趣的人而言，他们所持的评断标准“科学”，似乎也经常背离科学精神本身，国人对抗生素的滥用、对静脉滴注的迷信等过度医疗现象，又何尝不是源于某种文化的渲染与恐惧？科学固然不能解决全部问题，但科学精神的培养却是一剂良药，中医的科普工作依然任重道远。什么是疾病？医生、病人、家属都需要重新定位与反思。
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摘自《中医药文化》2019年第一期
编辑：长卿