明代小说的医学叙事与多元解读——李瓶儿已消陨，《金瓶梅》医史价值长在！
明代小说的医学叙事与多元解读
——以《金瓶梅》中李瓶儿病案为例
《金瓶梅》是中国文学史上第一部由文人独立创作的长篇小说，也是明清世情小说的开山之作。作者借前朝喻当时，其笔下的“山东省东平府清河县”，是晚明时期地方小社会的典型代表。小说通过西门家族的活动，将当地的社会状况从各个层面系统地剥示开来。若从反映社会现实的广度和深度来看，《金瓶梅》应当是唯一一部能与《红楼梦》比肩的重要著作。
20世纪以来，从鲁迅、郑振铎至毛泽东，都对《金瓶梅》细致的现实主义描写和深刻的社会批判性推崇备至。20世纪80年代开始，金学的研究更是进入了全面繁盛期。当前，对于该书，除传统的文献、文本研究之外，社会文化领域的跨学科研究也备受重视，而医学方面的研究便是其中的一个亮点。
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从文学叙事探究医学现象的可能性
无论传统还是现代，东方还是西方，医学从来具有强烈的社会性。在循证医学占据现代医学话语权之前，任何医学记述都是基于叙事建立的，典型材料便是中医传统医案。叙事贯穿医学诊疗过程，即疾病、患者和医者的全部活动。也由于此，在当今更注重医学的社会性和个人体验的背景下，叙事医学被重新提出，而与循证医学并立。因此，我们能从《金瓶梅》这样一部重要的现实主义小说中，看到作者不经意营造的由疾病、患者和医者构成的世界，看到由身体与病痛书写的感性叙事，看到医学知识和思想在各个阶层的实施与传递，看到形形色色人等在地方医疗生态中的行为……
在《金瓶梅》中，对于身体和疾病的描述可以说是贯穿全书情节的一条主线，尤其是“疾病”。该书的主要人物中，李瓶儿的形象与疾病的联系最为紧密。如陈毓飞所言：“李瓶儿是作者使用了最多医学语言来表现的人物。”她的疾病、产育和死亡以及全部的诊疗过程，在当时的医学背景下极具代表性。
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晚明社会的地方医疗体系
清河县是晚明地方社会的缩影。在这个舞台上，医家是较为活跃的群体之一。与其他群体不同的是，医家的身份、地位最为复杂，社会的各个阶层都有从医者的身影。据不完全统计，《金瓶梅》中从事医疗活动的大约在二十人左右，由上而下地渗透到社会生活的各个层面。其中，以受过正式医疗教育的职业医家为主体，民间有着一技之长、针对特定人群需要的兼职行医者为补充。
明承元制，实行医户制度。只有年龄超过七十或患废疾不能行医，才能退休。从政府层面，医学培养实行专业化。中央和地方均设有“医学”，选派优秀的医户子弟培养深造，学成后可入太医院任职，或获得一定的级别和头衔，即进入“医官”阶层，且根据表现，可享受“冠带”的待遇。
但从明中叶以后，为弥补朝廷财政的空虚，政府开始允许民众通过纳捐的方式补官，后来这种方式更是成为国家财政的主要来源，太医院也不例外。太医院的考核制度逐渐形同虚设，医官从吏目而下都可通过捐银取得。从医疗体制的变化即可窥见中央原有制度的框架一步步松弛下来，从而为各类医疗生态的发展留出了更多的空间。
在《金瓶梅》所反映的地方社会医疗结构中，最主要的还是职业化医生，即在医户制度下出现的专业医家群体，其中处于最上层的是“医官”。与“太医”相比，书中“医官”的称呼是有专指性的，有此称呼的仅有“任医官”任后溪一人。而随着制度的松弛，原先对于医者称呼的规定也不再得到遵守，“太医”成为当时民间对医者的普遍尊称。在这个框架的缝隙间，僧道游医登堂入室，他们针对有特定需求的人群而来，如接生的蔡婆子、推销求子方的王姑子、看疮毒的刘橘斋等。
对于有着一定地位和财力的普通患者，求医的首选仍是被体制承认的职业医家。对于李瓶儿来说，除了在“婆医”的帮助下顺利生育之外，围绕她疾病全过程活动的主要是“太医”群体。直至生命终结之前，在吴月娘的建议之下，才去找吴神仙、黄先生等术士求神问卜发课。也就是说，在当时条件下，李瓶儿得到的已是最正规的医疗诊治。
此外，虽然自宋以来，“儒医”群体已经初步成型，并通过著书立说、上层交往等方式产生了一定影响，但大多还是作为非职业化的医者而存在，且在社会主流价值观的影响之下，“儒医”往往被赋予德术兼备的高大形象。因此，我们在《金瓶梅》这样一部以揭露现实为主的小说中，没有看到真正儒医的影子，反而看到像任医官这样身份的医生用“儒医”名号来标榜自己，称“学生幼年曾读几行书，因为家事消乏，就去学那岐黄之术。真正那‘儒医’两字，一发道的着哩！”藉此也可以证明，对于一般的市民阶层，真正的儒医确是可遇而不可求的。
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作为整体的李瓶儿病案
《金瓶梅》对李瓶儿疾病的记述，大体上分为三个阶段。其中按医学常规：
第一则病案可被称为“既往史”，属妇科杂病。
后二则为“现病史”，属妇女产后病。
此三则病案既自成体系又互为融通，其间包括了不同医家的行为表现，医患之间的交流方式和医者之间的相互关系。
病案一：技术背后的道德批判
李瓶儿在前夫花子虚死后，因思嫁西门庆不得而患病。先是“每日茶饭顿减，精神恍惚”，后晚间梦境中仿佛与情人欢会，又骤然惊觉失魂。书中描述为“梦境随邪，夜夜有狐狸假名抵姓，摄其精髓”，逐渐“形容黄瘦，饮食不进，卧床不起”。由仆妇冯妈妈请“大街口蒋竹山”来诊。
蒋竹山并非是具有头衔、承应官府的医官，但自称“太医院出身”，可见经过正规医学教育。蒋氏给出一番非常专业化的诊断：
“小人适诊病源，娘子肝脉弦出寸口而洪大，厥阴脉出寸口久上鱼际，主六欲七情所致。阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也。似疟非疟，似寒非寒。白日则倦怠嗜卧，精神短少。夜晚神不守舍，梦与鬼交。若不早治，久而变为骨蒸之疾，必有属纩之忧矣。可惜，可惜！”
就医学方面而言，蒋竹山的诊断无疑是正确的，而且是一则较为完整的脉案。传统寸口诊脉法，左关候肝胆，厥阴脉主肝与心包，弦出寸口为肝经木旺，兼洪大为标实本虚之象。病机根本为肝气郁结，并有阴精亏虚，因此症状为寒热交争，肝木克土见茶饭不思，白日精气不足为倦怠，夜晚相火妄动为梦交，并开出了有效的药方。李瓶儿服后马上好转。
值得注意的是，在医书中，类似脉症多归入“寒热”或“寒热如疟”门，而《金瓶梅》却借蒋竹山之口，强调此病案中的“鬼交”症状，道德意味更加明显。从医书记载来看，此类病证的出现，反映出自宋代以来，妇产科的范围越发扩大，除传统的以经、带、胎、产为中心的疾病外，妇人杂病、尤其是与情志相关的疾病得到重视。这一类疾病在医书中的记载还是较为边缘化的，而在文学作品中的描述相对更引人注目。
病案二：被刻意颠覆的医官形象
词话本第五十四回的李瓶儿病案是一个完整的急诊过程。李瓶儿突患胃脘疼痛，西门庆急请任医官来诊。当时虽已是深夜，但西门庆在礼仪方面仍丝毫不差，让书童写“侍生帖”去请任医官，表示了足够的尊重。请来后，先坐轩下，两次奉茶。一方面是礼仪形式，另一方面毕竟是请外人进入深闺内室，需腾出时间收拾一番。而任后溪也充分体现了“医官”的素质，虽然请医时已睡下多时，仍打扮得当，“四角方巾，大袖衣服”，骑马而来。进内室的途中，“遇着一个门口，或是阶头上，或是转弯去处，就打一个半喏的躬，浑身恭敬，满口寒温”；进房后，李瓶儿闭于帐中，先进行诊脉。
任太医的正式诊断为“胃虚气弱，血少肝经旺，心境不清，火在三焦”，又用较为通俗的语言向西门庆详细解释了病理：
“他肝经原旺，人却不知他。如今木克了土，胃气自弱了。气那里得满？血那里得生？水不能载火，火都升上截来。胸膈作饱作疼，肚子也时常作疼。血虚了，两腰子浑身骨节里头，通作酸痛，饮食也吃不下了。”
这与蒋竹山面对李瓶儿的诊断用语形成鲜明对比。任医官最后提出的治疗方案为“降火滋荣”。又补充询问了李瓶儿的月经情况，得知产后经闭，再次针对病本，强调“元气原弱，产后失调，遂致血虚”，并与外感、壅积之证鉴别。用药建议先汤后丸，煎剂治胃痛，丸药养虚损，皆与医理契合。
西门庆送去药金后，见取来的药袋上写着：“降火滋荣汤。水二钟，姜不用，煎至捌分，食远服，查再煎。忌食麸面油腻炙煿等物。”又打上“世医任氏药室”的印记。又一封筒，大红票签，写着“加味地黄丸”。一切都符合处方用药的标准。李瓶儿服了煎药后，胃痛缓解，便能安睡，可见疗效颇佳。
此处描写的任医官，行为举止虽显得有些刻意做作，但诊断施治、与病家交流等方面却是无懈可击。
绣像本第五十四回和五十五回形成一个完整的病案，即李瓶儿的产后恶露不尽。仅从诊治过程来看，任医官同样体现出专业医家的素质，即以诊脉为先，诊脉前道“且待脉息定着”，诊时先右后左，细玩脉息多时，然后请求望诊，最后询问病情。在第五十五回初，根据李瓶儿的病因脉理给出诊断，颇中肯綮。诊为“产后不慎调理”，当下“两手脉息虚而不实，按之散大”“都只为火炎肝腑，土虚木旺，虚血妄行”，治用清火止血之药加减，以黄柏、知母为君。这是元明时期丹溪学派滋阴降火的用药特色。
如果仅仅由此看，虽然病证不一，诊治过程较词话本简单，但任医官的形象倒也一致。可绣像本在第五十四回最后插入的一段描述，彻底颠覆了任后溪的正面形象。他在听完病情后，先起身打个恭儿，先是对西门家吹捧一番，称：
“大凡以下人家，他形神粗卤，气血强旺，可以随分下药，就差了些，也不打紧的。如宅上这样大家，夫人这样柔弱的形躯，怎容得一毫儿差池！正是药差指下，延祸四肢。以此望、闻、问、切，一件儿少不得的。”
然后举贵人抬自己身价，说替王吏部夫人诊病，药到病除，不仅得到重金酬谢，又获赠“儒医神术”的匾额，“近日，也有几个朋友来看，说道写的是甚么颜体，一个个飞得起的。况学生幼年曾读几行书，因为家事消乏，就去学那岐黄之术。真正那‘儒医’两字，一发道的着哩！”既自诩“儒医”，却连“颜体”都不知道，难怪张竹坡夹批道“几乎又为竹山之续”。最后以退为进，与西门庆开玩笑、拉关系，讨要匾额，已是明显的沽名钓誉之举了。
病案三：疾病危重时期的无奈选择
《金瓶梅》第六十至六十二回，是李瓶儿生命的最后时期，也是小说所着笔墨最长的一则典型临终病案。
患者本来产后失调，加之精神抑郁，持续消瘦，孩子去世后更是备受打击，一病不起，漏下不绝。虽然一直服用任医官的药物，无奈病重药轻，“如水浇石一般”，半月之内病情加重。重阳节时因饮酒发作血崩而昏厥，已至气血阴阳严重虚衰的危重阶段。在来诊的何老人眼中，已是“形容瘦的十分狼狈了”，正是文学家笔下临终病人的典型形象：
“面如金纸，体似银条，看看减褪丰标，渐渐消磨精彩。胸中气急，连朝水米怕沾唇，五脏膨脝，尽日药丸难下腹。隐隐耳虚闻磐响，昏昏眼暗觉萤飞。六脉细沉，东岳判官催命去；一灵缥缈，西方佛子唤同行。丧门吊客已临身，扁鹊卢医难下手。”
这一时期出场的医者从熟悉情况的太医到亲友推荐的世医，再到下属举荐的不靠谱的庸医，最后是占卜问课的巫医方士，其间还夹杂着单方、验方（酒调三七粉，棕灰与白鸡冠花煎酒服）的杂投。
首先来诊的仍是任医官，诊治过程中规中矩，述其脉理为“七情感伤，肝肺火太盛（绣像本作“七情伤肝，肺火太旺”），以致木旺土虚，血热妄行，犹如山崩而不能节制”，并指出血紫尚可调理，如血鲜红当急止血。标本缓急的医理虽明，但所开药物却是药性平和的“归脾汤”，自难收止血之效。其次请来的是胡太医，诊为“气冲血管，热入血室”，若论病机，倒也通达，只是服药亦如石沉大海。
在熟悉的医家治疗无效的情况下，病家开始听从他人的举荐。这里并列出场的有两位医生，一是伙计韩道国推荐的赵太医赵龙岗，一是亲家乔大户推荐的何老人。韩道国之所以推荐赵龙岗，是因为他专看妇人科，曾为媳妇看过月经不通，说他“指下明白，极看得好”；乔大户推荐何老人，是因为他是世医出身，“大小方脉俱精”，儿子目前是“冠带医士”。
何老人先到，诊察脉息后一语道破病因，“是精冲了血管起，然后着了气恼。气与血相搏，则血如崩”，还未及给出治疗方案，赵龙岗便登场了。赵龙岗是明清小说中塑造得最典型的庸医形象之一，他虽在外人面前挂了“太医”的名号，却是“铃医”出身。
赵龙岗离开后何老人即揭露说：“此人东门外有名的赵捣鬼，专一在街上卖杖摇铃，哄过往之人，他那里晓的甚脉息病源？”但何老人当面却不敢说，可见医界内部对这样的人亦无可奈何。然书中对这一形象的描述极具夸张，甚至降低了写实性。而我们也可以通过这样一个庸医的语言和行为，看到如果抛开医术的实际疗效不论，要得到病家的认同，首先需要具有哪些条件：
一是言谈风雅，要向儒士阶层靠拢。如赵龙岗回答应伯爵“龙岗是贱号”，便显示自己是知识阶层的一员。
二是世医出身。“医不三世，不服其药”之说根深蒂固，赵龙岗便说“家祖见为太医院院判，家父见充汝府良医，祖传三辈，习学医术”，属“门里出身”。
三是专业教育。宋代以降，出版业逐渐发达，医书的流行日趋普遍。经典医籍既是官医的必修课程，又是儒医的必备读物。明代太医院各科医生均以《素问》《难经》《神农本草经》《脉诀》等为基础，再根据不同专业加修其他医书。
一到实地诊查，赵太医便原形毕露，装模作样地切脉望色后，连猜带蒙，竟然说出“非伤寒，则为杂症，不是产后，定然胎前”这样的废话，连“脾虚泄泻”和“经水不调”都无法确定。而词话本此段更显夸张，连伤食、黄病、便毒鱼口这样的病都诊断出来，在西门庆明确说“经事不调”之后，又给出“不是干血痨，就是血山崩”这样截然相反的诊断，更坐实了活脱脱一个丑角形象。开出的方子是“甘草甘遂与碙砂，黎芦巴豆与芫花，姜汁调着生半夏，用乌头杏仁天麻。这几味儿齐加，葱蜜和丸只一挝，清晨用烧酒送下”，齐齐违反了中医药理。
庸医之药无法用，最后的希望只在何老人身上。而这个八十一岁的资深世医也只能说：“老拙到家撮两帖药来，遇缘看。服毕经水少减，胸口稍开，就好用药。只怕下边不止，饮食再不进，就难为矣。”果然药仍罔效。
求医无用，西门庆只得在吴月娘的提议下去寻找占卜的吴神仙。吴神仙不在，复寻到真武庙外的黄先生，算出“多凶少吉”之命。又因为李瓶儿神气虚弱，梦见邪祟，又向潘道士请符来贴。李瓶儿在诸药无效、饮食难进的情况下，唯有求神、问卜、发课、禳祷，最后在下血不止、污秽不堪、极度衰弱的情况下死去。作者对李瓶儿死亡过程的描述极度客观写实，不作美化，在因果报应的宿命论外衣下真实再现了病人临终之时的景象。
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整体认知和多元解读陈邦贤在20世纪30年代曾指出，医学史作为一种专门史，研究须分三类：
第一类关于医家地位的历史；
第二类关于医学知识的历史；
第三类关于疾病的历史。
研究这三类的史料，当先研究每一个时代环境的背景和文化的现状。以往的研究多从历代文献中撷取可用的材料，分门别类地进行归纳总结，或梳理出一条清晰的发展脉络，以证实随着历史的发展，医学具有线性前进的方向和扇形扩展的态势。但在近年的探索中，我们发现，疾病、人群和社会的关系比以往想象的更为复杂，与医学相关的知识也不仅限于专业化层面，传统医学的发展过程既不是单纯的直线前行，也并非简单的层层堆砌，在不同时空和人群中，医学知识会采用多种途径传递，并展现出不同的面貌。这样一来，医学史研究必然打破原先的范畴设定，疾病、患者、医家和医学知识在共同的社会背景下融通，以一个个医学叙事的形式重新呈现在我们面前。《金瓶梅》中的李瓶儿病案便是这类典型的医学叙事。
小说构建出明确背景、典型人物与完整情节，如一个万花筒，从不同角度折射出不同的景象。医疗生态架构于社会制度的大背景内，医学事件围绕“疾病中的人”展开。疾病既是客观存在，又是社会观念；医家是伦理和技术的统一体；医患的交流促进彼此的认同，并推动着诊疗行为的运作；医学知识具有相当的不确定性，文人熟练使用着医学的专业语言，而不同层次的医者之间却没有固定的话语体系……
摘自《中医药文化》2019年第一期
编辑：三七