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明代小说的医学叙事与多元解读——李瓶儿已消陨,《金瓶梅》医史价值长在!

张苇航 中医药文化杂志 2022-04-24

明代小说的医学叙事与多元解读

——以《金瓶梅》中李瓶儿病案为例


《金瓶梅》是中国文学史上第一部由文人独立创作的长篇小说,也是明清世情小说的开山之作。作者借前朝喻当时,其笔下的“山东省东平府清河县”,是晚明时期地方小社会的典型代表小说通过西门家族的活动,将当地的社会状况从各个层面系统地剥示开来。若从反映社会现实的广度和深度来看,《金瓶梅》应当是唯一一部能与《红楼梦》比肩的重要著作。 



20世纪以来,从鲁迅、郑振铎至毛泽东,都对《金瓶梅》细致的现实主义描写和深刻的社会批判性推崇备至。20世纪80年代开始,金学的研究更是进入了全面繁盛期。当前,对于该书,除传统的文献、文本研究之外,社会文化领域的跨学科研究也备受重视,而医学方面的研究便是其中的一个亮点


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从文学叙事探究医学现象的可能性 

无论传统还是现代,东方还是西方,医学从来具有强烈的社会性。在循证医学占据现代医学话语权之前,任何医学记述都是基于叙事建立的,典型材料便是中医传统医案。叙事贯穿医学诊疗过程,即疾病、患者和医者的全部活动。也由于此,在当今更注重医学的社会性和个人体验的背景下,叙事医学被重新提出,而与循证医学并立。因此,我们能从《金瓶梅》这样一部重要的现实主义小说中,看到作者不经意营造的由疾病、患者和医者构成的世界,看到由身体与病痛书写的感性叙事,看到医学知识和思想在各个阶层的实施与传递,看到形形色色人等在地方医疗生态中的行为…… 


在《金瓶梅》中,对于身体和疾病的描述可以说是贯穿全书情节的一条主线,尤其是“疾病”。该书的主要人物中,李瓶儿的形象与疾病的联系最为紧密。如陈毓飞所言:“李瓶儿是作者使用了最多医学语言来表现的人物。”她的疾病、产育和死亡以及全部的诊疗过程,在当时的医学背景下极具代表性。


2

晚明社会的地方医疗体系

清河县是晚明地方社会的缩影。在这个舞台上,医家是较为活跃的群体之一。与其他群体不同的是,医家的身份、地位最为复杂,社会的各个阶层都有从医者的身影据不完全统计,《金瓶梅》中从事医疗活动的大约在二十人左右,由上而下地渗透到社会生活的各个层面。其中,以受过正式医疗教育的职业医家为主体,民间有着一技之长、针对特定人群需要的兼职行医者为补充。 



明承元制,实行医户制度。只有年龄超过七十或患废疾不能行医,才能退休。从政府层面,医学培养实行专业化。中央和地方均设有“医学”,选派优秀的医户子弟培养深造,学成后可入太医院任职,或获得一定的级别和头衔,即进入“医官”阶层,且根据表现,可享受“冠带”的待遇。


但从明中叶以后,为弥补朝廷财政的空虚,政府开始允许民众通过纳捐的方式补官,后来这种方式更是成为国家财政的主要来源,太医院也不例外太医院的考核制度逐渐形同虚设,医官从吏目而下都可通过捐银取得。从医疗体制的变化即可窥见中央原有制度的框架一步步松弛下来,从而为各类医疗生态的发展留出了更多的空间。


在《金瓶梅》所反映的地方社会医疗结构中,最主要的还是职业化医生,即在医户制度下出现的专业医家群体,其中处于最上层的是“医官”。与“太医”相比,书中“医官”的称呼是有专指性的,有此称呼的仅有“任医官”任后溪一人。而随着制度的松弛,原先对于医者称呼的规定也不再得到遵守,“太医”成为当时民间对医者的普遍尊称。在这个框架的缝隙间,僧道游医登堂入室,他们针对有特定需求的人群而来,如接生的蔡婆子、推销求子方的王姑子、看疮毒的刘橘斋等



对于有着一定地位和财力的普通患者,求医的首选仍是被体制承认的职业医家对于李瓶儿来说,除了在“婆医”的帮助下顺利生育之外,围绕她疾病全过程活动的主要是“太医”群体。直至生命终结之前,在吴月娘的建议之下,才去找吴神仙、黄先生等术士求神问卜发课。也就是说,在当时条件下,李瓶儿得到的已是最正规的医疗诊治

 

此外,虽然自宋以来,儒医群体已经初步成型,并通过著书立说、上层交往等方式产生了一定影响,但大多还是作为非职业化的医者而存在,且在社会主流价值观的影响之下“儒医”往往被赋予德术兼备的高大形象。因此,我们在《金瓶梅》这样一部以揭露现实为主的小说中,没有看到真正儒医的影子,反而看到像任医官这样身份的医生用“儒医”名号来标榜自己,称“学生幼年曾读几行书,因为家事消乏,就去学那岐黄之术。真正那‘儒医’两字,一发道的着哩!”藉此也可以证明,对于一般的市民阶层,真正的儒医确是可遇而不可求的。

 

3

作为整体的李瓶儿病案

《金瓶梅》对李瓶儿疾病的记述,大体上分为三个阶段。其中按医学常规:

第一则病案可被称为“既往史”,属妇科杂病。

后二则为“现病史”,属妇女产后病。

此三则病案既自成体系又互为融通,其间包括了不同医家的行为表现,医患之间的交流方式和医者之间的相互关系。


病案一:技术背后的道德批判


李瓶儿在前夫花子虚死后,因思嫁西门庆不得而患病。先是“每日茶饭顿减,精神恍惚”,后晚间梦境中仿佛与情人欢会,又骤然惊觉失魂。书中描述为“梦境随邪,夜夜有狐狸假名抵姓,摄其精髓”,逐渐形容黄瘦,饮食不进,卧床不起。由仆妇冯妈妈请“大街口蒋竹山”来诊。


蒋竹山并非是具有头衔、承应官府的医官,但自称“太医院出身”,可见经过正规医学教育。蒋氏给出一番非常专业化的诊断:


小人适诊病源,娘子肝脉弦出寸口而洪大,厥阴脉出寸口久上鱼际,主六欲七情所致。阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也。似疟非疟,似寒非寒。白日则倦怠嗜卧,精神短少。夜晚神不守舍,梦与鬼交。若不早治,久而变为骨蒸之疾,必有属纩之忧矣。可惜,可惜!


就医学方面而言,蒋竹山的诊断无疑是正确的,而且是一则较为完整的脉案。传统寸口诊脉法,左关候肝胆,厥阴脉主肝与心包,弦出寸口为肝经木旺,兼洪大为标实本虚之象。病机根本为肝气郁结,并有阴精亏虚,因此症状为寒热交争,肝木克土见茶饭不思,白日精气不足为倦怠,夜晚相火妄动为梦交,并开出了有效的药方。李瓶儿服后马上好转。


值得注意的是,在医书中,类似脉症多归入“寒热”或“寒热如疟”门,而《金瓶梅》却借蒋竹山之口,强调此病案中的“鬼交”症状,道德意味更加明显。从医书记载来看,此类病证的出现,反映出自宋代以来,妇产科的范围越发扩大,除传统的以经、带、胎、产为中心的疾病外,妇人杂病、尤其是与情志相关的疾病得到重视这一类疾病在医书中的记载还是较为边缘化的,而在文学作品中的描述相对更引人注目。 


病案二:被刻意颠覆的医官形象

词话本第五十四回的李瓶儿病案是一个完整的急诊过程。李瓶儿突患胃脘疼痛,西门庆急请任医官来诊。当时虽已是深夜,但西门庆在礼仪方面仍丝毫不差,让书童写“侍生帖”去请任医官,表示了足够的尊重。请来后,先坐轩下,两次奉茶。一方面是礼仪形式,另一方面毕竟是请外人进入深闺内室,需腾出时间收拾一番。而任后溪也充分体现了“医官”的素质,虽然请医时已睡下多时,仍打扮得当,“四角方巾,大袖衣服”,骑马而来。进内室的途中,“遇着一个门口,或是阶头上,或是转弯去处,就打一个半喏的躬,浑身恭敬,满口寒温”;进房后,李瓶儿闭于帐中,先进行诊脉。


任太医的正式诊断为“胃虚气弱,血少肝经旺,心境不清,火在三焦”,又用较为通俗的语言向西门庆详细解释了病理:


他肝经原旺,人却不知他。如今木克了土,胃气自弱了。气那里得满?血那里得生?水不能载火,火都升上截来。胸膈作饱作疼,肚子也时常作疼。血虚了,两腰子浑身骨节里头,通作酸痛,饮食也吃不下了。


这与蒋竹山面对李瓶儿的诊断用语形成鲜明对比。任医官最后提出的治疗方案为“降火滋荣”。又补充询问了李瓶儿的月经情况,得知产后经闭,再次针对病本,强调“元气原弱,产后失调,遂致血虚”,并与外感、壅积之证鉴别。用药建议先汤后丸,煎剂治胃痛,丸药养虚损,皆与医理契合。


西门庆送去药金后,见取来的药袋上写着:降火滋荣汤。水二钟,姜不用,煎至捌分,食远服,查再煎。忌食麸面油腻炙煿等物。又打上“世医任氏药室”的印记。又一封筒,大红票签,写着“加味地黄丸”。一切都符合处方用药的标准。李瓶儿服了煎药后,胃痛缓解,便能安睡,可见疗效颇佳。


此处描写的任医官,行为举止虽显得有些刻意做作,但诊断施治、与病家交流等方面却是无懈可击。

绣像本第五十四回和五十五回形成一个完整的病案,即李瓶儿的产后恶露不尽。仅从诊治过程来看,任医官同样体现出专业医家的素质,即以诊脉为先,诊脉前道“且待脉息定着”,诊时先右后左,细玩脉息多时,然后请求望诊,最后询问病情。在第五十五回初,根据李瓶儿的病因脉理给出诊断,颇中肯綮。诊为“产后不慎调理”,当下两手脉息虚而不实,按之散大”“都只为火炎肝腑,土虚木旺,虚血妄行,治用清火止血之药加减,以黄柏、知母为君。这是元明时期丹溪学派滋阴降火的用药特色。


如果仅仅由此看,虽然病证不一,诊治过程较词话本简单,但任医官的形象倒也一致。可绣像本在第五十四回最后插入的一段描述,彻底颠覆了任后溪的正面形象。他在听完病情后,先起身打个恭儿,先是对西门家吹捧一番,称:

大凡以下人家,他形神粗卤,气血强旺,可以随分下药,就差了些,也不打紧的。如宅上这样大家,夫人这样柔弱的形躯,怎容得一毫儿差池!正是药差指下,延祸四肢。以此望、闻、问、切,一件儿少不得的。


然后举贵人抬自己身价,说替王吏部夫人诊病,药到病除,不仅得到重金酬谢,又获赠“儒医神术”的匾额,“近日,也有几个朋友来看,说道写的是甚么颜体,一个个飞得起的。况学生幼年曾读几行书,因为家事消乏,就去学那岐黄之术。真正那‘儒医’两字,一发道的着哩!”既自诩“儒医”,却连“颜体”都不知道,难怪张竹坡夹批道“几乎又为竹山之续”。最后以退为进,与西门庆开玩笑、拉关系,讨要匾额,已是明显的沽名钓誉之举了。


病案三:疾病危重时期的无奈选择


《金瓶梅》第六十至六十二回,是李瓶儿生命的最后时期,也是小说所着笔墨最长的一则典型临终病案。


患者本来产后失调,加之精神抑郁,持续消瘦,孩子去世后更是备受打击,一病不起,漏下不绝。虽然一直服用任医官的药物,无奈病重药轻,“如水浇石一般”,半月之内病情加重。重阳节时因饮酒发作血崩而昏厥,已至气血阴阳严重虚衰的危重阶段。在来诊的何老人眼中,已是“形容瘦的十分狼狈了”,正是文学家笔下临终病人的典型形象:


面如金纸,体似银条,看看减褪丰标,渐渐消磨精彩。胸中气急,连朝水米怕沾唇,五脏膨脝,尽日药丸难下腹。隐隐耳虚闻磐响,昏昏眼暗觉萤飞。六脉细沉,东岳判官催命去;一灵缥缈,西方佛子唤同行。丧门吊客已临身,扁鹊卢医难下手。


这一时期出场的医者从熟悉情况的太医到亲友推荐的世医,再到下属举荐的不靠谱的庸医,最后是占卜问课的巫医方士,其间还夹杂着单方、验方(酒调三七粉,棕灰与白鸡冠花煎酒服)的杂投。


首先来诊的仍是任医官,诊治过程中规中矩,述其脉理为“七情感伤,肝肺火太盛(绣像本作“七情伤肝,肺火太旺”)以致木旺土虚,血热妄行,犹如山崩而不能节制,并指出血紫尚可调理,如血鲜红当急止血。标本缓急的医理虽明,但所开药物却是药性平和的“归脾汤”,自难收止血之效。其次请来的是胡太医,诊为“气冲血管,热入血室”,若论病机,倒也通达,只是服药亦如石沉大海。

 

在熟悉的医家治疗无效的情况下,病家开始听从他人的举荐。这里并列出场的有两位医生,一是伙计韩道国推荐的赵太医赵龙岗,一是亲家乔大户推荐的何老人。韩道国之所以推荐赵龙岗,是因为他专看妇人科,曾为媳妇看过月经不通,说他“指下明白,极看得好”;乔大户推荐何老人,是因为他是世医出身,“大小方脉俱精”,儿子目前是“冠带医士”。


何老人先到,诊察脉息后一语道破病因,“是精冲了血管起,然后着了气恼。气与血相搏,则血如崩”,还未及给出治疗方案,赵龙岗便登场了。赵龙岗是明清小说中塑造得最典型的庸医形象之一,他虽在外人面前挂了“太医”的名号,却是“铃医”出身。



赵龙岗离开后何老人即揭露说:“此人东门外有名的赵捣鬼,专一在街上卖杖摇铃,哄过往之人,他那里晓的甚脉息病源?”但何老人当面却不敢说,可见医界内部对这样的人亦无可奈何。然书中对这一形象的描述极具夸张,甚至降低了写实性而我们也可以通过这样一个庸医的语言和行为,看到如果抛开医术的实际疗效不论,要得到病家的认同,首先需要具有哪些条件:


一是言谈风雅,要向儒士阶层靠拢。如赵龙岗回答应伯爵“龙岗是贱号”,便显示自己是知识阶层的一员。

二是世医出身。“医不三世,不服其药”之说根深蒂固,赵龙岗便说“家祖见为太医院院判,家父见充汝府良医,祖传三辈,习学医术”,属“门里出身”。

三是专业教育。宋代以降,出版业逐渐发达,医书的流行日趋普遍。经典医籍既是官医的必修课程,又是儒医的必备读物。明代太医院各科医生均以《素问》《难经》《神农本草经》《脉诀》等为基础,再根据不同专业加修其他医书。


一到实地诊查,赵太医便原形毕露,装模作样地切脉望色后,连猜带蒙,竟然说出“非伤寒,则为杂症,不是产后,定然胎前”这样的废话,连“脾虚泄泻”和“经水不调”都无法确定。而词话本此段更显夸张,连伤食、黄病、便毒鱼口这样的病都诊断出来,在西门庆明确说“经事不调”之后,又给出“不是干血痨,就是血山崩”这样截然相反的诊断,更坐实了活脱脱一个丑角形象。开出的方子是“甘草甘遂与碙砂,黎芦巴豆与芫花,姜汁调着生半夏,用乌头杏仁天麻。这几味儿齐加,葱蜜和丸只一挝,清晨用烧酒送下”,齐齐违反了中医药理。 


庸医之药无法用,最后的希望只在何老人身上。而这个八十一岁的资深世医也只能说:“老拙到家撮两帖药来,遇缘看。服毕经水少减,胸口稍开,就好用药。只怕下边不止,饮食再不进,就难为矣。”果然药仍罔效。



求医无用,西门庆只得在吴月娘的提议下去寻找占卜的吴神仙。吴神仙不在,复寻到真武庙外的黄先生,算出“多凶少吉”之命。又因为李瓶儿神气虚弱,梦见邪祟,又向潘道士请符来贴。李瓶儿在诸药无效、饮食难进的情况下,唯有求神、问卜、发课、禳祷,最后在下血不止、污秽不堪、极度衰弱的情况下死去。作者对李瓶儿死亡过程的描述极度客观写实,不作美化,在因果报应的宿命论外衣下真实再现了病人临终之时的景象


4

整体认知和多元解读

陈邦贤在20世纪30年代曾指出,医学史作为一种专门史,研究须分三类:


第一类关于医家地位的历史

第二类关于医学知识的历史

第三类关于疾病的历史


研究这三类的史料,当先研究每一个时代环境的背景和文化的现状。以往的研究多从历代文献中撷取可用的材料,分门别类地进行归纳总结,或梳理出一条清晰的发展脉络,以证实随着历史的发展,医学具有线性前进的方向和扇形扩展的态势。但在近年的探索中,我们发现,疾病、人群和社会的关系比以往想象的更为复杂,与医学相关的知识也不仅限于专业化层面,传统医学的发展过程既不是单纯的直线前行,也并非简单的层层堆砌,在不同时空和人群中,医学知识会采用多种途径传递,并展现出不同的面貌这样一来,医学史研究必然打破原先的范畴设定,疾病、患者、医家和医学知识在共同的社会背景下融通,以一个个医学叙事的形式重新呈现在我们面前。《金瓶梅》中的李瓶儿病案便是这类典型的医学叙事。



小说构建出明确背景、典型人物与完整情节,如一个万花筒,从不同角度折射出不同的景象医疗生态架构于社会制度的大背景内,医学事件围绕“疾病中的人”展开。疾病既是客观存在,又是社会观念;医家是伦理和技术的统一体;医患的交流促进彼此的认同,并推动着诊疗行为的运作;医学知识具有相当的不确定性,文人熟练使用着医学的专业语言,而不同层次的医者之间却没有固定的话语体系…… 


摘自《中医药文化》2019年第一期

编辑:三七






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