WARNING：“买保险之前这6件事情千万不要做，否则很有可能被拒保！”

总有很多人问港险宝宝，为什么医生说身体没大问题，保险公司却要加费？我不做体检，保险公司怎么知道我有没有毛病呢，将来理赔会不会麻烦？有没有哪家保险公司的核保宽松一点呢？等等......

什么是核保？

核保，英文“underwriting”，是指保险公司对被保险人的死亡率和发病率风险运用专业风险评估技术进行评估，并根据评估结果对被保险人的风险进行分级。简而言之就是风险识别，风险评估和风险分级的过程。

核保师的很大一部分职责，是要确保风险体的同质同价：

• 风险最小的优质体，一定会挣钱

• 大部分风险在正常承受范围内，部分可能亏欠，但是经过一定的核保选择，总体还是会赚钱

• 风险最大的不合格体，一定会赔钱

为什么要核保？

1.逆选择和道德风险的控制

• 信息不对称，劣币驱逐良币

• 身体不健康的人对保险的需求比身体健康的人对保险的需求要高

保险天生具有吸引劣币（劣质体）的性质，身体好的人想不到买保险，身体不好的恨不得能多交点钱买个保险。所以，如果保险公司完全不把控的话，可以想象，吸纳进来的都是不健康体，而健康的人群则认为自己生病概率小而远离保险。所以，保险公司必须核保，否则，直接做慈善不就得了？

2.避免理赔经验比预计理赔差

每个产品在定价的时候，对退保率、理赔率，都有一定的假设，是基于样本量足够大的基础上做的测算，而核保就是对个体进行校验。

3.理赔二核，从入口和出口对风险进行把控

二核就是指核保核赔，一个控制前端，一个把握后端，你们说保险公司严进宽出或者宽进严出，就是指这两个。但是，现在的理赔真的是已经到了比较规范的地步，“保险公司会想尽一切办法不赔”这样的结论真的不符合事实，事实甚至是，明知道有问题的但是没有办法在约定时间拿到证据的，也都只能赔了。

医务核保要求

医务核保：对被保险人的健康信息收集并对健康状况进行评估的过程。

1.免体检额的确定

考虑的因素包括：性别，年龄，渠道，团体人数及保费规模（团险），既往理赔经验分析，业务规模，差异化的免体检额度设置，同业水平等。

各家公司的免体检额并不完全相同，也不是大公司额度就高小公司额度就低，都不一定的，和地区也有关系。通常来说，大城市额度更高，代理人渠道比网销渠道高。

2.超过免体检额但保额较低的保单核保要求

• 公司核保规则所设定的体检项目

• 客户近半年的体检报告，团险客户近一年的体检报告

3.对于健康告知异常的客户，索取健康问卷和医疗报告

4.除按照公司核保规则要求的体检项目外，再保险公司建议或要求加查的体检项目，如甲状腺B超。

这6件事情千万不要做

1、用社会保障卡购买生活用品、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养身保健消费等；

2、以药换药(物)、转卖药品、套用和虚开检查治疗项目等骗取医疗保险基金，超范围购药囤积药品等；

3、使用他人社会保障卡在医院就医，把本该自己支付的医疗费用，用他人社会保障卡进行支付；

4、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费发票，作为医保账户报销凭证，视为医保欺诈；

5、在医院使用社会保障卡开超出病情所需药量的药物，再转手倒卖开出的药品，这种手段属于套取社保基金行为，属于非法谋利或不当得利；

6、另外将本人社保卡转借给他人就医也属于违规行为。

有补救措施吗？

首先，在投保的时候，一定要将情况如实告知，以免被当成带病投保判断，直接影响可能发生的理赔。用药记录无法修改，除非有证据证明当时是别人借用了你的医保卡，比如用药人的病例、用药清单和医保卡刷卡小票。

另外，出于谨慎起见，保险公司还会要求客户要到指定医院进行一次全面详细检查，如果全部合格的话，还是有机会以标准体投保。当然，对于不能确定或无法判断的风险，只能按照高风险来处理，最终结果很可能就是加费承保（增加投保费用）、除外责任或拒保。

而对于已经购买了保险的网友来说，如果此前不知道有这种情况，在投保前曾经将自己的医保卡和体检表借给他人使用，到自己生病理赔时，如果被拒，可以和保险公司进行协商。

比如医保卡有过购买降压药的记录，就可以举证自己没有患“高血压”，提供了近几年的体检报告，显示血压正常，或许能保住了这份保单，但并不是所有的疾病都可以通过这种方式举证的。

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