危险信号: “三个世界”正被打入两个世界, 很多人却还毫无准备
紧缩政策再现: 疫情后的预算削减浪潮
与全球公共卫生的未来文｜Alexander Kentikelenis, Thoas Stubbs翻译｜慧诺来源｜Global Policy自全球新冠肺炎疫情爆发以来，健康、经济和社会危机相交织，对疫情消退后世界的发展方向提出了深刻的问题。众所周知，国际货币基金组织和世界银行往往不鼓励大规模的国家干预，但2021年度春季会议上，这些经济政策精英开始反思，他们表示要避免大流行病中“复苏分化”，即一些国家蒸蒸日上，而其他国家则进一步落后；他们强调要“更好地向前建设”。为了实现这一目标，经济管理部门应该考虑一些新方法：从增加个人和公司的税收到扩大社会投资，如培训计划和雇用补贴。
这种建议与“正统经济学”守护者们的老观点大相径庭，因此被誉为一个巨大的转变。曾被称为“财政约束的坚定倡导者”的世界银行首席经济学家莱因哈特（Carmen Reinhart），如今主张发展中国家应该“先打仗、再想办法付钱”。《金融时报》也乐观地指出，一个新的“华盛顿共识”可能已经诞生了。旧的共识偏好预算紧缩政策，但新的共识抛弃了这一传统：“财政清廉......不再只是控制公共开支，而是让钱花得有价值——在值得的地方多花钱”。这些来自相关组织高层的信息似乎表明，危机过后不一定要削减预算，而是要投资就业和人力资本。
我们该相信这些声明和宣言吗？财政紧缩政策是以往应对危机的方式，即削减公共开支削减和增加收入，它是否已成为过去？本文回顾了现有的证据，重点分析了低收入和中等收入国家的情况。我们主要依靠两个数据来源。首先，我们研究了国际货币基金组织发布的“公共开支预测”（占GDP比例），这些预测估计了世界各地的预期财政调整规模。其次，我们进一步收集了近期国际货币基金组织对具体国家贷款安排的确切内容，其中包括量化的贷款目标和相应的改革要求。
我们的结论是，目前来看，放弃财政紧缩政策的说法有一定道理，但从中期来看，这个说法却有问题。事实上，预计到2023年，将有83个国家面临财政收缩（即它们的支出将低于2010年代的平均水平），从而使累计23亿人面临预算削减的社会经济后果。此外，随着紧急援助资源的逐步耗尽，这些国家越来越多地诉诸于附带改革要求的国际货币基金组织常规贷款。这些贷款计划依然包含严厉的财政紧缩措施和结构性改革要求，如推动私有化或公务员体制的重组。最后，我们根据以往危机和紧缩政策的经验证据，阐述了本文的发现对未来全球公共卫生的可能影响。
政策影响：
全球新冠肺炎疫情消退后，实现公平和可持续发展的努力可能会因即将到来的预算削减浪潮而受到损害。
政策制定者需要为中期的公共财政危机做好准备，并制定缓解措施。
国际金融机构需要加强财政援助，以帮助各国弥补其资金缺口，而不诉诸于严格的贷款条件限制。
紧缩措施已被反复证明会产生不利的社会经济影响，因此应避免之。
需要持续地投资公共卫生系统，重点是要实现全民医保，而不是对医疗部门进行预算削减。
在过去几十年里，当全球南方国家面临危机并向国际货币基金组织和世界银行寻求财政援助时，这些机构默认的政策建议一直是财政紧缩，并且其通常有附加条件的贷款项目来推动政策建议落地。这种流行的政策已经引起了相当大的争议。支持者认为，紧缩政策只不过是摆脱经济困境而进行的常识性紧缩。事实上，在2008年全球金融危机后，一些经济学家甚至在部分颇具影响力的对策和报告中提出，紧缩政策甚至可以导致经济增长。批评者则很快就指出了这种政策的“自毁逻辑”：紧缩政策加深了先前存在的问题，破坏了经济活动，从而使各国陷入长期的危机。即便如此，发达国家政策精英们的共识是，为避免“道德风险”问题，中低收入国家除了引入紧缩政策作为获得国际金融援助的先决条件外，别无选择。这条逻辑认为，只有引入那些不受欢迎的艰难改革，这些国家才有动力管好它们的事情。
鉴于这种背景，我们有理由假设，对现有疫情的财政应对措施有可能和过去没什么两样：先持续一两年的财政刺激，然后实施广泛的财政收缩。但早期的证据表明，这一次可能会有所不同。高收入国家撕毁或至少暂停了旧有的财政政策指南，而接受了广泛的刺激计划。美国已经批准了大量的支出法案，旨在缓冲疫情对家庭的经济打击，支持商业活动，并投资于可持续性发展和基础设施建设。欧盟也暂停了其严格的“稳定和增长公约”，并批准了一个8000亿欧元的恢复基金，由欧盟的直接借款来资助。即使是中低收入国家也能够适度扩大其公共开支以应对疫情危机带来的影响，他们甚至受到了国际货币基金组织本身的鼓励：IMF总裁格奥尔基耶娃（Kristalina Georgieva）在2020年4月说：“我们传递的信息是，你们能花多少就花多少”。
下一步的全球财政政策会如何？政府是否会可持续地走向一个新的财政轨道，即政府支出增加，从而能够投资于经济升级和社会保护？或者，政府会像过去那样追求削减开支——无论是出于自愿还是出于提供救助的国际机构的压力？
这场疫情还远未结束，因此很难进行经济预测。尽管如此，已经有大量的证据能够揭示发展中国家未来的公共财政情形。我们依靠国际货币基金组织于2021年10月发表的《世界经济展望》（World Economic Outlook），进行分析和预测。报告中关于财政措施的预测是国际货币基金组织对要求其提供财政援助的国家的工作基础，并经常在各国与该组织签署的贷款协议中被引用。换句话说，国际货币基金组织的预测将成为许多发展中国家，特别是国际货币基金组织借款人的处方，它们会被列入借款国家必须满足的贷款条件。
图1展示了对政府支出的最新预测，并对比了与疫情前的十年和未来的趋势线。我们观察到，根据国家的收入分组（按照世界银行2020年的分类），政府支出轨迹有明显的差异。
首先，疫情出现之前，高收入国家已开始削减公共支出，这在很大程度上与全球金融危机后的预算削减有关。然而，当疫情蔓延后，这些国家的政府支出前所未有地同比增加了占GDP总量的7.5%。根据国际货币基金组织的预测，这些支出将从2021年开始向下调整，预计在2024年将恢复到2010年代的平均水平。
对于中等收入国家，过去十年缓慢增加公共支出的过程将发生逆转。这些国家的政府支出在2020年增加了约GDP的3.2%，但预计将迅速缩减：到2023年，它们的支出将低于2010年代的平均水平，并且在随后几年进一步减少。
相比之下，低收入国家将经历较温和的财政收缩，尽管它们的政府支出水平一开始就很低，在整个2010年代都处于停滞状态。与疫情有关的政府支出的增加（占GDP的1.5%）将逐步取消：到2025年，这些国家预计将恢复到2010年代的平均水平。
我们在概念上区分了三种类型的财政政策调整：“扩张性的微调”、“适度的收缩”和“积极的紧缩”。第一类代表了国际货币基金组织、世界银行和经合组织公开提倡的政策方法：尽管政府支出在温和地逐渐减少，但数量仍然很高，并且紧急支出被公共投资所取代。第二种情况更接近经济危机的历史经验，即在短期的反周期财政扩张之后，往往会出现较长时间的支出削减。第三种情况对发展可能是最有害的：积极的紧缩是指支出最终将大大低于疫情前的水平。
通过比较2010年代的平均政府支出和2023年的预测数字，我们区别了这三类财政紧缩。“扩张性微调”指2023年政府支出与2010年代持平或高于2010年代，“适度的紧缩”指国家在两个时期内削减开支达1个百分点的情况，而“积极的紧缩”则是大于1个百分点的开支削减。例如，约旦政府在2010年代的平均支出占GDP的32.4%（接近中等收入国家的平均值），而他们的支出预计到2023年将只有30.5%，下降1.9个百分点，因此被归类为“积极的紧缩政策”。
图2是世界各地预算削减的分布，即2023年预计政府支出与2010-19年间此类支出的平均值之间的差异。根据上述证据，预计高收入国家到2023年的支出将普遍高于2010年代的支出：其中一半以上的国家（64个国家中的36个）的政府支出将超过疫情的平均水平，8个国家的支出将适度减少，其余20个国家将经历积极的紧缩政策。
大多数低收入国家预计也会扩张：13个国家将走向扩张之路，3个国家将经历温和的紧缩，其余8个国家将实行积极的紧缩政策。11个紧缩国家几乎都在非洲（不包括海地、塔吉克斯坦和也门），而且大多数国家还被世界银行认为处于“脆弱和易受冲突影响的情况”，这更将加剧它们的财政问题。
中等收入国家（同时也是最大的国家收入组别）的情况则各有不同，在101个中等收入国家中，有57个国家预计将保持扩张性的财政轨迹，8个国家将经历适度的收缩，其余36个国家将见证积极的紧缩政策。从图中可以看出，不同区域间的差异是巨大的。
例如，大多数东南亚中等收入国家预计将实施广泛的预算削减。同样，一半以上的非洲中等收入国家（尤其是北非和中非的国家）将面临大规模的支出减少。积极进行财政紧缩的国家包括一些人口大国，如印度尼西亚、巴西、尼日利亚、埃及和越南（每个国家的人口都超过1亿）。印度尼西亚在2010年代的政府支出平均占GDP的17.5%，与中等收入国家的平均水平相比已经很低。在2019年和2020年之间，随着疫情的出现，这一比例跃升了1.6%。到2023年，该国的政府支出预计将达到15.2%，或比2010年代的平均水平低2.3%。
总的来说，我们的分析揭示了即将到来的财政紧缩浪潮：83个国家的政府开支将下降，其中大多数是中等收入国家。总共有64个国家将实施积极的紧缩措施，包括许多人口众多的发展中国家。低收入国家相对免于大幅削减，但它们的公共支出停滞在非常低的水平。这些财政对策与全球经济政策制定者的建议相去甚远，确实使“复苏分化”成为可能。
以上分析仍然集中在政府支出的大趋势上，并提供了对全世界未来公共财政的高度概括。但是，为了理解全球南方紧缩政策的决策，我们有必要进行更仔细的观察。哪些开支会被削减？如何增加收入？而国际货币基金组织作为自疫情以来向各国提供财政援助的最前沿组织，在这一过程中的作用是什么？
2 全球南方的债务和救助
实施严格预算削减的必要性往往出于债务偿还的要求：政府应履行这些财政义务，因为违约会带来不利的经济和社会后果。双边和多边债务由“债务管理倡议”（Debt management initiatives）管理，因此应该重点关注对私营部门的负债。图3是2021年中低收入国家的债务清偿规模，该图显示，中等收入国家平均必须支付36.8亿美元的外债，其中24.9亿美元（68%）是对私营部门的负债——尽管这些数值受到大型经济体的强烈影响，如墨西哥（405.9亿美元的总债务偿还中，私人外债有368.8亿美元）、中国（372.4亿美元中，私人外债有318.8亿美元）和俄罗斯（194.1亿美元中，私人外债有192.4亿美元）。低收入国家平均支付3.1亿美元的偿债额，但只有0.5亿美元（16%）是支付给私营部门的，而且大部分是由双边和多边债务构成的。
我们观察到，中等收入国家的偿债额占收入比例高于低收入国家，而且这两个收入群体的债务构成也有差异，主要是对私营部门的债务有关。中等收入国家的债务清偿规模占国民收入的15.2%，5.1%的国民收入被用于给私营部门还债；低收入国家来的债务清偿规模占国民收入的11.3%，0.9%的国民收入被用于给私营部门还债。
疫情期间，债务清偿是否挤占了保护民众生命和生计的社会支出？世界银行数据显示，外债清偿将超过最近一年的国内政府平均卫生支出。中等收入国家2018年的卫生支出占GDP的2.8%，而2021年的外债清偿规模预计占GDP的3.7%；对于低收入国家，这些数字分别为GDP的1.1%和1.7%。
认识到这些问题后，2020年5月1日，G20国家制定了“暂停偿债倡议”（Debt Service Suspension Initiative）：在低收入和较贫穷的中等收入国家中，有73个国家暂停了对双边债权人的偿债；该倡议原定于2020年12月31日结束，但后来延长到2021年12月。然而，该倡议并没有暂停对私人部门和多边债务的偿付，并且大多数中等收入国家没有资格参加该倡议。虽然像世界银行国际发展协会这样的多边机构为了应对疫情，已经加强了优惠和基于赠款的融资，并且规模远超偿债额，但大多数中等收入国家仍然没有资格获得资金，正是这些国家的外债偿还规模最高——其中大部分是欠私营部门的，而私营部门非常抵触债务重组或减免。
各国都在努力填补融资缺口，以应对疫情带来的健康和经济危机，并偿还外债。为此，IMF已扩大了其业务规模，尽管远远低于IMF估计的25万亿美元的融资缺口。图4总结了自2020年3月2日以来，IMF宣布为应对新冠肺炎疫情带来的挑战所批准的金融援助。截至2021年8月，IMF向88个国家批准了221笔贷款，总额为1173.2亿美元。对“无条件贷款”的需求一直很高，其中“快速优惠贷款”使用最频繁（48个国家，81.7亿美元），其次是“快速非优惠贷款”（37个国家，216.3亿美元）。各国正面临着这些贷款的使用限制，因此进一步的批准可能会很少且增长缓慢。IMF还向29个低收入国家提供了赠款，总额为7.3亿美元，尽管这只能用于减免其欠国际货币基金组织的债务。就批准的资源而言，将近一半是无条件的分阶段贷款，但其严格的标准使大多数国家不具备申请资格——只有智利、哥伦比亚、巴拿马和秘鲁获得了批准。
虽然无条件贷款是疫情初期的普遍贷款工具，但这些贷款正逐渐被“传统”贷款安排所取代，如备用信贷安排（Stand-By Arrangement）或展延信贷安排 （Extended Credit Facility）。国际货币基金组织传统的贷款机制将政策改革作为获得资金的前提条件，而方框1也总结了这类贷款长期饱受的争议。
为更好地了解国际货币基金组织最新计划的要求，我们分析了自2020年3月以来申请并新获得此类安排的17个国家的情况。在这17个国家中，有7个国家被IMF预测到2023年将继续财政扩张，8个国家将经历紧缩，2个国家（阿富汗和索马里）没有数据。接下来，我们随机选取了2个预期财政紧缩的国家和1个预期财政扩张的国家来仔细研究这些贷款附带的改革要求的性质。
国际货币基金组织“结构调整方案”的背景（方框1） 国际货币基金组织运作的最初几年，它的贷款条件对危机中国家的财政整顿政策进行了规定。虽然紧缩措施在借款人中并不受欢迎，但它们也能相对完善该国的基本政治经济结构：危机结束后，未来政府也可以增加支出。这种情况在20世纪80年代发生了变化，在“第三世界”的债务危机之后，国际货币基金组织的紧缩措施又补充了一系列强制性结构改革的要求：广泛的财政和税收政策改革、贸易自由化、国内经济放松管制、国有企业的私有化等（即基于最初的“华盛顿共识”的各种有关政策）。这方面的工具就是新的“结构调整方案”，世界银行也有基于类似政策的贷款项目。 但是，随着时间的推移，结构调整方案未能兑现其增长承诺，并与不利的社会经济后果联系在一起。国际货币基金组织对相关批评作出了回应，将该方案更名为“减贫与增长方案”（Poverty Reduction and Growth Program），旨在更密切地关注硬性政策对了经济分配的影响，甚至主张增加社会支出。 对这些贷款项目的跟踪记录显示，其结果好坏参半，也导致了有关方案的多次重新命名。最近的贷款条件通常还要求保障社会支出，但仍被批评其过度关注“市场导向”和财政紧缩。 |
（1）中等收入国家：肯尼亚。肯尼亚公共外债占GDP的31.5%，但在疫情爆发和随之而来的经济活动减少后，这一比例在2020年上升到35.6%（IMF, 2021b）。据预测，到2024年，外债清偿比例将上升到收入的21.0%。IMF也评估该国处于外债困扰的高风险之中。2021年4月，IMF批准了一项为期38个月、规模23.4亿美元的计划，要求在2024年中期将财政赤字从占GDP的4.6%改善为财政盈余占GDP的0.2%。这一目标由一系列条件支持而实现，包括将实现预算平衡作为季度绩效标准。在支出方面，减少赤字将通过“减少工资支出”和“向公共实体部门转移支付”来实现。此外，为保障公共财政，该国被要求“合理化”（rationalize）其国有企业，即暗示着裁员和/或私有化。据世界银行估计，疫情使肯尼亚的穷人数量增加了200万，在这背景下这些措施特别令人担忧：虽然该计划确实指出，卫生和社会支出将得到保护，并且会优先支持社会支出项目，用于向弱势群体转移资金、免费初等和中等教育、食品计划、健康覆盖和保险以及疫苗接种和免疫计划。但即便达到这些既定的支出目标，也只是保持目前的支出水平，而没有在需求激增时增加开支。
（2）中等收入国家：厄瓜多尔。厄瓜多尔在2020年9月底签订了IMF为期27个月的65亿美元的计划，计划要求该国进行广泛的财政调整，从2020年近7%的基本赤字（primary deficit）（不包括石油平衡）到2023年的1%的盈余。这是在2012年至2019年期间该国外债增加一倍多并在2020年约占GDP的59.4%的背景下制定的。为了实现这一财政调整，计划设置了一系列财政削减，包括削减公共部门的工资支出、燃料补贴和养老金。另外还有了增税作为补充手段，特别是增加了针对中高收入者的增值税和个人所得税。2021-24年期间，厄瓜多尔的社会支出预计将增加到GDP的1.8%左右，是2019年支出的两倍。然而，目前还不清楚这些额外支出中有多少会被用于新的社会政策，而不是用于偿还债务。正如国际货币基金组织所报告的那样，部分额外的社会支出将用于“清偿公共部门，特别是卫生和教育部门逾期未付的工资；……以及清偿对20000多个服务提供者的欠款”。当然，结清对医疗工作者和服务提供者的欠款是一个值得重视的议题，但不能与建立可持续的社会政策相提并论。
（3）低收入国家：马达加斯加。该国在2021年3月底同意了一项为期40个月的3.1亿美元的计划，以解决因大流行病对旅游业以及采矿和纺织品出口的影响而产生的长期国际收支需求。2020年，公共外债占马达加斯加GDP的32.0%，偿债率估计在2023年达到收入的11.0%，该国被认为只有中等的外债风险，因此关键的优先事项是“加强财政空间，通过调动国内收入和提高支出质量，允许急需的资本投资和社会支出”。虽然该计划确实需要采取相对于2020年-2.6%的基本赤字的财政紧缩措施，但这是在2022年开始的，为2021年逐步缓解COVID-19的所需提供了余地。2021年以后的社会支出预测被省略了，但2021年卫生、教育、人口和水资源这四个社会部委的预算支出增加了10%，并得到季度性优先社会支出底线的支持，该计划还要求在2021年9月前将受益于现金转移计划的家庭数量从483000户扩大到540000户。这些措施是否足以解决该国由大流行病引起的减贫进展倒退，以及关键制造业和服务业的就业损失，我们尚不可知。此外，这一扩张的财政空间将通过限制所谓的“非优先支出”来实现，设想通过取消对大米进口和本地销售的增值税豁免，改革公务员养老金制度，以及提高电费和水费以增加公共事业公司的收入。
这些国家在国际货币基金组织附带条件下的经验表明，IMF所暗示的紧缩政策和“华盛顿共识”已过时的说法被夸大了。债务风险高的国家依然必须遵守削减公共开支的严格条件，而负担更轻的国家的预算削减则更温和。但是，即使在开支削减比较温和的地方，方案所附的结构改革仍然是国际货币基金组织既定工具包的一部分：增加间接税，削减食品和燃料补贴，限制公共部门的工资支出，以及国有企业私有化。正是这样的政策，长期以来被认为带来了糟糕的社会经济后果。同时，这些协议试图保护弱势群体免受危机的影响：贷款协议中提到了社会安全网，并有规定保持甚至适度增加社会支出。然而，这类政策也不是什么新做法：它们长期以来一直被列入国际货币基金组织的贷款安排，且无意于提供帮助各国建立普遍基本社会保护的替代方案。
综合来看，这些证据表明，国际货币基金组织正在呼吁在外债风险较高的地方，即中等收入国家，实行更多的紧缩政策，这与国际社会的担忧是一致的，即偿债优先于社会支出或优先于人口的健康和福祉。报告的结果也可能预示着，随着越来越多的国家开始进入条件苛刻的国际货币基金组织贷款计划，快速援助的资格被逐步取消，或者它们达到了这种可用援助的极限。这些发现对公共健康保障有什么启示？
3 后疫情时代的全球公共健康
到目前为止，我们已经表明，紧缩政策和随之而来的结构性改革已经准备好在后疫情世界里卷土重来。各国政府和国际机构关于保障公共健康的声明反映了一种积极迎合的态度改变，然而，在中等收入国家的公共支出迅速萎缩，而低收入国家的公共支出仍然处于低水平的大背景下，人们很难乐观起来。这些发展对全球公共健康可能产生什么影响？我们接下来会评估对全球南部国家的影响，尤其是紧缩政策和结构改革对两个问题的可能影响：卫生系统和人口健康。
卫生系统一直受到全球政策界的重新关注，在一定程度上，资金已经开始涌入卫生系统。大多数国家增加了公共开支，其中一部分用于支持卫生系统，但额外增加的资金数量取决于不同国家的收入水平。其中一些资金来源于额外的外国援助，在2020年略有增加，尽管不足以弥补外部私人融资和贸易量的下降。
公共资金对卫生系统至关重要，卫生系统包括医疗服务供给、卫生人员队伍和药品获取。它需要公共支出的持续投入，而不是过度依赖捐赠者，以及对基础设施的长期投资，以保证卫生系统的有效性。然而，许多国家即将开始的紧缩政策表明，近期流入卫生系统的资金可能会在不久的将来停滞或逆转。这意味着卫生系统将面临困难的选择，即如何分配可用的资金：是用于预防性基础设施和传染病监测，还是用于更传统的领域，如建立初级保健设施、投资于孕产妇和儿童健康以及防治非传染性疾病。大型国际组织（特别是世界银行）和主要捐助者（如盖茨基金会）已经在“全球卫生安全”领域进行了大量的投资。它们更重视突发传染病风险对世界的影响，因此将应急准备置于潜在威胁之上。但是，卫生安全问题只是全球健康问题的一部分，而且是全球北方国家更关心的政策议程——如短期遏制新出现的病原体，而不是全球南方国家更关心的优先事项——如建立能够满足广泛健康状况的公平和有效的卫生系统。
换句话说，应急准备虽然重要，但可能意味着资金和注意力从加强卫生系统的更全面、更有凝聚力的政策上转移开来，而后者目前还没有取得重大进展。继续对卫生系统的相对忽视可能会加剧庞大且不断增长的非传染性疾病负担。在紧缩的财政环境中，全球南方国家进一步依赖外国援助和多边援助流动，这可能会扩大捐助方优先事项和受援国需求之间的现有差距。
即使全球卫生领域没有重新调整优先事项，紧缩措施仍然会影响卫生系统能力，特别是在医疗服务的数量和质量方面。削减公共开支政策带来的意外后果包括全面的预算上限、公务员人数的上限或对公共部门工资总额的限制。由于医疗保健人员通常是公共部门的工作人员，他们也会受到影响：紧缩政策与所谓的“医疗人才流失”有很大关联，因为他们会迁移到北方国家以寻找更好的就业机会。在削减成本的同时，医保领域的增收尝试也加剧了对健康的不利影响，因为各国提高药费或引入共同付款的政策，导致穷人或其他弱势人群被排除在覆盖范围之外。
结构改革对卫生系统的影响同样明显。直接影响是，在国际货币基金组织以及世界银行的要求下，全球南方的许多国家对其医疗卫生部门进行了自由化和放松管制，通常是为了给医疗卫生领域的公私伙伴关系开辟空间，而它们会对公共资金产生不利甚至是不可预测的财政后果。例如，莱索托新的国家医院的私人合作伙伴向卫生部开出的费用远远超过了最初的预测，缩减了对服务不足的农村地区的必要公共医疗投资。此外，公共、私营和非政府组织提供的医疗服务的角色变化也影响了服务的可用性和质量。改革的间接后果更难预估。国有企业的私有化就是一个例子。改革承诺可以为现金短缺的政府筹集资金，原则上可用于进行包括医疗保健在内的一系列社会投资。然而，从中期来看，政府失去了关键的国内收入来源，这些收入本可以更持久地用于支持卫生系统和政策。
卫生系统只是影响健康结果的复杂因果链中最明显的部分，而健康结果更多的是由健康的社会决定因素——人们“成长、生活、工作和衰老”的条件所决定的。早期生活干预、食品质量和供应、住房、就业和劳动标准、环境条件和多维不平等都会在不同的时间范围内塑造人口健康。例如，失去住房会使人们立即面临健康风险，而在不安全的环境中工作对健康的影响可能需要很多年才能表现出来。重要的是，所有这些健康的社会决定因素本身是由它们所处的宏观经济环境决定的，在经济条件、经济政策的选择和决定健康的社会因素之间，存在着一个反馈回路。
紧缩政策和相关的结构性改革在塑造健康的社会决定因素方面具有关键作用。揭示经济政策对影响健康的社会因素的影响，在方法上存在困难。例如，我们知道，自COVID-19爆发以来，社会经济地位较低的人更有可能被感染或失去工作。但通过限制社会保护措施的可用性，紧缩政策和结构性改革会加剧这些影响。我们在此重点关注收入不平等。
大量的证据将紧缩和结构改革与不平等的扩大联系起来，而不平等又是健康结果的重要影响因素——更不平等的社会往往有更差的健康水平。例如，收入降低和失业直接影响到获得优质食品和适当住房的机会，同时也导致履行家庭护理义务的能力下降和压力增加。从长远来看，这些社会决定因素的变化会导致健康状况的恶化，例如营养不良导致的非传染性疾病和压力焦虑导致的心血管疾病。不断扩大的收入不平等与其他形式的社会不平等相互交织。事实上，紧缩政策和结构改革具有明显的性别影响。妇女受到收入下降和公共服务倒退的影响特别大。例如，照顾老人或小孩的工作越来越多地由女性承担，而女性教育往往因为需要寻找额外的工作来补充家庭收入而被打断。
卫生系统变革和影响健康的社会决定因素相叠加，加剧了政策变革对健康的影响：财政紧缩导致卫生预算的缩减和卫生中心人员配置水平的下降，而医疗需求却在增加。这意味着现有的医疗机构除了要承担抗疫重担之外，还将不得不以更少的资源提供更多的服务。个人将经常无法及时得到医疗护理，而那些社会经济地位较低的人受到的影响更大。
为了应对这一长期存在的批评，国际货币基金组织及合作伙伴积极宣传帮助各国建立“社会安全网”的政策建议。这种方法主要是优先考虑有针对性的社会保障措施：确保向弱势群体提供一些基本服务。然而，这种瞄准的做法对于促进全球健康来说是一种退步：它不以保障原有的和国际上优先考虑的普遍社会保护为目标，它的目标更有限。虽然以社会安全网覆盖“弱势人群”的做法是一种改善，但这种实现社会保护和改善公共卫生的模式依然过时。可持续发展目标明确提出了普及医疗保健和社会保护的愿景。但在我们收集的IMF贷款文件中，这一雄心壮志出现得很少，大多数都包含在肯尼亚的贷款协议中，而该协议还包含了大量快速削减公共开支的条款，反而有可能会破坏健康水平。
4 结论
保障公共健康现在是全球主要论坛上明确提出的优先事项，国际组织一直在宣传这种投资的好处。然而，我们对公共开支预测的分析显示，到2023年，189个国家中有83个国家的政府开支将比2010年代的平均水平有所收缩。这一紧缩浪潮将在东南亚、北非和中非特别明显，同时也影响到其他地方的一些大型经济体，如巴西和日本。大多数财政收缩的国家将是中等收入国家，而低收入国家预计到2023年将恢复到已经很低的公共开支水平。而这一切将在医疗服务需求增加的背景下发生。国际货币基金组织的贷款计划为经济动荡的国家提供“金融救生圈”，但经过仔细观察，这些计划重复了过去的错误。国际金融机构规定的大范围预算削减和考虑不周的结构改革会阻碍恢复进程，并加剧疫情和随后的经济危机对健康产生的不利影响。
国际金融机构既没有兑现其减轻大流行病影响的承诺，也没有将社会投资变成其援助的一个关键组成部分。但这种愚蠢并不完全是他们自己造成的——这些组织运作的背景是不平等的国际政治经济环境，而全球南方的大多数国家对政策内容和方向的发言权有限。双边的“暂停偿债倡议”和多边的“优惠和赠款类财政救济”所取得的进展不足以解决债务问题，因为它们对解决过度的债务存量这一根本问题没有什么作用。即使最近G20成员不情愿地接受了一些债务重新谈判的做法，也是主张采取“逐案对待”（case-by-case）的方法——将这些问题按债务国个别处理，而不是系统性地解决问题。
全球疫情为重新思考经济模式和结构打开了一扇机会之窗。在高收入国家，这样的反思已经以多种方式发生了。这些国家积极抛弃了关于财政政策的旧的正统观念，接受了可以促进经济复苏的更多干预方法。然而，这种果断的行动对全球南方的许多国家来说是不可能的：有限的财政空间、高额的债务偿还额度和国际货币基金组织的条件限制了其政府可用的选择。
有一些替代方案既能帮助各国克服经济问题，同时又能建立起社会保护的基础设施。在经济方面，国际金融机构的运作改革可以帮助缓解一些最紧迫的问题。扩大优惠融资（concessional financing）和发行新的特别提款权（SDR）是朝这个方向迈出的具体步骤；第一步已经迈出，发行了6500亿美元的特别提款权。然而，这些特别提款权的分配是与国际货币基金组织的国家配额相联系的，而这些配额由一国在世界经济中的地位所决定。这意味着大部分增加的资金将归于高收入国家，而只有8%将被输送到具有高度债务脆弱性的国家。正在进行的政策讨论表明，一些高收入国家可能愿意将其增加的特别提款权份额 “捐赠”给贫困国家；但这不如将特别提款权的分配与发展水平挂钩，从而使贫困国家在这种增加中直接获得更大的份额。
此外，迫切需要对国际债务结构进行改革。如上所述，私人债权人在整个外债中占很高的份额（特别是对中等收入国家而言），但却被排除在暂停偿债倡议之外。阿根廷和厄瓜多尔最近进行私人债务重组的经验表明，“逐案对待”的方法最大限度地减少了这些国家政府的谈判能力，并导致其必须采取严厉的紧缩措施。
在对全球经济基础设施进行改革的同时，可以根据可持续发展目标，使社会保障的改革更加制度化：国际组织的活动应该持续支持全民医保建设，并扩大社会保护的供给。在此背景下，国际劳工组织（ILO）一直在推动引入“最低社会保护标准”（social protection floor），以保证所有人都能获得基本的医疗服务，并为儿童、老人和无劳动能力者提供收入保障。和“针对性瞄准”这样过时的方法相比，这些建议和倡议可以最大限度地减少“复苏分化”的风险。
*文章原刊于Global Policy, Sept., 2021。
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