棒棒医生：中药注射剂在什么样的医院使用才安全

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据媒体报道，步长制药的丹红注射液是其三个独家拳头产品中的“利润之王”。但因频频发生严重不良反应，26次被预警列入重点监控。

2018年以来，国家药监局相继对多个中药注射液品种发布了修订说明书的公告，强调“应在有抢救条件的医疗机构使用”。什么叫“有抢救条件的医疗机构”？中药注射液引起的过敏性休克能抢救得过来吗？本文为你解读。

文 | 棒棒医生

如图是热毒宁注射液的说明书，抬头第一段是加粗加大黑体字的触目惊心的警示语：“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏性反应或其他严重不良反应须立即停药，并及时救治。”（有类似警示语的中药注射剂还有香丹、灯盏花素、双黄连、血塞通、丹参、生脉、血栓通、脉络宁、黄芪、喜炎平、炎琥宁等）

这一大段话看来明白易懂，其实含义之丰富深刻，即便是专业医生，也罕有完全理解的。

第一层含义是，注射热毒宁注射液是有死亡风险的。这并不是问题，很多药物都有死亡风险。

问题是，这种死亡风险是不是可预测和可预防的。比如，青霉素也会引起过敏性休克，但是，注射青霉素前会做皮试，可以最大限度的减少过敏的发生。而且，青霉素过敏是众所周知的，热毒宁等中药注射剂也会引起过敏甚至是严重到死亡，这一点即使在医生中也很少有人知道或在乎。北京协和医院变态反应科回顾调查2000年1月1日至2014年6月30日，在门诊诊断的严重过敏反应病例（《中国人群1952次严重过敏反应回顾性研究:临床特点、诱因及治疗》），发现药物诱发的过敏性休克占全部的7.3%(135/1850)，其中，中药占第一位，36%；第二位是抗微生物药物。其他一些研究显示第一位是抗菌药物，第二位是中药注射剂。

一旦发生中药过敏性休克，死亡率是多少呢？有研究者汇总1994到2004年间医药期刊文献（《288例中药致过敏性休克分析》），统计到中药注射剂导致的过敏性休克病例共288例，死亡13例，高达5%。也就是说，使用中药注射剂，一旦发生过敏性休克，有5%的人在劫难逃。想一想我国中药注射剂巨大的使用量，这是一个可怕的数据。

还有一个问题是，值不值得冒这个风险。比如抗菌药物，也有过敏风险，但是对感染性疾病如肺炎、败血症等等，如果不用抗菌药物，就等于回到古代，其死亡率之高，难以想象。而由于有了可预测预防的方法，其导致过敏尤其是死亡的风险已经非常低。权衡风险和收益，是值得冒这个险的。而如热毒宁之类的中药注射剂，它们上市前多数只是做了动物实验而已，并没有哪种病非要用这些药不可。感冒，喝白开水就可以解决的事，值得冒生命危险还花钱去解决吗？

第二层含义是，谁也无法保证过敏性休克一定能抢救的过来，而它一旦发生，需要很高的条件才可能减轻伤害或减少死亡。这样的条件是什么呢？

这个条件就是，具有抢救条件的医疗机构。什么意思？大大小小无数的医疗机构难道，竟然不是都具有抢救条件的？当然了，可以说，中国大多数医院都不具备真正意义上的“抢救条件”。

抢救条件第一个含义是抢救设施，比如抢救车。应该在每一个静脉输液的区域都配置标准的抢救车，不是每一家医院都能做到。比如门诊成人和儿童输液室，有抢救车吗？抢救车配置符合标准吗？急救药品的数量、效期、品种定期查核吗？急救车配有氧气瓶吗？配有监护仪、除颤仪、皮球、气管插管吗？儿童插管呢？配有的话是否每天检验确保处于备用状态？不错，这些都做到了，才叫具有“抢救条件”的基本。

抢救条件第二个含义是抢救的人要具有资质。说明书所谓“使用者应接受过过敏性休克抢救培训”，说的太简单了。人们不禁会问，医生难道还有没经过过敏性休克培训的吗？正是如此，事实的残酷出乎你的想象！上面提及的北京协和医院门诊调查研究中，70%的严重过敏反应急诊处理时使用糖皮质激素，仅有26% 使用肾上腺素。而肾上腺素才是最重要的药物！一项美国的研究显示，79%的休克患者应用了肾上腺素。这意味着，即使在中国最高水平的医院，医师对过敏性休克的抢救也缺乏严格的培训，合格者大约30%；等而下之的，可想而知。你以为给你开中药注射剂的医生都熟练掌握了过敏性休克的抢救技术吗？别做梦了！

抢救条件第三个含义是医院具有高级生命支持资质的医师能及时到达现场。什么意思呢？过敏性休克严重者可以引起喉梗阻，也可以引起心跳骤停，这时需要做气管插管、气管切开等高级生命支持（ACLS）技术。医生中只有少数人经过专门培训才获得这种资质，目前主要由美国心脏协会（AHA）认证的急救培训中心（我院有6个ACLS培训导师，获培训中心授牌）授予。即使在三甲医院中，获得ACLS资质的医师也屈指可数，不下半数的三甲医院根本就没有ACLS资质医师。因此，当你到一家三甲医院吊中药注射剂，你应该知道，这家医院很难说有具高级生命支持资质的医生，有的话，也多半不在身边。他能不能在紧急需要的时候及时（比如5分钟内）赶到现场（比如门诊输液室）呢？这需要平时反复的演练才能达到。在我院，经过无数次的演练，现在已经能够达到要求。一旦医院任何地点的输液患者发生喉梗阻或心跳骤停，通过广播系统，最近区域的ACLS资质的医师一定会在5分钟内赶到。敢问，有几家医院能够达到这一点？

现在你知道了“有抢救条件的医疗机构”是什么意思了吧？这样的医疗机构，全国不过数家而已；而即使在这样的医疗机构，使用中药注射剂也是无法保障安全的。

你还敢用中药注射剂吗？

（本文收入《拍砖中医》，欢迎订阅。）

- 作者简介 -

棒棒医生，本名余向东，供职于湖北鄂东医疗集团，医务管理者、内科医生。1992年毕业于上海医科大学。爱好科普写作，致力于伪医批评和基于循证医学的纯净医道的传播。著有《拍砖中医》《林黛玉究竟得的什么病——四大名著医话》《行医记》等。

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