近日，省政府批复《中国石油化工股份有限公司茂名分公司“6·8”泄漏起火事故调查报告》，认定这起事故是一起重大涉险的生产安全责任事故。2022年6月8日，中国石油化工股份有限公司茂名分公司（以下简称“茂名石化公司”）化工分部芳烃车间中间罐区的乙烯输送泵发生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失925.55万元。根据有关规定，省政府提级开展事故调查，成立了由省应急管理厅主要负责人担任组长，省有关部门以及茂名市人民政府负责同志参加的茂名石化“6·8”泄漏起火事故调查组。省纪委监委成立了事故追责问责调查组，对事故涉及的相关地方政府及职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。经调查，事故的直接原因是，茂名石化公司化工分部在芳烃车间乙烯输送泵P-8000S出口轨道球阀加装气动马达过程中，轨道球阀原有阀杆利用铜套压盖的防脱结构被改为螺栓紧固的结构。事发当天芳烃车间外输乙烯准备过程中，现场人员在管道带压状况下，拆卸P-8000S泵出口轨道球阀气动马达紧固螺栓，造成轨道球阀阀杆防脱功能失效，在阀门出入口压差的作用下，轨道球阀出口密封失效，中压乙烯瞬间逆向流入阀芯腔体推动阀杆冲出脱落，大量乙烯通过阀杆安装孔喷出，摩擦产生的静电火花引发泄漏的乙烯爆燃，造成人员伤亡。事故调查报告指出了有关企业存在的问题，主要包括：涉事项目的建设单位茂名石化公司重效益轻安全，安全风险辨识不清，安全管理失管失控，设备管理和变更管理混乱，对外包公司管控不力，事故发生当天，涉事人员违规操作、冒险作业。涉事项目的生产厂家和施工指导单位鹤飞机械有限公司违法违规涉事项目阀门改造，非法制造特种设备元件，违规指导带压拆卸和安装阀门气动马达。涉事项目的施工单位茂名华粤建筑安装工程有限公司伪造施工技术方案，工程管理规定执行不严，施工人员违规冒险作业。涉事项目的设计单位广东众和工程设计有限公司未审核基础资料和核实现场阀门情况，将球阀当成闸阀设计，工程详细设计与实际不符。安全评价单位深圳中质安股份有限公司的有关安全评价报告失实。事故还暴露出有关地方政府及其相关职能部门存在的一些问题。茂名市党委、政府未能及时协调、解决特种设备领域和危险化学品领域安全生产监管职责不够明确的问题，未能有效管控辖区内重大安全风险。茂名市市场监管局未发现茂名石化公司使用非法压力管道阀门的违法行为，未厘清该局和高新区分局对茂名石化公司化工分部的特种设备日常监督管理职责。茂名市应急管理局未能督促企业落实好安全生产主体责任，隐患排查不全面、不细致。公安机关依法对5名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施，并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括：茂名石化公司化工分部HSE总监、芳烃车间第一书记唐红福，鹤飞机械公司副总经理林年泽、员工胡正托，华粤建安公司员工马枭雄，众和设计公司员工陈祯源。茂名市相关部门依法对茂名石化公司、鹤飞机械公司、华粤建安公司、众和设计公司、中质安公司等5家单位，以及茂名石化公司党委书记兼法人代表尹兆林、总经理陆建明等16名人员进行行政处罚。对茂名石化公司的37名相关公职人员，按照党组织关系和管理权限交由有关单位按规定处理。纪检监察机关对茂名市党委、政府、茂名市市场监管局、茂名市应急管理局的9名公职人员分别给予诫勉处理、政务警告、政务记过等处理处分。事故调查报告提出了事故防范和整改措施建议，强调要深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，树牢以人民为中心的发展思想，科学统筹发展和安全；全面开展危险化学品安全风险集中治理，着力提高本质安全保障能力；全力开展阀门加装气动马达专项整治，及时消除压力容器管道安全隐患；严格变更程序和设备管理，加强企业风险辨识管控能力；强化企业作业环节管理，铁腕整治冒险作业，坚决杜绝“三违”行为；严格项目安全审查，强化源头管控，提升化工园区建设水平；加强危化品领域专业监管，加大执法力度，倒逼企业落实安全生产主体责任；完善应急保障体系，提高应急救援能力，坚决防范类似事故再次发生。
事故调查报告（全文）如下
（来源：广东省应急管理厅，如有侵权请联系删除）
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