设备改造隐患暗埋，事故频发！变更管理要怎么做？

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“世上唯一不变的就是变化”，

工厂的变更管理十分重要，

即使有的变更看起来很小，

但如果不经过充分的变更管理审核，

也可能导致严重的事件，

下面就是两个例子。

案例一

为了减少环境排放，某公司对一个直径为20英尺（约6米），高为30英尺（约9米）的低压贮罐的排气系统实施了改造。此贮罐之前已经运行了20年，它由氮气保护和一个简单的铰链式呼吸阀来提供超压及真空保护。

而改造后的新系统却更复杂一些，它包括压缩机和更复杂的管路。贮罐投入运行并完成了加注，但是在首次清空贮罐时，由于排气不正确，贮罐塌陷了。幸运的是，并没有因此发生泄漏和人身伤害事故，但贮罐不能再使用，必须进行更换。

▲图源：CCPS化学工艺安全中心 资料库

案例二

一家运输公司的贮罐车管路做了改动，目的是让氮气软管可以连接到贮罐上而无需人员去爬卡车上的梯子。卡车上方的氮气管路上有一个阀门，它被错误置于关闭的位置上。

运输公司的贮罐车使用工厂内的泵来卸料，由于没有氮气补充进贮罐而形成了真空，致使贮罐发生严重的塌陷。这台贮罐车配备有超压和真空释放装置，却因故障没有起作用。

▲图源：CCPS化学工艺安全中心 资料库

严格开展变更管理，

在生产过程中杜绝“想当然”。

杜绝因设备设施、工艺技术、人员等

变更管理不到位

导致的生产安全事故发生。

✍在事件1中，虽然已经完成了变更管理审核，但是对所有操作员的培训并没有完全完成。而培训把主要焦点放在了新的排气系统压缩机和冷凝器上。在培训中，没有强调仪表管上那个阀门（1/2英寸，约13毫米）的作用和重要性，而它正是用来控制贮罐压力和防范真空的。

贮罐塌陷发生后，调查发现这套复杂系统的保护功能的关键——仪表管路上的这个阀门处于关闭位置，而该阀门本应被锁定或固定在打开位置上。设计和培训也本应该简单一些，以减少人为犯错的可能性。小细节上的不周会为人为错误提供机会，继而产生严重的后果。

✍在事件2中，这个看起来很小的变更是由卡车的拥有者改造完成的，并没有做过变更管理审核。卡车驾驶员误解了这个新阀门的操作方法，所以在准备卸料时，无意间就把卡车顶部的这个氮气阀打在了关闭位置。

★ 要确保你接受了设备所有变更的培训，并清楚如何操作这些变更过的设备。如果你没有得到培训就被要求去操作这些变更过的设备，请寻求帮助。

★ 没有经过工厂的变更管理审核，就不要对管道和设备做任何改动。

★ 无论是现有设备还是经过变更后的设备，如果在操作上很繁琐，就有可能引发人为操作失误，请告知管理层和工程技术人员并询问他们是否可以简化设备。

★ 对于他方所有、却要在你工厂里使用的设备，如运输公司的卡车，要完全理解在这些设备上所做的变更。

★ 在传输物料时，要确保所有的阀门都属于正确的位置。

（来源：CCPS化学工艺安全中心、班组安全，如有侵权请联系删除）

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