福建协和医院洪华山：创新老年医学模式，从心理到生理打造“一站式服务” | 院长访谈

近年来，我国人口老龄化形势严峻，老年人的医疗支出将占到社会医疗总消费的近1/3。如何为老年门诊患者提供“一站式服务”的老年医学，成为了福建医科大学附属协和医院洪华山副院长多年来的研究方向。

正确诊断主要靠详细问诊

3月21日一早，80多岁的张奶奶带着一摞病历和检查单，来到了老年医学科门诊，近来，她每晚入睡不到两小时就醒来，而且有时还会头晕，原来比较平稳的血压，最近一直居高不下，最高达到了185mmHg。洪华山主任听完张奶奶简单的描述，开始了详细的问诊。

“平时吃得清不清淡，家里做饭的阿姨是哪里人，口味重不重？”“平时心情好不好，家中近来有没有大事发生？”这些看似和头晕不相关的问题，洪华山却显得十分感兴趣。

“问你这些问题，是想判断你的高血压是不是由于盐敏感或抑郁导致的。”洪华山一边问，一边向张奶奶解释。坐在身旁的搭档石副主任则把各项情况详细记录在一摞“老年综合评估表”上。

记忆力测试

问诊中，张奶奶提起了自己20多年的湿疹病史，以及目前正在服用的皮肤科药物。在接下来的平衡、握力等测试时，奶奶又提到了之前有过5-6次跌倒的情况。

一个多小时的问诊、体格检查和测试之后，洪华山为张奶奶开出“处方”，对张奶奶目前服用的药物进行了部分调整，还现场帮她预约了皮肤科医生。

张奶奶做平衡测试

“今天的诊疗只能算是一个初诊。通过一系列的‘老年综合评估’，我们能更好地掌握她平时的疾病、体能、认知、营养、心理和社会支持等方面问题，从而评估她平时的生活质量、身体功能状态，及时发现潜在或被忽略的医疗问题，比如她容易摔倒，这是我们做平衡测试时发现的，后期就需要康复医生的介入。”洪华山说，“有资料显示，60%-70%的病例通过病史和体格检查可得出正确的诊断，而单纯通过化验和辅助检查得到的正确诊断约20% ，之所以做辅助检查，相当一部分是为了印证问诊和体检的准确性。在目前的就医环境下，老年病的诊病过程还是显得有些本末倒置。”

握力测试

老人心理也是“病因”

老年病复杂而隐秘，有时问诊不深入，就很难发现问题，因此需要医生极富耐心地去探寻解开病因的答案。通过多年的“解题”，洪华山发现，其实相当一部分的老年病和心理问题有关，患者老陈就是其中一个典型的例子。

老陈因为有脚肿、气喘等心衰症状来找洪华山诊病，洪华山按常规给老陈对症治疗后，他的心衰指标趋向正常，但喘气的症状依旧。洪华山将其收治入院，按常规做了包括心理的老年综合评估，但发现他并不是焦虑、抑郁症。

问题出在哪？洪华山专门找老陈谈心，多次之后，老陈终于对洪华山坦诚相告。

老陈说，自己排便有问题，平时经常便秘，但一上街就忍不住想找厕所，以至于他都不敢逛街。而且看见比他年老的邻居一个个离世，他很恐慌。洪华山这下明白，这是心理问题在作怪。之后，他在原先药物基础上加入了抗焦虑药物，很快老陈的气喘问题都缓解了，排便问题基本解决，也能上街了 。

“老年医学应该更关注如何去关爱老人，而不是追求各种高大上的技术。在日常诊疗工作中，老年科医师要有整体观，确实践行以老年病人为中心，在老年综合评估的基础上实施个体化的精准诊疗，比如对老陈，老年科医生还要充当起心理医生的角色，才能继续发现更多问题所在。”洪华山说。医生要想问出真正的病因，首先得跟病人建立良好的医患关系，病人才会同你交心。其次，还要有“为你解决问题”的心，也就是对病人要有爱心和责任心。

老年病指导重于用药

“由于老年人可能同时患多种疾病或老年综合征，多重用药是老年医学的一大特征。同时服用5种以上的药物，就会在体内发生化学反应。但目前这块的研究还十分缺乏，多重用药带来的影响也还存在很多的未知数。”洪华山说。因此对于老年病，他主张在可能的情况下尽量少干预，指导重于用药。

然而，目前老年人到医院看病，存在‘三多’现象，即：挂号多、看病科目多、检查多。每个专科之间患者医疗信息和诊断过于独立，容易造成检查重叠、治疗交叉、相互矛盾，不仅增加了不必要的医疗支出，也会造成诊断过程中的复合研判严重缺失，出现病越看越多、越看越重等现象。

因此，在洪华山看来，老年医学需要更新理念和模式创新，打破以单器官/系统疾病为中心的传统亚专科片段医疗服务模式，积极掌握老年科关键技术、专业技能，建立、实施“以老年患者为中心的老年综合评估基础上的个体化连续诊疗”的现代老年医学模式。

“老年人疾病多且复杂，作为老年科医生，要将老人当做一个综合的整体，除了看老人是否健康，还要关注他们的营养状况、体能、智能认知状况、生活能力、心理/精神情况、视力、听力、大小便等功能状态和社会支持等各个方面。不同的治疗理念，将导致后续治疗行为不同。”洪华山说。

当然，要发展老年学科，光有理念还不够。老年病科医生必须具备整套现代老年医学的专科知识与技术。目前我国多数从事老年医学专业人员没有正规老年医学专科培训，大部分是专科医师转老年病科，依然采用专科技术和理念诊治老年病。接下来，洪华山计划开设老年病综合门诊，让药师、营养师、老年科医生、康复医师、护理人员以及相关科室医师同时入驻，让他们对有多种老年病的人群进行综合判断和用药管理，让老年人真正享受到老年病科的“一站式服务”。

END

福建卫生报记者：林颖、储白珊

编辑：朱晓洁

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