福建省去年追回医保基金3.17亿元，打击“三假”专项整治工作延长至今年底
2020年4月
厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现厦门某门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料移交公安机关进一步侦办。经查，该门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。
2021年9月厦门湖里区人民法院做出如下判决：胡某山犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。厦门市医保部门对涉案医疗机构作出如下处理：一是暂停相关违规科室医保服务协议；二是追回违规使用的医保基金218673元；三是对涉案的医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。
“三假”
（“假病人、假病情、假票据”）
是欺诈骗保的问题多发地。
记者从福建省医疗保障局获悉，2021年全省共处理违法违规定点医药机构5790家，共追回医保基金3.17亿元。其中，涉嫌“三假”案件31例，涉案金额初步统计4000余万元，目前已追回95.67万元。
机构骗保花样百出
例如，德化某医院将诊疗项目“电动牵引”串换为“三维快速牵引”进行收费，并违规纳入医保结算，涉及医保基金45177.20元。泉州某医院未经备案开展义诊活动、多收心电事件记录费用、超医保限定支付范围报销药品等，共涉及医保基金54128.51元。
民营药店也是骗保重灾区。
2021年12月，宁德市医疗保障基金中心福安管理部接到举报线索，通过提取福安某药店视频影像，发现医保刷卡疑点明细90笔。随后，福安管理部组织检查组通过抽查比对该店进销存台账和医保刷卡结算数量、问询调查药店工作人员的方式开展现场稽核。经查，该定点药店存在为其他非定点医药机构或个人代刷卡的违规行为，同时还存在进销存台账不符、将营养保健品使用医保卡结算的违规行为。
身为医保基金受益者，却知法犯法
作为医保基金和医疗服务的受益者，部分群众也存在骗取“救命钱”的行为。冒用他人医保卡就诊的行为就曾屡次出现。
福州市城镇职工基本医疗保险参保人赵某与办有特殊病种的陈某娜等8人商量，利用特殊病种购买药品有高额补贴的医保政策，由赵某持陈某娜等8人医保卡至多家医疗机构超量开药再低价出售，共骗取医保基金313636.72元。法院以诈骗罪判处赵某有期徒刑六年，并处罚金二万元人民币。福州市医保局对陈某娜等8人予以立案调查。
在医保参保人员中，“假病情”是另一个多发问题。多人隐瞒交通事故及第三方责任骗保，受害人成了被告人。
相比于“假病人”和“假病情”，
“假票据”知法犯法色彩更为浓厚。
安溪县城乡居民基本医疗保险参保人刘某地在深圳第三人民医院办理住院或特殊门诊进行即时刷卡结算后，隐瞒其在深圳医保报销的事实，采取遮盖重要字眼、修改部分内容等方式变造医疗费票据，并持变造后的医疗费票据到安溪县医保窗口重复报销，涉嫌骗取医保基金314816.77元。
重拳出击，严惩“三假”
用好管好医保基金，关系到每个参保人的利益。2021年，福建省医保局会同有关部门聚焦“三假”欺诈骗保行为开展专项整治行动，国家统计局福建调查总队社会评价调查显示，群众对打击“三假”专项整治行动知晓率97.89%，满意率99.63%，支持率99.16%。
今年4月1日，以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动启动。
省医保局有关负责人表示，将持续打造基金监管高压态势，落实“三个全覆盖”，即日常稽核全覆盖，自纠自查和发现问题整改全覆盖，经办机构、三级、二级、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室）和零售药店各类型全覆盖。打击“三假”专项整治行动延长至2022年12月31日，将全省所有定点医药机构列为整治对象，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及提供基因检测、血液透析服务的机构。常态化开展省内飞行检查，将本省接收跨省异地就医人员结算费用、特别是门诊慢特病费用跨省直接结算开通后相关违法违规使用医保基金的行为纳入飞行检查重点内容。
记者手记
全社会携手筑牢医保基金防护网
福建省医保局成立三年多以来，持续加大改革力度，群众获得感显著增强。经过几年的专项整治，医药机构明目张胆骗取医保基金的行为得到了有效遏制。然而打击骗保并非一蹴而就，医保基金监管点多面广，欺诈骗保行为具有较强的技术性和隐秘性，互联网医院、药店购药统筹基金报销等新型服务业态，以及医养结合、医防结合等健康服务形态变化也带来了监管新难题。
不让医保基金成为任人骗取的“唐僧肉”，关键要有“金箍棒”和“火眼金睛”的保驾护航。一是加快推进基金监管制度体系改革。建立跨部门信用协作机制，实施守信联合激励和失信联合惩戒。二是健全综合监管机制。完善部门联动机制，形成监管合力。建立健全投诉举报机制，促进群众和社会各方积极参与监督。三是全面建立智能监控制度。加强大数据的监测与应用，强化事前提醒与事中控制，实行全过程、网络化、不间断的实时监控。
医保基金监管不只是医保一个部门的事，需要医疗、医药、参保人各方协同配合，自觉守护“救命钱”，确保医保基金用在关键处，使人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
福建卫生报全媒体记者：陈静
编辑：李子
审核：黄美辉、朱晓洁
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