【中药撷英】敲黑板！关于石膏的临证心法，注意事项都在这里了

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来源/中国中医药报官方号 ( cntcm01 )

石膏为一种矿石，主要为含水硫酸钙。性味辛、甘、大寒，归肺、胃经。石膏，有生、熟二种，生者有清热泻火，除烦止渴之效，主要用于清泄多种热邪；熟者是指用火煅后形成的煅石膏，有收敛生肌之效，主要用于外科敛疮。二者功效迥异，不可混用。

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临证心法

热病烦渴

石膏辛甘而性寒，辛能解肌、甘能缓热、寒能泄热，《本草新编》认为其“乃降火之神剂，泻热之圣药”，自古以来，石膏就是治疗伤寒、温病等内热炽盛的必用之药。

伤寒阳明热盛 从现存文献来看，张仲景的《伤寒杂病论》最早运用石膏，其主要功效就是治疗阳明热盛证。最能体现石膏核心功效的是《伤寒论》中的白虎汤，原书主治“三阳合病”，症见“腹满身重，谵语遗尿，口不仁，面垢”，与同书第6条中所载“风温，脉阴阳俱浮、自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”相类似，均属于外感热病中的高热昏迷状态。此方重用石膏至1斤（250克），配伍知母、炙甘草、粳米，以清解三阳经之无形热邪。后世多以该方治疗阳明热盛，高热烦渴，面色红赤，大汗出而热不退者。同书之白虎加人参汤则于方中加人参，治疗阳明热盛大汗伤津，高热烦渴者。后世诸家以石膏治疗伤寒热病之高热不退者，代不乏人，如《重订通俗伤寒论》以石膏与大黄、玄明粉、知母等同用，名白虎承气汤，治疗阳明热病，高热神昏，烦热口渴，便燥尿赤者。再如《太平圣惠方》石膏散、《普济方》之青丸子都是以石膏为主，治疗外感热病之高热。

温病气分热炽 石膏在伤寒病中应用颇多，对于温病及温疫热病，同样也是必用之品。其实，《伤寒论》之伤寒病，本自包括温病及温疫在内，只是名称不同，故后世有“阳明为成温之薮”的说法。因此，温病学家也将石膏广泛应用于温病、暑病、湿温、温疫等诸多热病见有高热烦渴者。他们在临床上不仅广泛应用白虎汤、白虎加人参汤，还以两方为基础创制了很多新方。如《温病条辨》的三石汤（合石膏、寒水石、滑石），治疗暑湿病湿热充斥三焦，邪在气分；《类证活人书》白虎加苍术汤，以白虎汤加苍术，治疗湿温病身热多汗，胸脘痞闷。再如《太平惠民和剂局方》紫雪丹、《重订通俗伤寒论》之柴胡白虎汤等，都是医家常用之方。

需要说明与强调的是，石膏用于治疗外感热病的热盛烦渴，不论伤寒抑或温病，其用量必需要大，张仲景用至1斤，余师愚、张锡纯也是大剂取效，因此必须加以重视。有些人认为石膏不溶于水，即使开大量也无用，或是认为石膏性大寒，惧其过用伤阳，都是错误的。临床实践表明：石膏不用大量根本起不到解热作用，笔者用石膏泄热起手即是50克，最大量曾用至100克，常常应手而效，若用量小于30克，则基本无效。

近年来，用大剂石膏为主治疗小儿流感高热、麻疹、乙脑、流脑等高热不退，大热烦渴的报道层出不穷，也再一次印证了石膏清泄阳明、气分热邪的正确性与科学性。

里热兼表 石膏配伍解表药物，还可用于里有蕴热而表邪不解者，《伤寒论》大青龙汤就是杰出代表。本方将石膏与麻黄、桂枝、杏仁相伍，治疗外寒内热，无汗烦躁者。《医学衷中参西录》之清解汤，则以石膏与薄荷、蝉蜕、甘草同用，治疗“温病头痛，肌肤壮热，背部恶寒”，可以说是大青龙汤的缩小版。再如柴胡白虎煎、防风通圣散，也是解表、清里合用的典范。

斑疹出血

石膏不仅善于清阳明与气分之热，而且由于其有辛甘透发之性，可以透发郁火，对于气营两燔，甚至热入血分，热盛动血之证，亦颇为适宜。如《温病条辨》之化斑汤，即是在白虎汤的基础上加用玄参、犀角而成，治疗温病气营两燔，高热口渴发斑。《疫疹一得》之清瘟败毒饮，则以大量石膏（180~240克），配伍生地、黄连、丹皮、栀子、玄参、犀角、连翘、芍药等，治疗温疫热毒，气血两燔证，症见大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌绛唇焦者。《万病回春》牛蒡芩连汤，则以石膏与牛蒡子、大黄、黄芩、黄连、玄参、连翘等同用，治疗积热在上，症见头顶肿起，或面肿，或从耳根上起之大头瘟毒。

石膏不仅用于治疗外感热病之发斑，当今临床更多用其治疗红斑鳞屑性皮肤病，如红斑狼疮、银屑病、玫瑰糠疹、急性痘疮样苔藓样糠疹、慢性苔藓样糠疹、扁平苔癣等，只要辨证属于血热炽盛、迫血妄行者，均可以石膏配伍清热凉血药治之。

痰热咳喘

石膏性寒，入肺胃经，善清肺胃之热，因而对于痰热壅肺，肺失宣降之咳嗽喘息，效果良好。治疗痰热咳喘的代表方当属《伤寒论》中的麻杏甘石汤。笔者认为，对于肺有蕴热，肺气不宣所致之咳嗽、喘息、哮证，没有任何一方的疗效可以与此方相媲美，本派传人用此方治疗肺热咳喘取效者比比皆是。由于本方含有麻黄、石膏，有人畏麻黄如虎、畏石膏如蛇蝎，故而很多人治疗咳喘不是首先考虑本方，而是先想到止嗽散、桑菊饮之类，诚为可惜。自《伤寒论》以后，用此方加减治疗痰热咳喘者代不乏人，如《仁斋直指方》之五虎汤，即在麻杏甘石汤基础上加茶叶而成，治疗咳喘痰多色黄。近代则以此方为主治疗麻疹肺炎兼心衰者，效果颇佳。

用石膏配伍其他药物治疗痰热咳喘之方，还有许多。诸如《症因脉治》石膏知母散，以石膏、知母为主药，配伍桑白皮、地骨皮等，治疗“暑热伤肺，咳嗽发热，烦渴咽干”。《医门法律》清燥救肺汤，以石膏配伍桑叶、麦冬、杏仁、枇杷叶等，治疗“温燥伤肺，气逆而喘，干咳无痰”。《温病条辨》之宣白承气汤，用石膏配伍大黄、杏仁、瓜蒌皮，治疗“阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，脉右寸实大”，证属肺气不降者。笔者曾自创一首治疗哮喘验方，由麻杏石甘汤加当归、半夏、苏子、陈皮、前胡、厚朴、旋复花、蝉蜕、僵蚕、地龙、大黄而成，治疗各种类型哮喘证属肺热挟痰湿者，效佳。当代学者则以本方加入鱼腥草、桑白皮、葶苈子、瓜蒌仁、黄芩，灌肠治疗小儿咳嗽100例，总有效率91%；以麻杏喘咳饮（麻杏石甘汤加前胡、枳壳、连翘、川贝、地龙、桔梗等）口服治疗小儿肺炎喘嗽148例，总有效率达100%。

胃热呕逆

胃热炽盛，气机壅滞，胃气不降则发为呕吐，石膏可清阳明胃热，且质重沉降，故善治阳明胃热之呕逆。《伤寒论》载有竹叶石膏汤，首开石膏为主治疗胃热呕逆之先河，本方以石膏一斤，配伍半夏、麦冬、竹叶、人参、甘草等，治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。《金匮要略》竹皮大丸，则以石膏与桂枝、甘草、白薇同用，治疗“产后虚热，心烦呕恶”。后世《圣济总录》石膏竹茹饮，效法仲景，以石膏与竹茹为主药，配伍白茅根、玄明粉、半夏、人参，治疗胃热呕吐。《千金要方》止呕人参汤，则以石膏配伍人参、芦根、黄芩同用。《医略六书》竹茹石膏汤，以石膏与姜半夏、陈皮、竹茹等同用，治疗小儿麻疹呕吐。据笔者经验，上述清胃热止呕方中加入连翘，临床更增效力。

头面热盛

阳明经行于面，而火性炎上，外感风热或内热炽盛，循经上攻，壅滞于上，可致头晕头痛，咽喉肿痛，口舌生疮等，石膏善清阳明之热，且《本草衍义补遗》认为其可“上行至头”，故对于头面热郁所致之诸证有效。

阳热上壅之头痛 热壅于上，清窍堵塞，不通则痛。治疗热壅头痛，石膏为古代医家善用之品。如《圣济总录》神朱石膏丸，以石膏与川芎、冰片同用，治疗多种原因引起的头痛；《仁斋直指方》芎芷散，以石膏与荆芥、白芷、川芎同用，治疗风邪上壅，头胀头痛；再如《太平惠民和剂局方》中之太阳丹，以石膏配伍乌头、白芷、甘草、川芎同用，治疗风痰上壅之头痛眩晕。笔者在临床上，对于热壅于上之头痛，多以石膏与川芎、白芷、白芍、牛膝相伍，效果满意。

胃火牙痛 足阳明经挟口环唇，入上齿中，络齿龈，阳明郁火或阳明热盛，循经上冲，可以导致牙痛龈肿。石膏善清阳明郁热，故为治疗风火牙痛之要药。如《景岳全书》二辛煎，即以石膏配伍细辛，二味皆辛，皆可行散，一寒一热，互为配合，治疗“阳明胃火上炎，牙根口舌肿痛不可忍”。《外科证治全生集》则以石膏配伍生地、防风、薄荷等，治疗“风火牙痛”。《医宗金鉴》清胃散（清胃散加石膏），以石膏治疗小儿热蕴于胃，牙龈肿如水泡，胀痛难忍者。笔者用清胃散合二辛汤治疗实火及虚火牙痛，效果满意。

口舌生疮 《小儿药证直诀》之泻黄散，以石膏与藿香、栀子、甘草、防风配伍，治疗小儿脾胃伏火，口疮口臭，肤热唇干之证。《医宗金鉴》以石膏配伍黄连、黄芩、生地等，治疗小儿鹅口疮。

火热咽痛 足阳明胃经过咽喉，胃热循经上攻，可以导致咽痛。石膏入阳明而性寒，故为治疗胃火上冲咽痛之要药。如《喉科秘诀》石膏汤，即以石膏为主，辅以知母、玄参、天花粉、甘草，治疗“肺胃热盛，咽喉肿痛”。《外科正宗》凉膈散，以石膏配伍栀子、天花粉、牛蒡子等，治疗“咽肿痰盛，膈间有火”者。石膏配伍其他药味，尚可用于治疗咽喉疫病之患，如《疫喉浅论》竹茹石膏汤，以石膏配伍竹茹，治疗“疫喉白腐”；《疫痧草》夺命饮，以石膏与羚羊角、赤芍等同用，治疗“烂喉痧”。

风热目痛鼻疾 阳明经行鼻旁目下，石膏有清透之功，故对于眼目及鼻疾属热者，也可建功。如《圣济总录》石决明散，用石膏配伍石决明、菊花、黄连、甘草治疗“目赤涩痛”；《奇效良方》以石膏配伍丁香、苦丁香、粟米、赤小豆，治疗鼻不闻味，或生息肉。朱仁康先生创凉血清肺饮，则以石膏配伍生地、丹皮、黄芩等治疗酒糟鼻及痤疮，效佳。

湿热内郁

由于石膏性寒，且味辛能散，故自古多用于治疗湿热内郁之证。如《金匮要略》越婢汤，以石膏与麻黄、生姜、甘草、大枣同用，治疗风水化热，遍身浮肿者；木防己汤，则以石膏配伍人参、防己、桂枝治疗膈间支饮。后世《太平圣惠方》龙胆散，以石膏配伍白茅根、木通、大黄等治疗湿热黄疸。《小品方》三物茵陈汤以石膏与茵陈、栀子同用，也治湿热黄疸。

笔者认为，当今临床用石膏为主治疗湿热痹症最为多见，即现代医学诊断为风湿、类风湿关节炎、痛风以及其他风湿免疫类疾病，如红斑狼疮、皮肌炎、斯蒂尔氏病等。笔者治疗此类病证，喜用恩师刘渡舟先生推荐的《温病条辨》加减木防己汤。此方由经方木防己汤加入杏仁、滑石、通草、薏苡仁而成，原书用治暑湿痹，此方对于风湿类疾病，只要是湿热偏盛者，效果颇佳，尤其对于类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮效果更佳，其用药的关键就是要重用石膏，用量需在50克以上方效。

胃热消渴

石膏清热泻火、甘寒不峻，治疗郁热型糖尿病确有疗效。《伤寒论》中白虎汤、白虎加人参汤，自古以来就是治疗消渴病的有效方剂，而《古今录验》之五蒸汤，以石膏配伍知母、生地、竹叶等，治疗肝肾阴虚，骨蒸劳热，口干而渴；《素问病机气宜保命集》人参石膏汤，以之配伍人参、知母，甘草，治疗上消多饮；再如《辨证录》止消汤，以之配伍生地、玄参、知母，《景岳全书》玉女煎，以之配伍熟地、知母、牛膝、麦冬，均可治疗肾虚胃火，烦热消渴。笔者对于临床上最常见的气阴两虚型糖尿病患者，自拟一基本方（生石膏、知母、黄芪、人参、玄参、山萸肉、枸杞子、鬼箭羽、天花粉、川连等），随证加减化裁，疗效满意。

外用敛疮

石膏生用治疗范围甚广，而煅用也有其妙用。煅石膏主要用于外用，笔者一概不用煅石膏内服治病。石膏煅后主要用于以下几个方面。

湿疮烫伤 《青囊秘传》以石膏与黄柏同用，治疗湿疹发痒。《中医外科学讲义》以石膏配伍青黛、滑石、黄柏，治疗一般湿疹，焮肿痒痛。《外科大成》青蛤散，以石膏与轻粉、海蛤壳粉、青黛、黄柏同用，治疗黄水湿热等疮.笔者曾在临床配伍应用过此方，疗效确实。《肘后备急方》单用石膏研末，治疗汤火烂疮；《梅师集验方》以此治疗“油火烫伤，痛不可忍”。现代临床报道，用煅石膏粉处理烧伤创面，能很快结痂，减少分泌物渗出，防止感染，促进创面愈合。还有学者报道用大黄、煅石膏、滑石粉、海螵蛸研末外敷，治疗乳头乳晕湿疹效佳。

疮疡溃后不愈 《外科正宗》生肌散，以石膏与赤石脂、龙胆草、血竭等同用，治疗“多骨疽、腐骨脱落，肉迟不收”。《医宗金鉴》九一丹，以石膏与升丹按9:1比例研末外用，治疗“疔疮溃破，拔疔根，搜脓清热生肌”。当代临床报道，以化腐生肌膏（红粉、雄黄、煅石膏等）涂敷治疗溃疡不愈50例，治愈率达90%。

酒糟鼻 以石膏与生石灰等份研细，用时以酒调成糊状外敷，每日1次，一般连用3次，治疗12例，均愈。但皮肤有破损者忌用。

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用药眼目

石膏的药性

《神农本草经》记载石膏药性为“微寒”，《本草经集注》始谓其性“大寒”，且后世多尊之，尤其金代张元素谓石膏为“阳明经大寒之药，能寒胃，令人不食，非腹有极热者，不宜轻用”之说出，对后世临床应用石膏影响极大，从而大大限制了其应用范围。但是，明代李时珍《本草纲目》传承《神农本草经》之旨，明确石膏药性为“微寒”，《药品化义》谓其连寒都达不到，称其“性凉”。近代名医张锡纯更是善用石膏，极有心得，也谓石膏“性凉”，并说“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药”。北京四大名医之一的孔伯华也认为，“谓石膏大寒之说，主要倡于唐、宋之后，沿袭成风”；“一般认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感，病确属热，投无不宜，奈何今之医者不究其药性，误信为大寒而不敢用。尝因摒医家如此，故病家见方中用石膏，亦畏之如虎，如此谬误流传，习而不察之弊，乃余所大惑而不能解也”。综上所说，笔者结合51年的临床经验认为：石膏性凉，最多算作微寒，故而临床可以放胆用之，不必太过拘谨。

石膏的用量

由上所述，石膏性微寒，并非大寒，况且其质重而不易溶于水，有效成分不易煎出，故其用小量无效，必以大量方可，从张仲景动辄用半斤、一斤，后世余师愚、吴鞠通、张锡纯、孔伯华等医家大量用石膏的经验来看，笔者认为，一般以30~100克为宜，病重者可更加之。另据现代临床报道，用生石膏80~120克为主治疗小儿高热，或以生石膏50~150克为主治疗急性痛风性关节炎，均取得较好疗效，而未见明显的副作用。

石膏的煎法

石膏的主要成分为含水硫酸钙，石膏不溶于水，但是石膏的药效不一定完全由硫酸钙决定，其中还含有其他微量元素，也可能参与其药效作用。石膏的煎法一直以先煎为主，但是从张仲景、张锡纯等大量用石膏的方剂看，还有一点并未引起别人的注意。即在大量应用石膏时，一般都要加入含用淀粉的物质同煎。如张仲景配用粳米，张锡纯配伍山药，个人认为，这是其增加其药效物质溶出性的关键，因此，在临床大量应用石膏时必须注意，或加粳米、或加山药，以便提高其药效。

注意事项

石膏毕竟性微寒，且临床用量偏大，因此对于脾胃虚寒、阴虚内热、阴盛格阳之真寒假热患者，当忌用或慎用。

文｜北京中医药大学 王庆国

图 | 百度图片

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