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健康饮食是延年益寿的秘诀？NEJM论文如此解答
【编者按】《新英格兰医学杂志》于2017年7月13日发表《饮食质量改变与总死亡率和死因别死亡率之间的关系》（Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-Specific Mortality）一文。我们邀请论文作者、哈佛大学公共卫生学院营养系李艳平（Yanping Li）博士和胡丙长（Frank B. Hu）教授撰文，讨论该研究与既往研究相比的进展和意义、易被误解之处以及护士健康研究队列和医疗专业人员随访研究队列。
膳食模式的研究一直是哈佛公共卫生学院营养系的一个研究重点。到目前为止，我们论文中提到的三种膳食模式：美式健康饮食模式（图1）、地中海饮食模式（图2）和防治高血压饮食模式（图3），已经被应用于体重控制、糖尿病、高血压、心血管病和癌症研究中。在此基础上，我们进一步研究了不同膳食模式与死亡风险的关系。这一课题在以往的论著中及其他队列的研究中均有涉猎。但是个体的饮食行为不是一成不变的，膳食模式对健康的影响也不是一朝一夕就能看到的。以往研究虽然观察到过健康膳食模式的健康益处和不健康膳食模式对健康的危害，但没有解决的一个问题是，一个长期动态的膳食变化对于未来死亡风险的影响又是如何的？
我们目前的研究结果表明：采用健康的饮食模式可以延年益寿，坚持越久，效果越明显。即便是老年人，只要他们提高膳食质量，慢性病和死亡的发生风险也会降低，寿命也相应延长。
图1. 美式健康饮食模式（来源：哈佛大学公共卫生学院）
图2. 地中海饮食模式（来源：OLDWAYS）
图3. 防治高血压饮食模式
该醒醒了。
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我们这项研究的一大特点是基于健康的饮食模式，而不是集中在单独的哪一种食物。该研究的一个突破是通过三种饮食模式来计算的饮食质量指数的提高都观察到了类似的降低死亡风险的作用，说明真正起到延年益寿作用的不是哪个单一食物的独立作用，而是很多食物的一个协同作用，即健康的膳食模式，包括尽可能多地摄入全谷类食物、水果、蔬菜、坚果、低脂或脱脂奶类、豆类和鱼类，多吃富含不饱和脂肪酸的食物，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量，尽量限制或控制加工肉类、红肉、含糖饮料和高精制谷类食物的摄入，并且要适当控制盐的摄入量。当然，适量饮酒也对减少心血管病死亡有一定的益处。
难在哪里？
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以往的营养流行病学研究难点往往集中在研究设计和如何收集到高质量的研究资料等。与此不同的是，目前的研究是在成熟、精准、高质量的研究队列基础上进行了反复的饮食和生活方式的调查。面对如此全面的重复多次的研究资料，如何评估膳食模式的动态变化则成为了该研究需要克服的最大难关。为此，我们选择了三个比较成熟的膳食模式，即美式健康饮食模式、地中海饮食模式和防治高血压饮食模式。基于这三个膳食模式，我们对每个人的饮食质量进行评分。在进行数据分析时，我们探讨了8年、12年和16年饮食质量的变化，并且研究了基线时膳食模式和12年后膳食模式的协同作用。
如何排除干扰？
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该研究采用了多因素分析，不仅控制了相关因素的基线水平，也同时调整了这些混杂因素的动态变化。目前观察到的通过膳食模式改善而控制的主要是心血管病死亡风险。
需要指出的是，收入差距也和死亡风险相关，因此在一般涉及膳食模式与死亡风险的研究中将经济收入差距作为混杂因素加以控制。但是该问题在目前的研究中影响很小，甚至可以说不存在，因为目前的研究人群职业比较一致，收入差异性很小，不足以改变目前的研究结论。一个可以改变自变量和因变量之间关系的混杂因素需要同时满足两点：（1）该混杂因素对因变量的相对风险特别大；（2）该混在因素在自变量不同组间分布的差异性特别大。而目前经济因素在本研究中，这两条均不满足，因此没有调整并不会影响该研究结果。
会不会水土不服？
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该研究是基于两个美国队列研究，并且是护士和医生队列，因此在结果外推时，尤其是在应用到中国人群时，不能生搬硬套，要结合中国国情，才能融会贯通。
但这不等于说，该研究对中国居民毫无意义。恰恰相反，该研究倡导的健康膳食模式与中国传统饮食理念不谋而合。我们的研究采用了在近40年时间跨度内收集的海量数据，将这一健康理念科学化、具体化、现代化，为指导人们饮食和生活提供坚实、可行、具体的科学基础。
个人饮食可以是几种模式的融合，包括防治高血压膳食模式、地中海膳食模式、亚洲健康膳食模式、健康素食等等。重要的是结合各种饮食模式的最佳成分, 并且尽量避免饮食中不健康的元素，比如含糖量很高的甜食和饮品、含有大量防腐剂的加工肉制品、盐以及饱和脂肪等。
护士和医生
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研究长期膳食模式的动态变化与死亡风险的关系，不仅要有长期的大队列研究，还要有精细全面的有关膳食模式和相关生活方式的动态资料。而护士健康研究（Nurses’ Health Study）和医疗专业人员随访研究（Health Professionals Follow-up Study）两大队列研究30多年的资料积累恰恰为实现这一研究目的打下了坚实的基础。
护士健康研究是哈佛医学院和哈佛公共卫生学院在美国11个州的注册女护士中启动的一个队列研究。该研究起始于1976年，当年入选了十二万名（121,700）30-55岁的已婚女护士，然后每两年随访一次（不再入选新人）。该队列至今已经坚持了41年，并仍然在继续如期随访。在此之外，哈佛医学院和哈佛公共卫生学院重新招募了11万多新的研究对象，并于1989年建立了护士健康队列二（n=116,430）；2010年再次纳入4万名新护士，建立了护士健康队列三。与此同时，1996年在16,882名护士健康队列二的9~14岁的子女中启动了今日成长研究（Grow-up Today Study），该研究在2004年又纳入了10,920名10~17岁的子女。
根据类似的研究设计，1986年还在男性中启动了医疗专业人员随访研究（Health Professionals Follow-up Study），入选了五万多（51,529） 名临床医生、药剂师、验光师等男性医疗工作者，并每两年随访一次，至今已经坚持了31年并仍然在继续。
这几个队列从建立之初开始，每两年收集一次体重和慢性病及其相关的吸烟、身体活动等生活方式的资料，每四年收集一次全面的膳食调查资料。各队列随访率均超过90%。这些队列自建立之初就源源不断地为学术研究做出贡献。
这一系列的健康队列研究是迄今为止最大、随访最久、最全面的健康队列研究，基于这些队列发表的论文已经超过1000篇，为通过膳食和生活方式进行慢性病预防提供了充实的依据，并为膳食指南和卫生政策的制定提供了理论依据。该队列还收集了丰富的血液、尿液、唾液、趾甲、颊细胞、大便及其他生物学样本，为生物标志物及基因组学的研究提供了资料储备，并培养了数以百计的博士、博士后、研究学者和其他年轻科研人员，也为一系列统计方法的建立和实验室研究技术的创新提供了丰富的资源。
作者：李艳平，胡丙长 （哈佛公共卫生学院营养系）
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