ESC2018现场速递：ASCEND质疑阿司匹林对糖尿病患者的一级预防作用
阿司匹林在冠心病二级预防中的作用毋容置疑。糖尿病与心血管风险增加有关，但是阿司匹林是否在患糖尿病但无冠心病的患者中获益目前还尚不清楚。2018年8月26日在德国慕尼黑公布的ASCEND试验的结果表明，当用于糖尿病患者的一级CV预防时，阿司匹林可以减少严重的血管事件，但是大出血的成本似乎太高，是否应常规使用阿司匹林预防首例心血管事件，还应该持谨慎态度。英国牛津大学Jane Armitage博士在欧洲心脏协会2018年会（ESC）上对此进行报道，并同期在线发表于《新英格兰医学杂志》（Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus）。
刘巍
首都医科大学附属北京安贞医院心内科
ASCEND试验简介
ASCEND研究是关于阿司匹林在糖尿病心血管疾病一级预防中应用的最大研究，纳入了15,480名未患有已知心血管疾病的糖尿病患者，纳入了40岁及以上并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者。患者随机分为每日100 mg肠溶阿司匹林或安慰剂，并补充1克ω-3脂肪酸或安慰剂胶囊。Armitage报告了阿司匹林的结果，鱼油结果在会议的另一份报告中公布。
纳入患者的平均年龄为63岁，63%为男性。绝大多数患者（94%）患有2型糖尿病。严重血管事件包括MI，卒中/TIA和血管性死亡，不包括颅内出血，主要出血终点为颅内出血，大出血还包括眼底出血，胃肠道出血和其他严重出血。其他主要的次级终点包括胃肠道肿瘤。
平均随访时间为7.4年，99%完成随访。结果显示8.5%的阿司匹林治疗患者和9.6%的安慰剂治疗患者发生严重血管事件（率比，0.88; 95% CI，0.79~0.97；P=0.01）。
然而，与此同时，阿司匹林治疗增加了大出血的风险（4.1% vs. 3.2%；率比，1.29；95% CI，1.09~1.52；P=0.003），
作者的结论指出，阿司匹林显著降低了严重血管事件的风险，但也显着增加了大出血的风险，避免严重血管事件的绝对益处在很大程度上被出血风险增加所抵消，没有哪个人群的获益明显超过了风险的增加。
出血风险随着患者的血管风险而增加，譬如在高风险人群（5年风险>10%）阿司匹林在每5000人中可以减少11人的血管事件，但却增加10人的严重出血。
作者对研究的评述
对欧美指南的影响
Armitage指出ASCEND结果肯定会在美国引起比欧洲更多的波动，因为美国的指导方针对于在糖尿病患者中使用阿司匹林进行初级CV预防更为开放。例如，2011年美国心脏学会（AHA）在更新关于预防女性心血管疾病指南时提及，除非有禁忌症，否则阿司匹林在糖尿病妇女中使用是合理的。AHA和美国糖尿病学会关于预防2型糖尿病成人心血管疾病的2015年科学声明称，低剂量阿司匹林在某些患者中是合理的，取决于他们10年的CVD风险和出血风险。相比之下，2016年欧洲心血管疾病预防指南中指出阿司匹林治疗没有心血管疾病的糖尿病患者为III类建议。
控制其他因素似乎更为重要
Armitage说，试验中的15,480名患者中大多数患者的其他心血管危险因素管理得当，他汀类药物和抗高血压治疗率高，血糖控制良好，吸烟率低。“这次试验的其中一条消息是，这些人可以得到很好的治疗，他们的事件发生率可以下降，”她说。“但对于这些糖尿病患者，除了服用其他药物外，还没有显示出服用阿司匹林的额外好处。”
对癌症风险的影响
以往阿司匹林的随机试验表明癌症风险降低，尤其是胃肠道癌症。对此，Armitage也指出，阿司匹林在研究期间没有降低任何类型癌症的风险，这与既往阿司匹林试验的分析相反。
一些争议
ASCEND研究是否回答了在糖尿病一级预防中使用阿司匹林的未解决问题？作者认为，没有特定的亚组，其益处明显超过风险。但是，该试验的平均风险低于预期（每年SVE的1.3%），相对较少的人具有高风险。然而，在排除阿司匹林在糖尿病的一级预防中的任何作用之前，我们希望看到有关高危人群的更多细节，包括在本实验及其他试验中，SVE和出血对患者预后影响不一定相等。出血大多数主要是胃肠道出血，这些可以在很大程度上通过PPI预防，但如果一旦发生死亡和卒中则是不可逆转的事件。
本文作者刘巍教授在ESC 现场
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