面对死而复生的机会，有人选择了拒绝
作者：张苹
哈佛医学院附属不列根和妇女医院外科医生Atul Gawande在他的畅销书《最好的告别》中写道：“在年老和患病的时候，人至少需要两种勇气。第一种勇气是面对人终有一死这一事实的勇气……第二种勇气是依照我们发现的事实采取行动的勇气。”
还有一种勇气，是医生尊重患者决定的勇气。
一篇发表在2017年11月30日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）的读者来信（N Engl J Med 2017;377:2192-3），就记述了医生放弃抢救一位患者的抉择过程。
故事始于一位独身昏迷老人被送至急诊室。老人呼吸困难，并且出现败血性休克迹象；他独自一人，没有任何可证明身份的信息。初步检查发现他血液中的酒精浓度很高，血压正在下降。
正当医生准备对他进行急救时，却发现其胸口的“拒绝心肺复苏术”纹身（DO NOT RESUSCITATE，简称DNR）。
来源：N Engl J Med 2017; 377:2192-3
这是一个玩笑还是一份嘱咐？
DNR指令通常表示当面临心跳或呼吸停止的状况时，患者不愿意接受心肺复苏术（CPR）等急救方式延长生命，但DNR并不影响医生采用抗生素、透析等其他抢救手段。
起初，医生们决定忽视这枚DNR纹身。他们用尽一切办法去治疗导致老人失去意识的那些可逆病因，但始终无法将他带回到意识足够清醒至可以讨论治疗目标的精神状态。
然而，这些治疗给他们争取到足够的时间来询问伦理学家该如何处理DNR指令。伦理学家告知主管医生，种种迹象表明纹身代表了老人的生前愿望，应该得到尊重。“法律有时不够灵活，以支持以患者为中心的护理原则，并尊重对患者最佳的利益。”这位伦理学家解释道。
随后，社工追踪到了老人的身份，并得知他已于卫生部门备案了他的DNR文件。这让每个人都如释重负。之后患者病情恶化，但医生没有对他使用心肺呼吸。很快，这位老人在当晚过世。
“虽然纹身最终起了作用，但从长远来看我并不觉得它能行得通。”主管医生事后接受采访时，略带遗憾地说，“事实上，它只会耽误治疗，而没有任何帮助。”
这篇文章掀起了来自医生、伦理学家等的激烈讨论——面对一名有DNR纹身的昏迷患者，医生究竟该不该救？
在讨论医生是否应该救这位老人之前，我们首先要理解为什么有人选择拒绝接受心肺复苏术？
心肺复苏术的起源可以追溯到16世纪。当时，人们试图用加热或鞭挞身体，以及通过风箱将热气吹入口等方法刺激心脏骤停的生命体，希望能够唤回生命。当代的CPR主要包括基础生命支持（例如人工呼吸、胸外按压和除颤等）和高级心血管生命支持（例如建立人工气道、药物复苏等）。
CPR一直被看作心脏停搏后的最后一根救命稻草。接受旁观者（即目睹心脏骤停的人士）心肺复苏的患者与没有得到这种援助的人相比，其生存可能性提高三倍；而医院内心脏骤停后复苏的患者出院时总生存率已经从2000年的13.7%上升至2009年的22.3%。
但CPR并非没有缺点。 接受CPR的患者不仅可能会出现许多直接并发症，如肋骨骨折、气道受损和内出血，还会出现严重的长期后果，如因缺氧导致的脑损伤。复苏后的生存率与施救的时间点、患者的年龄、原发病等都直接相关。对恢复合理生活质量可能性非常低的患者实行CPR，甚至会延长其不必要的痛苦的死亡过程。
例如，一项2013年发表于NEJM的回顾性研究表明，接受医院内心肺复苏的65岁及以上老年患者中，只有17%在出院时幸存，而出院一年后仅有10%仍然在世，仅有不到一半的幸存者出院后能回到家中正常生活（N Engl J Med 2013; 368:1019-26）。
这些数据并不意味着CPR在许多情况下无效，或者应该减少CPR的实施。但这确实意味着，执行CPR前需要保留患者的自主权，并确保他们的愿望反映了他们对CPR的准确了解。
虽然一个人胸前的DNR纹身相当直观，但作为指令却有其缺陷。
对于失去意识的患者，在时间允许的情况下，纹身可能让急救人员立刻搜索具有法律约束力的DNR文件，就如同此次NEJM病例。但是对于心肺骤停患者，如果没有具备法律效力的官方文件，在美国的急救人员和临床医生没有义务尊重DNR纹身。
首先，DNR的含义可能含糊不清。这些字母代表Do Not Resuscitate（拒绝心肺复苏）还是Department of Natural Resources（自然资源部），或者某人的名字缩写？
其次，DNR纹身可能不是因为要表明放弃复苏的意愿。例如，在2012年发表的一份病例报告中，一位（意识清醒的）即将接受截肢的男性患者被发现胸口有一个DNR纹身。该男子透露，这个纹身是他在多年前输掉一场扑克赌博后刺上的；而事实上，在必要的情况下，他特别想要进行心肺复苏术。如果急救人员错误地遵守了一个赌博游戏的惩罚，则会带来无法挽回的后果。
第三，无论以何种形式呈现，DNR指令需要在法律上得到承认，以便为实施该指令的第一响应者（急救人员或临床医生）提供合法的安全港。
最后，人们可能后悔DNR的决定。研究表明，相当一部分患者对是否接受复苏的偏好会有所改变，并且人们往往低估了他们对疾病和残疾的适应能力，以及其求生欲望。
DNR纹身并不是最佳答案，而是开始一场寻求如何帮助人们有效达成临终意愿的征程。
美国各州的法律都保证了患者制定生前预瞩的权利。生前预瞩的一种，被称为POLST（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment）。POLST由医生和患者或代理人共同签署。作为医疗指令，POLST用于告知急救人员在紧急情况下患者（特别是身患重病或年老体弱等可以预计到死亡的人）希望获得哪种治疗，以及是否接受包括心肺复苏在内的若干重要的临终治疗项目。一些患者甚至会将这些生前指令蚀刻在手镯、项链等配饰上。
个人医疗健康信息手环，包括既往病史、药物敏感、紧急联络人、临终意愿，以及是否愿意接受CPR等信息（来源：www.medicalert.org/how-our-medical-ids-work）
当然，POLST在实际应用上仍有巨大障碍。由于没有统一格式，许多POLST内容让医务人员费解，使他们无法立刻理解患者的抢救意愿。另外，约有20%的患者反复修改他们的抢救偏好，甚至在急诊室中与医生进行口头讨论后才决定。更为关键的是，急诊医师不易获取患者的POLST表格。
2017年，79岁的台湾知名作家琼瑶发表公开信，表达了选择“尊严死”的意愿。她嘱咐儿子和儿媳，自己无论生什么重病，都不动大手术、不送加护病房、绝不插鼻胃管、不需要急救措施，只要没痛苦地死去就好。“你们无论多么不舍，不论面对什么压力，都不能勉强留住我的躯壳，让我变成‘求生不得，求死不能’的卧床老人！”
目前，中国法律鼓励对患者意愿的尊重。虽然现有法律未禁止患者DNR的权利，但从未建立此类生前预嘱的规范化流程，更没有健全的法律条文能够保护执行病患意愿的医务人员。
但是，中国患者也看到了掌握尊严死自主权的曙光。2013年6月，北京协和医院、中国医学论坛报社、北京市天元律师事务所等联合发起了北京生前预嘱推广协会。该协会推广类似POLST指令的生前预嘱《我的五个愿望》，以实现个人自主选择符合本人意愿的“尊严死”。
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