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NEJM：心电图无ST段抬高心脏骤停的急诊PCI—举足轻重还是徒劳无功
郑博，霍勇
北京大学第一医院心内科
尽管院外心脏停搏的患者一般都具有临床上显著的冠脉疾病，对其诊治通常需要考虑行冠脉造影，然而冠脉造影的患者选择仍然是一个充满争议的话题。例如，未患ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且已经被成功复苏的心脏停搏患者是否需要进行即刻冠脉造影及PCI，仍亟待回答。
2019年4月11日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了题为《无ST段抬高患者心脏停搏后的冠状动脉造影》（Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation）的论著（3月18日在线发表）。在此，我们邀请了北京大学第一医院心内科主任霍勇教授进行解读。
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众所周知，院外心脏骤停是最为重要的死亡原因之一；与此同时，即使这些患者幸运地接受了成功的复苏治疗从而恢复了自主循环，其远期预后依然不容乐观。既往研究显示，心源性猝死最为主要的病因是缺血性心脏病，尤其是急性冠脉综合征；对于ST段抬高型心肌梗死合并心脏停搏，为了挽救缺血心肌、稳定血流动力学和减少恶性心律失常风险，指南推荐复苏后应接受急诊冠脉造影。
然而，对于不伴ST段抬高的心脏骤停患者，尽管指南仍推荐在选择的患者中进行紧急冠脉介入，但证据均来自于观察性研究，存在诸多局限。在2019年ACC大会上公布，同时在NEJM在线发表的COACT研究，采取了随机对照的研究设计，以高质量的证据回答了长久以来的焦点问题——院外无ST段抬高心脏骤停患者的急诊冠脉介入到底是举足轻重抑或是徒劳无功[1]？
COACT研究入选了552名不伴ST 段抬高的院外心脏骤停患者，按照1:1随机分配至紧急侵入性策略组（即刻冠脉造影组）或延迟侵入性策略组（延迟冠脉造影组）。试验的主要终点是90天生存率。虽然既往的观察性研究显示，对于无ST段抬高的心源性猝死患者进行急诊冠脉介入检查和治疗可以明显获益[2]，但COACT研究却用更严谨的数据给出了相反的答案。
在主要终点事件方面，紧急侵入性策略组90天生存率为64.5%，延迟侵入性策略组90天生存率为67.2%（OR, 0.89 [0.62-1.27)；P=0.51），两组间无显著统计学差异。尽管研究结果似乎出人意料，但如果仔细分析试验细节，却又仍在情理之中。
研究人群 与既往研究基本一致，COACT研究的人群中冠心病的比例高达64.5%。但出乎意料的是，真正不稳定病变的比例非常低，约为15%，而急性血栓性闭塞病变仅占5%。显然对于相对稳定的冠脉病变，紧急的侵入性冠脉评估和介入治疗对死亡风险的改善帮助有限。
介入时机 从心脏停搏到冠脉造影的间隔，在紧急组中位时间为2.3小时，而延迟组则为121.9小时。正如前所述，由于绝大多数患者并不存在严重限制血流的不稳定病变，早期介入干预获益有限的同时，还可能增加了操作相关风险、干扰了相应神经系统的及时治疗。
神经系统 神经系统的早期恢复对于患者存活至关重要。既往研究显示，神经系统损伤造成此类患者的死亡事件是心血管疾病的三倍之多。而在COACT研究中，尽管超过90%的患者接受了温度管理治疗，但无论是到达目标温度时间还是到达低温时间，紧急组均显著慢于延迟组，而潜在的神经系统损伤的加重及恢复的延迟很可能在一定程度上稀释和影响了早期侵入策略的获益。
毋庸置疑，COACT研究的结果意义非凡，相信在未来将对临床指南推荐产生重大影响；尽管该研究仍有试验样本量较小、潜在的研究人群选择偏倚以及此类研究无法避免的盲法缺失等局限性，但该研究给临床带来明确提示：心电图ST段不抬高的心脏猝死患者，应该更早期、更积极地进行神经系统保护和整体复苏治疗，不必要过早行冠状动脉造影以贻误脑保护的最佳时机或造成各种脑损伤因素加重。目前至少有7项相关的研究仍在进行之中，我们也期待更多高质量的RCT研究，可以帮助我们制定最佳的治疗策略，从而使患者获得更好的临床预后。
专家介绍
霍勇，北京大学第一医院心内科主任，教授。世界华人心血管医师协会会长，亚洲心脏学会主席，世界华人医师协会副会长，中国胸痛中心认证工作委员会主任委员，中国医师协会胸痛专业委员会主任委员，中国心血管健康联盟副主席，心血管健康（苏州工业园区）研究院院长。霍勇教授主持了多项国家级课题，33项国内外创新药物临床研究。在JAMA等顶级国际学术期刊发表SCI文章219篇；主编学术专著68部；先后获得6项发明专利和国家科技进步二等奖、华夏医学科技奖一等奖、获华夏医学科技奖一等奖、教育部高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖等多个奖项。
郑博，北京大学第一医院心内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。2008年毕业于北京大学医学部并获得北京大学医学博士学位，2013年-2014年赴美国哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院从事博士后研究。在JACC Cardiovascular Imaging、European Heart Journal Cardiovascular Imaging、European Heart Journal Supplements等国内外杂志共发表文章30余篇。现任美国心脏协会会员（FACC）、欧洲心脏学会会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会会员（FAPSIC）、第十届中华医学会心血管病分会青年委员、Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal 中文版青年编委、Herz杂志审稿人、中国介入心脏病学杂志审稿人。
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参考文献
[1] Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med 2019;380:1397-407.
[2] Patterson T, Perkins GD, Hassan Y, et al. Temporal trends in identification, management, and clinical outcomes after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the myocardial ischaemia national audit project database. Circ Cardiovasc Interv 2018;11:e005346.
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