发病率最高的一种“病”，却被医生视而不见
你关注过患者的疼痛吗？疼痛如何分类和管理？除了某些专科医生外，许多医生或许无法给出清晰、完整的回答。
但是，相信大多数患者对“你有过疼痛经历吗”的回答一定是肯定的。
疼痛管理的概念在我国起步较晚，而且至今仍没有普及。实际上，疼痛不仅仅是一种躯体感受，还包括精神心理方面的不悦体验。疼痛可能对患者的日常生活造成很大困扰，甚至还会影响患者的治疗选择。
2019年6月20日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表了题为Nonnarcotic Methods of Pain Management的综述，从对疼痛的评估、非麻醉性止痛剂、介入性止痛等方面进行了概述（N Engl J Med 2019;380:2440-8）。在这里，我们简要介绍这篇综述。
一方面，组织损伤造成的疼痛使机体对可能延迟恢复的运动或其他刺激敏感，进而通过避免上述运动或刺激来促进愈合，而且心肌梗死的疼痛可以预警巨大的生命危险。另一方面，也有很多疼痛，例如偏头痛、神经痛、纤维肌痛、术后疼痛等，就仅仅是疼痛而已，并没有预警和保护作用。还有像腰痛这类疼痛，不仅没有预警和保护作用，还会使患者失能。这些不愉快的体验还可能引起患者对疼痛的恐惧，加重其心理负担，造成不利于治疗的局面。所以，认为疼痛是躯体自我保护的信号而不应该进行干预，是片面且错误的。
另外，研究还发现，长期使用阿片类药物对慢性疼痛的效果很小，并且会引起药物耐受、嗜睡和药物依赖，记忆力、注意力和判断力也会受损。事实上，许多患者并没有达到必须应用阿片类药物的严重程度；在医师的正确引导下，他们可以通过药物配合心理疏导达到同样的效果。
疼痛的评估
评估疼痛的常用方法是采用11分量表（0到10）询问患者疼痛强度，但过分强调治疗对疼痛强度的效果以及过度依赖疼痛评估可能导致不必要的阿片类药物使用。此外，疼痛强度并不能反映整个疼痛经历，往往不能衡量疼痛引起的痛苦。如果已知疼痛是短暂的或有助于疾病康复，则患者可以接受并耐受。患有慢性疼痛的患者很可能患有抑郁和焦虑，或是感到无助，从而放大疼痛的威胁。这些因素可能会增加疼痛对日常活动的干扰。同时抑郁、焦虑、情绪困扰、缺乏社会支持也会对慢性疼痛产生负面影响。疼痛是一种复杂的感受并很容易受个体差异的影响，因此对疼痛进行评估时还需要考虑对日常生活的影响、患者遭受的痛苦等因素。
表1. 国际疾病分类慢性疼痛分类（第11次修订）
患者教育及心理治疗
心理治疗包括认知行为疗法、催眠、正念训练、生物反馈和压力管理等。其中认知行为疗法包括改变身体活动、减少痛苦和灾难化、改善功能和社会参与的实用技巧等。这些技术包括应对策略、恐惧暴露、转移注意力以及放松训练等。但是自我管理及心理治疗等治疗方式缺乏高质量的证据，加上医疗资源的不均衡、患者观念不同以及保险和保障系统的差异，应用这些疗法配合药物、介入、手术等治疗疼痛在实践中仍然存在困难。
表2. 用于急慢性疼痛的非阿片类镇痛药物
目前，疼痛管理主要还是依托于药物治疗。除阿片类药物外，应用最多的几种药物如表2所示，主要由非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药以及局部用药组成。以对乙酰氨基酚、阿司匹林等为代表的非甾体抗炎药是多数临床医生最熟悉的镇痛药物；而抗抑郁药物对于伴有焦虑、抑郁症状的患者来说，比单纯应用镇痛药物更有效，但也有人认为这类药物所产生的副作用大于镇痛本身的获益；目前加巴喷丁、普瑞巴林已经作为神经性疼痛的治疗药物被列入指南，但同时也有越来越多的证据显示这类药物存在被滥用的迹象；局部治疗疼痛的一个优点是不会对中枢神经系统产生影响和其他全身副作用，它的唯一缺点可能也只是皮肤刺激。
介入疗法
手术或介入治疗对于一部分疼痛患者来说，是彻底根治的一个好办法，比如腰椎间盘突出压迫神经引起的疼痛、肿瘤压迫引起的疼痛以及一部分神经痛。但手术或介入治疗存在适应范围小的局限性，并且手术还存在引发新的疼痛的风险。介入治疗包括：微血管减压术或经皮射频三叉神经根切断术治疗三叉神经痛、枕神经刺激治疗丛集性头痛等。硬膜外镇痛或鞘内用药可用于治疗与癌症相关的疼痛。
补充疗法
补充疗法包括：冥想、瑜伽、针灸、音乐疗法、热疗、按摩、脊椎推拿、意象引导和生物反馈等。美国内科医师学会推荐针灸和按摩等辅助疗法治疗慢性腰痛。然而，支持补充疗法建议的证据质量还很低，也存在很多争议。
目前，对于许多慢性疼痛患者，单纯的药物或是介入治疗对疼痛的管理效果都不是很好。并且，这些治疗方法还存在各种副作用亦或是降低生活质量等。
因此，面对疼痛管理医生也常常困惑，用一种痛苦去替换另一种痛苦的方式是可取的治疗方式吗？不过好在我们对疼痛机制的探索从来没有停止（图1）。
图1. 各种疼痛管理方法的作用位点
新的药物和治疗方式也在不断地被探寻。例如用于治疗偏头痛的降钙素基因相关肽拮抗剂和血清素（5-羟色胺）1F（5-HT1F）激动剂以及血管紧张素II 2型受体拮抗剂，用于神经性疼痛的选择性钠通道阻滞剂和辣椒素受体（vanilloid receptor）拮抗剂等，以及新的介入治疗包括高频脊髓刺激和背根神经节刺激等。另外，众所周知的麻醉剂氯胺酮和一氧化二氮也被认为是急性疼痛阿片类药物的替代品或是术后疼痛镇痛方案的一部分。除药物和治疗手段外，疼痛管理还需要更多的医生和资源参与进来，需要更多经过专业教育培训的疼痛管理人才。
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