徐瑞华、王峰点评：NEJM发表ctDNA指导结肠癌辅助化疗| 罗马非一日建成
2022年6月4日，与ASCO 2022同步，来自澳大利亚沃尔特和伊丽莎·霍尔医学研究所（WEHI）的Jeanne Tie和Peter Gibbs团队联合美国约翰·霍普金斯大学Bert Vogelstein团队在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表DYNAMIC临床试验结果。
这是第一项基于ctDNA的结肠癌术后辅助治疗随机对照试验，作者发现采用ctDNA水平指导的Ⅱ期结肠癌辅助治疗，即对术后ctDNA阳性患者采取辅助治疗，而对ctDNA阴性患者不采取辅助治疗，与传统临床病理指导的治疗方法相比有着相似的复发预防效果，但能显著减少辅助治疗的应用。这项研究为Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助治疗决策提供了直接依据。
循环肿瘤DNA（ctDNA）是一类能在外周血中检测到的肿瘤特异性突变DNA。NEJM同期配发的评论认为这是在提高结肠癌精准治疗方面迈出的重要一步。
不积跬步，无以至千里。上述3个团队此前在该领域进行了一系列探索。
在2016年发表于Sci Transl Med的研究中，他们证明Ⅱ期结肠癌切除术后检出ctDNA是存在微小残留病变的直接证据，并且可以识别复发高危患者。他们继而发现局部晚期直肠癌术后ctDNA分析结果可将患者分成复发高危患者和复发低危患者，并且可能据此选出适合接受辅助化疗的患者；紧接着，他们证明Ⅲ期结肠癌术后的ctDNA分析结果可作为预后标志物，化疗后的的ctDNA分析结果可识别出仍然处于复发高危的人群。这两项研究在2019年分别发表于Gut和JAMA Oncol。这一系列非干预研究在多种结直肠癌患者人群中证明，ctDNA水平可作为评价结直肠癌患者复发高危还是低危的指标，进而指导辅助化疗。
《NEJM医学前沿》特邀在此领域作出重要贡献的中山大学附属肿瘤防治中心徐瑞华、王峰教授解读这篇论文。
结肠癌辅助治疗决策中ctDNA检测价值凸显
王峰，徐瑞华*
中山大学附属肿瘤防治中心内科
*通讯作者
Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助化疗决策一直是临床上的一大难题，以往临床医生主要通过综合患者的临床高危因素和错配修复基因（MMR）状态决定是否进行辅助化疗。
澳大利亚Jeanne Tie和Peter Gibbs团队前期已发表多项结直肠癌术后及辅助治疗后循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的回顾性分析结果[1-3]，证实了术后和辅助治疗后ctDNA阳性与疾病复发之间的强相关性。但临床上对于术后ctDNA检测的价值一直颇有争议，主要集中在这一检测是否能影响临床治疗策略。
2022年6月4日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了该研究团队的DYNAMIC研究。这是一项很有远见的随机对照试验，从2015年8月即开始了患者入组，经过多年的研究，终为ctDNA指导下的辅助化疗策略提供了高质量的临床证据支持[4]。
该研究结果表明，ctDNA指导下的辅助化疗策略可以在不影响患者总体无复发生存期的前提下，降低接近50%（从28%降低至15%）的术后辅助化疗率，避免了相当一部分患者的无效化疗。ctDNA指导下的治疗组复发率与标准治疗组相比无明显差异，其中2年无复发生存率（93.5% vs. 92.4%；绝对值差异，1.1%；95% CI，−4.1~6.2 [非劣效检验界值，−8.5%]）和3年无复发生存率（91.7% vs. 92.4%；HR，0.96；95% CI，0.51~1.82）两组相近，且在各个亚组中均显示类似结果。
图1. ctDNA指导治疗组和标准治疗组的结局比较
值得注意的是，在ctDNA指导组中，ctDNA阳性患者接受奥沙利铂联合氟尿嘧啶双药治疗的比例高达62%（标准治疗组仅为10%），这可能主要受到医生治疗信心的影响。该团队报道的既往回顾性数据展示出ctDNA阳性患者极易出现疾病复发，这在很大程度上让临床医生有充足信心给予双药联合辅助治疗。
另外，我们可以看到在ctDNA指导下的辅助治疗组中，ctDNA阳性患者比ctDNA阴性患者仍具有更高的复发或死亡率（18% vs. 6%）。并且在接受了术后辅助治疗的ctDNA阳性患者中，双药治疗的复发率远低于单药氟尿嘧啶类治疗（3年无复发生存率，92.6% vs. 76%），虽然这一比较的样本量较小，但一定程度上也印证了ctDNA阳性患者强化治疗的必要性。
图2. ctDNA指导治疗组中，ctDNA阳性患者和ctDNA阴性患者的无复发生存期
在ctDNA阴性组中，少部分具有高危因素的患者，特别是T4的患者，还是较其他患者有更高的复发率，这可能是因为“假阴性”的问题（技术限制或生物学因素）。笔者团队的研究发现转移部位可能对ctDNA检出率有较大影响[5]，未来ctDNA检测技术仍有改进空间。另外我们是否可以整合临床高危因素和ctDNA结果建立复发风险预测模型，而不是单纯地依据临床高危因素或者ctDNA结果考量辅助治疗，以期能够更好预测患者的复发风险？
本研究采用的ctDNA检测技术为个体化ctDNA分析技术，与Tie团队前期发表的前瞻性观察研究中所用方法基本一致。目前已发表的同类研究多采用这类个体化、高深度检测技术。该方法先对患者手术切除的肿瘤组织进行显微切割，富集肿瘤成分后进行15个肠癌高频突变基因检测；再采集30~60 ml外周血获取无细胞DNA（cfDNA），检测至少1个已在该患者肿瘤组织中确认的突变，同时以外周血白细胞基因组DNA作为对照。
笔者团队开展的一项前瞻性观察研究采用的是基因大panel同步检测策略，跳过了突变筛选和引物定制步骤，缩短了检测周期，但同时也存在敏感性较低的问题[6]。
该论文的检测方法具有高敏感性和特异性，但步骤较为复杂，检测周期较长，一定程度上影响了术后辅助治疗的及时性。具体而言，术后4周、7周的双点同时检测使得ctDNA阳性患者直至术后8~10周才定下治疗决策，相较于标准治疗组延迟了1个月的时间，一定程度上可能影响了化疗的疗效。在临床上，医生更加期待在术后8周内给出ctDNA检测结果。
ctDNA应用于临床仍有许多亟待解决的问题，包括检测方法的确立，检测时间点和结果报告时间，综合患者临床指标的风险模型建立，以及针对ctDNA阳性患者辅助治疗的改进等。针对ctDNA阳性患者设计的随机试验，可分为非标准治疗组（例如奥沙利铂、氟尿嘧啶、伊立替康三药化疗或者针对dMMR患者的PD-1抗体治疗）和标准两药治疗组。
总体来说，DYNAMIC是迄今为止公布的第一项基于ctDNA的前瞻性干预性肠癌术后辅助治疗随机对照试验，具有里程碑式的意义。我们相信未来将会有更多的研究结果进一步完善ctDNA指导肠癌术后辅助化疗策略。
循环肿瘤DNA分析结果指导Ⅱ期结肠癌的辅助治疗
Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer
Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al.
DOI: 10.1056/NEJMoa2200075
摘 要
背景
辅助化疗对Ⅱ期结肠癌的作用仍有争议。手术后存在循环肿瘤DNA（ctDNA）预示着无复发生存率很低，而不存在ctDNA则预示着复发风险低。对ctDNA阳性患者采取辅助化疗的获益尚未明确。
方法
我们开展了一项试验，旨在评估ctDNA指导的治疗方法可否减少辅助化疗的使用，同时不增加复发风险。Ⅱ期结肠癌患者以2:1的比例被随机分组，两组分别根据ctDNA结果或标准临床病理特征指导治疗决策。在ctDNA指导的治疗组中，如果手术后4或7周时ctDNA结果呈阳性，则采用基于奥沙利铂或氟嘧啶的化疗。ctDNA阴性患者不接受治疗。主要疗效终点是2年无复发生存率。一项关键次要终点是辅助化疗的使用。
结果
在接受随机分组的455例患者中，302例被分配至ctDNA指导的治疗组，153例被分配至标准治疗组。中位随访期为37个月。ctDNA指导组接受辅助化疗的患者比例低于标准治疗组（15% vs. 28%；相对危险度，1.82；95%置信区间[CI]，1.25~2.65）。在2年无复发生存率的评估中，ctDNA指导的治疗不劣于标准治疗（分别为93.5%和92.4%；绝对差，1.1个百分点；95% CI，-4.1~6.2[非劣效性界值，-8.5个百分点]）。3年无复发生存率如下：接受辅助化疗的ctDNA阳性患者为86.4%，而未接受辅助化疗的ctDNA阴性患者为92.5%。
结论
ctDNA指导的Ⅱ期结肠癌治疗减少了辅助化疗的使用，同时未降低无复发生存率。（由澳大利亚国家健康和医学研究委员会[Australian National Health and Medical Research Council]等资助；DYNAMIC在澳大利亚和新西兰临床试验注册系统[Australian New Zealand Clinical Trials Registry]注册号为ACTRN12615000381583。）
参考文献
作者介绍
徐瑞华，医学博士，主任医师、教授，博士生导师，中山大学肿瘤防治中心主任、院长、研究所所长，华南肿瘤学国家重点实验室主任，肿瘤医学省部共建协同创新中心主任，国家新药（抗肿瘤药物）临床试验中心主任，入选国家百千万人才工程，国务院政府特殊津贴专家。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）理事长，中国抗癌协会理事长，Cancer Communications主编等。长期从事消化道肿瘤诊断、个体化治疗及转化研究，在早诊和免疫治疗方面取得国际先进的创新性成果，共发表论文300余篇，以通讯/第一作者于国际重要学术期刊上发表论文199篇，如JAMA、Nature Materials、Nature Medicine、Lancet Oncology、Journal of Clinical Oncology、JAMA Oncology、Annals of Oncology等，获得2项国家科技进步二等奖（第一完成人）及中华医学科技奖等省部级一等奖6项。
王峰，主任医师、研究员、教授。中山大学肿瘤防治中心内科副主任，华南肿瘤学国家重点实验室PI。MD Anderson肿瘤中心博士。中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会青委副主任委员，中国临床肿瘤学会理事等学术兼职。主要研究方向是消化道肿瘤的转化研究，特别是精准治疗方面。主持国家自然科学基金国际（地区）合作与交流项目、面上项目等省部级基金7项，作为第一或通讯作者在JAMA Oncology、Cancer Cell、Cell Research、Annals of Oncology、Gut等杂志发表论文40余篇，荣获国家科技进步奖二等奖、中华医学科技一等奖、教育部科技进步奖一等奖等省部级奖项。曾多次获邀在美国肿瘤研究协会年会、中国临床肿瘤学会年会等会议做口头报告。
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