美国的性别多元医学临床实践
2021年9月25日 Gender Health Equity Workshop
-内容节选-
【公益研讨会PBL】
医学实践中肯定性少数群体的认同和需求
当临床遇到一个外伤患者，脊柱骨折，服用雌激素，拒绝停用雌激素，而雌激素潜在的影响凝血功能，此时怎么办？当临床上遇到一个“显然像是男性外表”的患者，来开具紧急避孕药，此时如何应对比较恰当？
担心在美国因为不了解性少数群体友善的规则被投诉？我们办了一个PBL讲座，请了在美国读药学博士的阿班顿，还有来自性少数公益组织、医生、医学生、社工、心理咨询师一起来进行不同视角的病例讨论课。
在开始前的知识点：
什么是gender dysphoria以及相关医学概念
cisnormativity:请看既往症状网络精彩推送
microaggression:请看既往症状网络精彩推送
bottom dysphoria is a term often used to describe one's discomfort with their genitalia mismatching their gender identity.
什么是non-binary，什么是androgynous，什么是Enbies：既往症状网络精彩推送
Enby/Enbies：Pronounced (EHN-bee) Based off of the shortening of "non-binary", N.B.A term used by the non-binary/genderqueer community as an alternative to girl/boy.
场景1
社区药房，晚上出现了一个患者叫TJ，需要一个帮助，你作为一名药师，现在正在给其它患者准备疫苗，就让技师见新病人，患者想要一个药（一种紧急避孕药）左炔诺孕酮，患者想要向药师问问题。技师看到了患者“外表一看就显然是个男的”，患者说药是自己吃的，技师就问“你确定不是给你女朋友吃的？”
一名参与的性少数社群组织者这时忍不住说
“这种观点太二元性别了！”
参与的医生：这也不能怪医生啊，医生或其他工作人员无法时时刻刻看一个人是男的女的。
这个表达是否涉及冒犯？
参与者：这里真得会让当事人感到冒犯吗？
阿班顿：这个很重要，但是我不知道。
阿班顿：无论是什么人，首先会有一个assumption（假定），很多人都会有一个本能反应，这人男的女的，但是这也是我们希望避免的。但是这个技师可能在美国中西部，比较保守，你见不到除了白人以外的任何人，见不到除了country boy和country girl的任何人。
他的成长环境可能没有见过跨性别的人，也没有进行过任何性别多元敏感度的培训。这样的时候，你作为这个人的上级你会做什么？
社群组织者：misgender或是cisnormativity对个体是很难受的，这属于一个microaggression的情况，会反复让人不舒服。
医生：我觉得情况如果是一个打扮很女性的人，你还觉得ta是男的，并且还说你不需要吃，这才冒犯。
阿班顿：我作为性少数群体的一员，反复被问，会有很不舒服的感觉，就算没有直接被冒犯，也会觉得很烦。如果当事人没有感到被冒犯，你就不用做任何表示了吗？
社群组织者：这是一个结构性的问题，是一个cisnormativity的问题。
公益志愿者：假设这个不是tomboy而是ftm，多种因素会影响这个ftm是否感觉被冒犯。比如在这个过程中，他可能会因为得到了自己很pass的反馈而有正面的感觉。此外，如果是一名ftm，他（若非强奸）有没有bottom dysphoria。
参与者：他可能是跨性别gay，还没有做一期手术，他自己有需要。
阿班顿：如果你作为他的上级你要说什么？
社群组织者：告知意识到cisnormativity。
阿班顿：总体而言，无论你对你的下级有什么措施，第一个要说的是，让这个人给病人道歉，这个永远是第一步，在面对性少数群体的时候千万不要犯错，被冒犯太常见了，但是也涉及有意无意的感觉，都会令对方难受，你发现这个情况下，第一件事永远是先道歉，这是第一件要做的事。另外就是，我们真的可以怪这个下属吗？
参与者：如果按照背景介绍来说这应该属于无意的冒犯。
阿班顿：但是怎么做呢？美国大部分企业在入职之前都有diversity training，可能说，你遇到这个问题，你再回去学一遍吧。他是无意识的冒犯，我们不应该去指责，但是他需要更多awareness，即使是这样的背景也不能说他冒犯就有理由。
医生：不知者无罪，如果是无心之失，不要如此苛责，告诉他性少数人群的感受需要顾及。这个例子的人是错了。
参与者：这是培训不到位，机构要负责。
阿班顿：这个问题不是要苛责，但是这个一定要道歉。
这个案例之中询问紧急避孕药使用相关的病史
志愿者：这个个案，假设是睾酮治疗的ftm，那么他的相关知识是否足以知道自己有意外怀孕风险仍然是购买的紧急避孕，那么感觉这里有一种可能性是发生了强迫性交，药剂师是否有这个权力询问和告知呢？
阿班顿：这个是保密例外的。
参与者：如果在睾酮治疗下，月经已经停止了，那么是否还有怀孕的风险？
阿班顿：避孕药都是要有处方的，药师可以开具，社区药房大多是有单间的，单间大多是打疫苗的，这时候可以带去单间里面，去填一个很长的表格，哪些药是适合你的，哪些不适合，用什么剂量好，有没有禁忌症。但是那是之后的事情。
还有询问强迫性交的问题，这一直都是我们头疼的问题，还有美国特色的枪伤，还有一些其它的问题，还有物质滥用，我们也会遇到一些问题不好问，有可能会使患者不舒服，但是这是我们要问的，还会遇到一些可能犯法的问题，我们有捍卫患者隐私的权力，除了在法院有文书要调档案的情况，这是一个法律的问题。
场景2
这是一个针对性少数群体医疗的环境，这个患者正在吃雌激素，正在进行feminizing hormone therapy，这次来回访，作为临床工作中在讨论效果以及副作用。
最后，以临床工作者的角度来说“Are you excited for your jorney to womenhood?”患者说“I am not trying to become a women. Why would you think that? I am starting hormones to become more androgynous. I am not a women, I am non-binary. I use non-binary pronouns."这个案例中这是一个非常关注的人，永远不要觉得自己已经很了解了、很开放了。这也是一个无心之失，但是也提到了。
https://lgbta.wikia.org/wiki/Enbies_of_Eternity
这里发生了什么？
参与者：肯定得道歉。
社群组织者：non-biary pronounce不一定有什么代称，可能使用they，也可能使用she/her。
志愿者：尤其是对于single-E的决定。道歉了之后关于Enby医疗措施是否需要更深入和重新讨论呢？因为这里医生很可能在之前的诊疗也忘记了这是Enby。
阿班顿：nonbinary是如果是说二元性别之间的人，但是男女的光谱也是一个二元性别。
社群组织者：很多nonbinary是partially identified as man and women。
阿班顿：mtf,ftm这个词也比较老了，但是实践上好用，但是专业写作避免这些词。
社群组织者：使用transfeminine，transmasculine。
参与者：为什么Enby就不能womanhood?
阿班顿：一个无意冒犯的来源就是，你不能预先帮ta假设ta是怎么样的(例如womenhood)。
志愿者：一半的non-binary疗法是以抗雄为主体的激素疗法，这个个案可能要从新走一遍评估，因为这个患者想要成为androgynous，但是这个患者是使用estrogen为主体的口服激素。
社群组织者：社群里面说anti-androgen可能也会说是estrogen。
阿班顿：这其实很简单，你可以直接打电话问医生是不是要重新走一遍，但是如果从包容性的角度来说。
参与者：也要问患者本人这个androgynous这个词对于患者的意义。
阿班顿：在性别多元的情况下，无论患者的情况是怎么样，都以当事人自己的想法来。
Circle：患者如果在临床中对性少数出现nonconfirming、microaggression的用词是可以去投诉的吗？
阿班顿：当然。今天活动结束了，希望这几个case可以提供给大家一些临床实践中的思考。
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