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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第23讲太阴阳明论1
第23课 太阴阳明论1
同学们，上课，今天学习《讲义》的69页，也就是藏象的第五节，《素问·太阴阳明论》，为什么叫“太阴阳明论呢，因为这一篇主要是讨论足阳明胃经和足太阴脾经阴阳性质不同，感受疾病的性质也不同，阴经、阳经它们走行的部位与走行的方向都有差异，所以它是以讨论太阴、阳明为主的，因此篇名就叫《太阴阳明论》。分成两段，第一段是太阴阳明异位、受病不同。由于太阴、阳明异位，所以感受疾病不同的邪气而产生不同的病证。我先读一遍：
［原文］
黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其异状也。岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时(得)卧，上为喘呼；入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者上先受之，伤于湿者，下先受之。
我们串讲一下，“太阴阳明为表里，脾胃脉也”，这是一般大家都所熟知的东西，足太阴是脾的经脉，足阳明是胃的经脉，两个经脉互为表里，这是常识了。但是呢，既然互为表里，为什么它们“生病而异”呢？产生不同的病症，这是为什么呢？岐伯回答说：“阴阳异位”，太阴和阳明是作为阴阳的经脉，它们的部位不同，有表里的区别，“更虚更实”，此实彼虚、此虚彼实，所以有“更虚更实”的区别。注家曾经作地解释，比如说春夏属于阳，那么阳明实而太阴虚，秋冬属于阴，那么太阴实而阳明虚，所以叫“更虚更实”。五脏也好，经脉也好，都和自然界相通应，“嗜欲不同，各有所通”嘛，所谓嗜欲不同，就是它本身的阴阳有多有少。具体而言，阳明春夏实、太阴虚，秋冬太阴实、阳明虚(更字是否有阴阳变化的意思)。“更逆更从”，是说经脉走行有上行为主的、有下行为主的，上行叫逆、下行叫从，足阳明经是从头走足，足太阴经是从足走腹。“或从内，或从外”，属阳的从外、属阴的从内，还是讲的阴阳、表里不同，则经脉走行不一样。“所从不同，故病异名也”，因为他们的性质、走向不同，所以其病也不一样了。这就是回答为什么太阴和阳明病不同，就是因为一个属阴、一个属阳，一个主表、一个主里，一个是上行为主、一个是下行为主，还有虚实之不同，当然它们的病也就不一样了。
黄帝说“愿闻其异状也”有什么不同的现象啊？岐伯回答说，“阳者，天气也，主外”，阳主动，所以应于天，《五脏别论》也讲了嘛，“腑，其气象天”，所以阳是说的腑气，具体来说，“阳明，其气象天而主外”，外为阳。“阴者，地气也，主内”，阴、五脏是地气所生而属于阴，所以阴主内。“故阳道实，阴道虚”，道作规律、特点解，所以说阳的规律特点多实、旺盛、充实、兴奋，阴的规律特点就是虚弱、柔弱、不足、安静，阴阳相对而言就是有这样一些区别。那么从这句话呢，它就不单是解的太阴、阳明，“阳道实，阴道虚”是一个成形的理论，所以“故阳道实，阴道虚”，它加了一个故字，不单是解释脾胃，作为一个阴阳的基本特点在这儿提出。这一段话是讨论胃多实、脾多虚的特点，这样也是对的，因为它是大的规律，联系到脾胃上当然得适用。
正是因为“阳道实，阴道虚”、“阳主外，阴主内”，所以，“故犯贼风虚邪者，阳受之”，贼风虚邪是外来之邪，外来之邪所以就阳受之，阳在表、在外嘛，外邪阳明经受之。“食饮不节起居不时者，阴受之”，饮食不节、生活规律失调导致病从内生，所以就阴受之，所以外邪阳受、内邪阴受，它是按阴阳、内外、表里这样一个观点来划分了。“阳受之则入六腑”，从《太阴阳明论》讲，阳受之则入足阳明胃经和胃腑，总的来讲它这里又说六腑，反正六腑对五脏而言，六腑为阳，所以阳受之则入阳之六腑。“阴受之则入五脏”，饮食不节、起居不时之类的内生之病，首先伤及五脏，因为它是属于阴的性质，五脏为阴嘛。入六腑会出现什么症状呢？则出现“身热不时(得)卧”，六腑为阳，风邪也为阳，“阳道实”，所以入六腑后就出现一些阳热之象的症状，所以它说身热，发热呀、发热是一种阳性的症状。“不时卧”有注解，如果是不时卧的话，那就是时不时地想卧、时不时地要睡觉，这个特点不是阳热的症状特点，《讲义》注解6说“不时卧”在《甲乙经》里是“不得卧”，所以应该根据《甲乙经》作不得卧为对。但是王冰本子原文就是这样，所以写的时候只能照着写，我们在讲解、理解的时候，还可以参照其它本子或者《内经》其它的篇章来分析这个问题。也就是说阳热之邪导致了人体产生疾病症状，使他不得卧，就是睡不好觉、睡不着觉，不能安睡，能安安稳稳地睡、或者说不断地想睡觉，那是阴性的症状，阳气不足了，那才是“但欲寐”了。阳热之气盛是烦躁不安，是不得卧。这在临床上我们见得很多嘛，属于阳热之类的疾病就很少睡觉，如果真的能够睡觉了，那就说明阳热之邪已经去了，所以我们治疗一些狂躁不安、发热病人，特别是狂躁不安、不能睡觉这一类病人的话，经常地是使用凉药、清热药多一些，而很少靠用温补药。同时，还“上为喘呼”，因为热邪上扰，肺气不能正常地宣畅，所以引起了“喘呼”，也就是喘息。“入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄”，阴邪侵入到五脏，或者饮食不节、起居不时伤了内脏所产生的“䐜满闭塞”这类的症状，䐜满就是肚子胀满，闭塞就大小便不通畅。或者是在下为飧泄，特别是脾虚、脾气虚、脾阳虚之后的不能运化，飧泄就是完谷不化，我们在讲《阴阳应象大论》时就谈到了，谷与水合叫飧泄，就是完谷不化的那种清稀的泄泻，不是糜溏、溏泄。“久为肠澼”， 病程久了还会出现肠澼、痢疾，既要泻还不爽快就是肠澼。
这一段话主要是说了六腑受阳邪，则病为阳，出现“身热不得卧，上为喘呼”的症状，这也是六腑之一、阳明病的特点。“而五脏受阴邪，则病在阴，出现“䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”的症状，这也是五脏之一、脾病、太阴病的特点(此段为整理后的文字，感觉王教授精气神儿不对)。
进一步说，“故喉主天气，咽主地气”，喉是喉咙的喉，主天气、呼吸之气；咽是食物下咽的食管上的那段，主地气、水谷之气。从这里可以看出，咽与喉还真是有些不同，咽是食物下咽，喉是气体出入。“故阳受风气，阴受湿气”，风为阳邪，所以容易侵犯人体之阳，具体到脏腑就是阳明，胃易受风邪、阳邪。湿为阴邪，容易侵犯人体之阴，对《太阴阳明论》而言，脾为阴脏，所以湿邪易伤脾。这是同气相求、各从其类的缘故，这可不是我们所学物理那个“同性相斥、异性相吸”，这是同气相求、各从其类，叫“物以类聚，人以群分”，这同样是我们中国传统的一个思维方法，不都是同性相斥、异性相吸。所以不要把什么事物都看成是绝对的，认为是绝对的想法是不全面的想法，是不符合客观实际的想法。
“故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端”，这是讲的足太阴脾经连结手太阴肺经的循行路线。我在前面讲课的时候，谈到过同名经脉具有相关性，这个太阴虽然是讲的脾足太阴经为主，但是它又涉及到了手太阴肺经，而且我也谈过，手太阴肺经起于中焦、下络大肠，中焦是哪儿？中焦就是脾胃。所以足太阴脾经是从足大趾内侧上行到腹，又连上手太阴肺经，从腹上行，再“下行循臂至指(拇指内侧)端”。
“阳气从手上行至头，而下行至足”，手阳明大肠经是从食指上行到头面的嘴唇四周，再联系到足阳明胃经，下行到足二趾。这段话讲的是手、足阳明经的循行路线。上一句话则是足、手太阴经的循行路线。也就是“更逆更从”嘛。
“故曰阳病者上行极而下”，阳明经受病的特点是上行后再下行，上极而下。反过来，“阴病者下行极而上”，太阴经受病的特点则是下午后再上行，下极而上(是不是久病则转化呢？)。上极而下、下极而上，物极必反，这也是一个传统的认识问题的方法。否极泰来，不就是这个思路吗？我们在日常生活中所说的“乐极生悲”，不也是这么一个说法吗？它都是到一定的时候，它就要转化了，从经脉上也是这样嘛，所以是“上行极而下、下行极而上”。最后又总结一句，“故伤于风者上先受之，伤于湿者，下先受之”，前面不是讲了吗，这是把前面说的“阳受风气、阴受湿气”又补充、强调了一下。值得说明的是这里的“先受之”，那就说明可以有“后受之”。不是阳邪、风邪只伤于上，风邪也可以伤于下，但一般的时候说，首先是伤在上，所以叫“上先受之”；同样的，湿邪、阴邪首先侵犯人体的阴分、伤人之下部，按脏腑来说，伤人五脏，按《足太阴阳明论》来讲，是先伤人之脾，因为脾为太阴。
我这句话又说得比较重，强调的就是各位在学习的时候，不要把问题想得那么简单，说是阳邪就伤人阴、阴邪就伤人阳，就不会阳邪伤人阳、阴邪伤人阴了。老希望没有这个才好，我们学习时好记，这不是好记不好记的问题，这是客观世界，既有阳邪伤人阴、阳邪伤人阴，同样也有“各从其类”的问题，阳邪也伤阳、阴邪也伤阴的问题(到底哪个是主要的呢，或是在什么情况下阳伤阳、阴伤阴；又是在什么情况下阳伤阴、阴伤阳呢？)。所以我在这地方对这句话，语气也特别地加重了。希望我们在学习中医的时候，对于这一类的问题，应该很好地理解和把握，起码你要知道避免犯片面性的错误。不然的话，你强调一个、忽略另一个，那你在临床上就会经常碰壁，或者说病也可能治好了，但是自己也想不通为什么，最后就可能得出一个歪理，还说中医的理论不适用了，就我这临床看病这点药才适用，这不是得出歪理了吗。其实不是那样，我们理论上是很全面的理论，是你理解把握不准。
下面看［理论阐释］，第一个又重复地讲了一下“阳道实，阴道虚”的问题，刚才我说了，它是讲的阴阳的基本大道理，作为阴阳理论的基本的一个特点的概括，“阳属实，阴偏虚”了，我们在学中医基础的时候大家学过了，说阳是兴奋的、向上的、光亮的、刚强的、动的等等，阴是柔弱的、不足的、向下的、阴暗的、沉静的等等，这不都是“阳属实，阴属虚”嘛。当然，这个特点的概括适用于太阴、阳明、脾胃，胃的特点，平时就是“实”为特点，脾的特点就以“静、相对虚”为特点，我们不是在《五脏别论》当中讲了嘛，六腑、传化物而不藏；五脏、藏精气而不泻，藏就是阴，阴精就唯恐其受伤，所以不能让它虚。六腑往往出现实热之病，所以说阳特点容易实。因此在此特别提出了这个问题，说是五脏藏阴，阴精容易耗伤；六腑传化水谷，容易产生积滞。再有呢，“阳道实，阴道虚”我刚才说的是个基本规律，所以有些医学家注解的时候，也从总的大道理上讲了，比如说他举例来讲，说太阳属阳，永远是圆的、满的，真要有日食是极少的时候，这就是“阳道实”；月亮叫太阴，月亮就常缺，满的时候少。也有的医学家注解，说“男为阳，女为阴”，男性就应该刚强，女性相对来说就应该温柔，全都是阴阳性质所决定的啊。而且有的医学家又分析到，说男子主精，精气应当盛满，不应该漏泄，滑精早泄、精气虚衰，这不行；而女子属阴，“月事必须以时下”，一般的人都是每月行经一次。这也是“阳道实，阴道虚”的具体的一些例子，前人做过一些举例。正是因为阴阳与人体脏腑是相联系的，所以脏病和腑病、脏的生理和腑的生理，它就是有它的共同性。
第二个说是不同病因伤人的部位规律的问题。不同的病因容易伤人不同的部位，有其规律。在第71页说，不同性质的邪气对人体部位的侵犯有一种趋向性，这种趋向性表现为“以类相同、同气相求”的规律。所以病因中的六淫属阳性，饮食不节、起居不时属阴性。脏腑中的六腑为阳，五脏为阴，经脉中的阳脉属阳、阴脉属阴，所以有“犯贼风虚邪者，阳受之；饮食不节、起居不时者，阴受之”，“阳受风气，阴受湿气”这类的话。“伤于风者，上先受之”，“伤于湿者，下先受之”，这都是部位。当然我谈到过，“先受之”不等于永远别的就不受之，随着病情的发展，别的就后受之。但是对这一段话，比如说天之邪气应该是伤人之阳、伤六腑，饮食不节、起居不时伤人之阴、伤人五脏，这样的从阴阳相应的观点来说，是对的，可以同样的邪气伤害脏腑问题，在《阴阳应象大论》中我们以前讨论过，又有不同的说法：“天之邪气，感则害人五脏，水谷之寒热，感则害于六腑”，这是从另外一个角度讨论了邪气伤人的规律。乍看上去，似乎是两种相反的观点。以前注家的观点是，这是一种相反相成的关系。张琦《素问释义》中说：“以邪气言，邪气无形故入脏，水谷有形则入腑。以表时言，腑阳主外，故贼风虚邪从外而受；脏阴主内，故饮食不节从内而受”。他是从不同的角度来分析这个问题，所以就有不同的说法。其实怎样呢？“实则脏腑皆当有之”，脏也可以受风邪、受阳邪。“盖内外之邪，病情万变。非一端可尽，故广陈其义耳”。所以阳邪也不是不伤阴，阴邪首先是容易伤阴，但阴邪也不是不伤阳啊。当然对于个别而言，从你们学过中医基础得到的印象，是“阳邪伤阴、阴邪阳阳”好记，“阳邪伤阳、阴邪伤阴”，还得是学《内经》才提出来这么一个“同气相求”的问题。对于这样的一个观点、这样一个内容，前人已经提到过这个问题，实际上都可以伤，在临床上一定要具体问题具体分析，不可一概而论。
［临证指要］特别提出两条。第一条“阳道实，阴道虚”揭示了五脏六腑的病理、病证规律，是辨证所必须掌握的重要内容，而且从临床上来看，“五脏虚、六腑多实证”，在治疗上，五脏的虚证多偏用补法，六腑之实证多偏用通法、泻法，总体来看，是有这样的规律。就本篇来说，联系到太阴、阳明问题，阳明病多实证，治疗多用泻法。就联系《伤寒论》而言，阳明经证的大热、大汗、大渴、脉洪大等所谓的“四大”经证，我们用的是白虎汤来清泻阳明、泻热，石膏、知母那不都是大泻阳明之热嘛，当然再用点甘草、粳米，那叫调补脾胃之气，不要伤胃，不管治什么病也不能伤胃气。阳明腑证的闭塞、便秘，甚至神昏谵语、舌苔黄燥，所谓腹满燥实、痞满燥实坚，痞满是堵得慌、摸摸也是满的，跟刚才说的“四大”不一样了，同样是阳明病，这里就该用承气类的，大承气汤、承气汤等，这也是通下、与是用的泻法。所以《伤寒论》对阳明病，总体来说是用泻法。它病属实证了，“阳道实”嘛。“阴道虚”、太阴之病，那就是属于虚证，所以治疗起来就用温法，比如理中汤就是温法。
这是从太阴阴阳、一脏一腑，“腑病多实，脏病多虚”来考虑的。同时，就是一般的杂病，不是《伤寒论》的急性热病，像那些阳明经证、阳明腑证等急性热病，就是从一般杂病而言，比如中焦之病，也就是脾胃之病，实证的那就要泻阳明，虚证的那就要补太阴，我可说的是中焦之病，中焦可就包括脾胃了。这样才对，为什么呢？“实责之阳明，虚责之太阴”，换句话说，胃有没有虚证？胃阳明也有虚寒证、吃什么药？一般来说，很典型的方子还是理中汤来治疗胃虚寒，刚才我说了，理中汤是补脾的，“理中汤主理中焦，甘草、人参、白术、黑姜”，这都是温补脾气的药，怎么治胃虚寒呢？虚证、虚了就得治脾。刚才说了嘛，中焦之病虚，就治脾。当然脾虚治脾也对，但胃虚也得治脾，因为中焦之病就是这个特点。这是举太阴阳明的例子来讲，胃病是热证，没问题，要泻胃，胃病是虚证、补了，可就不是说补胃，那是补脾。相反的，脾虚当然是补脾，但脾实呢？脾实看来应该是泻脾呀，比如说脾实、脾热吧，最常用的是泻黄散，里面有“防风、石膏、栀子、藿香充”，你看，特别石膏、栀子这两个清凉、清热的药，主要的是泻胃热，刚才我们说了，白虎汤第一味药就是生石膏、是泻胃，也就是说脾热、太阴热，泻也要泻胃。所以说，中焦之病，实证就泻阳明，尽管是有脾实，有脾实那也泻阳明了。那我说泻黄散那不很典型了嘛，当然泻黄散里面那个藿香是香的，取其香气入脾。上次讲课我们讲“五气入鼻，藏于心肺”的时候，曾提到过臊焦香腥腐那五气，香气是入脾的嘛。泻黄散内的藿香是入脾经的，但主要泻热的还是石膏、栀子。因此，伤寒学派的注家早就提出来，说是“实责之阳明，虚责之太阴”，中焦之病、包括脾胃，比如经脉上说、包括阳明和太阴，有病的话、是实证的时候你就清泻阳明，虚证的话你就补太阴，从脾治，我刚才特别提到了，尽管是胃有虚，那补还是用的补脾的药。是不是补胃呢？温胃、是温胃的，但是最常用的还是要补脾。脾有热、实证的时候，但是所用的药还是要从清泻阳明入手，叫是叫做泻黄散，泻的还是脾热，但实质上是石膏、栀子是清胃热为主的药，我们要不就查查中药的著作呀。所以“实责之阳明，虚责之太阴”，在临床上是很有指导意义的。
再有啊，这当然是在5、60年代就有人发表了实验研究结果，说是治胃溃疡、十二指肠球部溃疡，那时用什么方子呢？是用小健中汤治胃病，当然胃溃疡、十二指肠球部溃疡，倒不见得是我们所说的太阴病、还是阳明病。但是如果说这胃溃疡、理解为胃病的话，可是用的小健中汤，小健中汤用饴糖，那主要的药还是温脾、补脾的。以上这个例子是实验研究的结果，临床上也使用过。我记得在年轻的时候、一开始看病，在60年代初也用它治胃溃疡，有一部分是有效的，当然也有相当多的是使用别的方子，特别是泻心汤之类的。但是就是说理中汤啊、健中汤啊是治胃虚寒的，但实际上这些药是补脾的，我只是举例说明这样一个问题(现在临床上治疗胃溃疡…)。
第二条说的是“阳受风邪、阴受湿气”的问题，好象我刚才反复地强调了，也就是说风为阳邪，其性轻扬，容易伤害人的上部、头部；湿为阴邪，其性重浊，容易伤害人的下部、下肢。《讲义》也提到了，在临床上，头部的头痛、头晕以及肢体的瘙痒、脬肿等多属风邪，足部的肿痛、重痛、肿胀等等，这些多属湿邪所致。当然，湿邪导致了之后，它首先伤于下，影响到人体脏腑之气的时候，也可以使清阳不升，才有一个“首如裹”的症状，因为清阳不升了，所以后来也可以出现头晕、头重、首如裹的症状。但是反复强调的是，“风伤于上，湿伤于下”，免得只知道“风了阳邪就伤人阴气，湿为阴邪就伤人阳气”。
先休息一下。
如意成 ryc636
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