曹博林 | 互联网医疗：线上医患交流模式、效果及影响机制

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互联网医疗：线上医患交流模式、

效果及影响机制

曹博林，传播学博士，深圳大学传播学院助理教授、硕士生导师

原载《深圳大学学报（人文社会科学版）》

2021年第1期

摘

要

互联网医疗是国家积极鼓励发展的医疗模式，而线上医患交流是互联网医疗的重要一环。新冠肺炎疫情期间，线上医患交流受到广泛关注，开始成为人们重要的医疗补充方案。基于对线上问诊医生和患者的深入访谈，按照医患扮演的核心角色及患者参与度的高低，可将线上医患交流模式分为家长式、消费式、咨询式以及协商式4种类型。家长式交流模式延续了传统线下医生主导的逻辑，以疾病为中心，以解决疾病问题为导向，患者参与度较低；消费式交流模式同样以疾病为中心，但患者的参与度增强，主体性得到提升，医患之间的权力关系更为平等；咨询式交流模式以患者为中心，强调医学人文主义，重视医患沟通与医患关系；协商式交流模式则是一种趋于理想化的医患平等交流状态，以患者为中心，且患者参与度较高。线上医患交流拓展了疾病问诊效果的内涵和外延。不同医患交流模式带来的线上问诊效果存在差异，主要体现在患者满意度、患者疾病治愈效果、患者健康素养提升以及健康行为促进等维度，而患者期待、医生转变、技术赋权以及互联网环境是导致问诊效果差异的具体机制。

关键词

互联网医疗；在线医疗；在线问诊；医患互动；医患关系

一、引  言

“互联网+医疗健康”是国家积极鼓励发展的医疗模式，也是实现习近平总书记提出的“健康中国”国家战略目标过程中的重要一环。作为一种新兴而重要的医疗资源获取途径，互联网医疗自2010年开始逐渐受到人们的关注[1]。特别是在新冠肺炎疫情期间，由于线下就诊受限，互联网医疗成为越来越多人的医疗选择方案。数据显示，互联网问诊量在新冠肺炎疫情期间的增长量是2019年同期的20多倍，电子处方量增长近10倍[2]。互联网医疗在可预见的未来将呈现出常态化发展趋势。

      线上医患交流是互联网医疗的核心环节，由医患双方作为医疗服务的主体，借助新技术延展了医疗服务的场景和边界。对线上医患交流过程和效果的深入考察，是促进互联网医疗服务蓬勃发展的突破点和必经之路。尽管互联网医疗是在政策驱动、市场需求和民心所向基础上发展起来的，但截至2019年底，我国以线上医患交流为主体的线上问诊用户渗透率仅为5%~8%[3]。相较于互联网在其他服务领域的全面渗透，互联网医疗的发展目前仍处于早期阶段，具有较大的发展空间。一方面，互联网医疗领域存在高门槛和高风险特征，使得互联网技术难以充分发展；另一方面，作为主体用户的医患群体对互联网医疗的效果和安全程度持怀疑态度。互联网医疗如何经由自身的不断优化和完善以消除患者顾虑、获取患者信任，是关乎其未来发展规模的核心命题。因此，基于线上医患交流目前在实践层面的进展状况，从传播学人际传播和群体间传播的视角切入，探索线上医患交流行为模式、效果及影响机制，对促进互联网医疗的蓬勃发展，拓展互联网医疗的服务内容及用户渗透率，进而缓解我国医疗服务的诸多困境，提高人们的健康水平，具有重要的理论与现实意义。

二、文献综述

（一）互联网医疗与线上医患交流

      互联网医疗是一种以互联网平台为载体或技术手段，以解决医疗资源供需问题为导向的新型医疗服务方式。互联网医疗的涵括范围广义上包括健康教育、健康信息系统、疾病咨询问诊、疾病管理与康复等。近年来，互联网医疗在国家允许的常见病与慢性病诊疗领域的作用得到了一定程度的突显。在这些互联网医疗服务中，线上医患交流作为直接链接医患双方并提供针对性医疗建议和解决方案的医疗实践，是一项最核心并颇具挑战性的主要服务。

      线上医患交流（Online Physician-Patient Com-munication Platform）是基于电脑终端或移动设备的以医生与患者实时或非实时健康咨询和交流为目的的医疗服务。线上医患交流能突破传统就医情景下的时空限制，在医患沟通实践上呈现出新特征与新趋势。患者不仅可以随时随地以隐私性较强的形式与医生进行对话，获取专业化和定制化程度较高的医疗服务与健康信息[4]，同时还能够在专业医疗资源与医学信息的赋能下获得更强的对于医患沟通过程的把控感和参与感[5]。互联网医疗将医疗服务的供给方和需求方连接起来，使得医疗资源得到更加合理的分配。借助独特的技术优势，互联网医疗可以在分级诊疗和疾病管理上发挥明显的优势。

         目前针对线上医患交流的研究大多从公共卫生、管理学领域切入，将线上医患互动看作一个纯粹由医生为患者提供健康建议的过程[6][7]；较少有研究将线上医患交流视为一场由医患双方共同参与的健康沟通实践，在此过程中，医患双方在线上平台中各自发挥或承担一定的角色，并最终确定疾病治疗方案。这个过程的目的不仅仅在于治疗疾病，也包含提供心理慰藉，甚至让人们重新定义自己的健康信念，或从群际接触的视角，改变医患群体对彼此的态度[8]。

（二）线上医患交流与医患人际互动模式

      线上医患交流在互联网技术的影响下呈现出一些新动态。传统的医患交流模式往往以医生为主导，以疾病为核心，整个医患交流过程表现出明显的工具性和功利化特征。但是自20世纪90年代以来，国外一些学者基于临床实践总结指出，医患交流并非都是由医生主导的，而是存在明显的差异。埃泽基尔·伊曼纽尔（Ezekiel J. Emanuel）和琳达·伊曼纽尔（Linda L. Emanuel）将医患交流模式归纳为家长型（paternalistic）、信息型（informative）、阐释型（interpretive）和协商型（deliberative）4种类型[9]。其中，家长型医患交流模式是由医生主导的，但在信息型、阐释型和协商型模式中，患者都扮演着重要的参与角色。医生承担的角色亦可以是多样的，如在信息型关系中扮演专业知识输出者角色；在阐释型关系中扮演健康顾问角色；在协商型关系中承担朋友角色等。由此可见，医患关系基于医患交流的目的、医生承担的义务、患者价值观的角色及其自主权的不同，呈现出明显的动态性。医患交流的场景、过程、角色关系、议题与目标设定等都可能影响医患之间的交流模式。线上医患交流情景中，医患交流模式因其交流场景和角色关系的差异，在关系主导权上可能存在不同。线上医疗咨询的商业属性和其所依赖的计算机中介沟通环境，重塑了医患双方的行为倾向、人际感知和对彼此之间关系的看法，并使医患交流行为相较于线下问诊发生了整体性和深层次的改变。

      首先，线上医患交流情景中社交线索的缺失将影响医生和患者对对方交流行为的知觉与判断。根据线索消除理论（Cues filtered-out theory），计算机中介沟通（Computer-medicated Communication,CMC）与面对面交流（Face to Face communication,FtF）最为本质的差异在于声音语调、面部表情、肢体语言、人际距离、沟通场景等非语言线索的缺失，这些社交线索所对应的沟通功能也因此难以得到实现[10]。由于缺乏更为丰富的人际交往线索和细节，医生与患者之间难以形成亲密的感受和关系，在交流过程中也可能存在误解。即使是在线下问诊情景中，医患双方对自我行为的评估与对方的主观感知之间尚且存在较多的不一致现象[11]。可想而知，当医生与患者在线上只能依赖于具体的语言文字来判断对方的沟通风格和情感态度时，其主观知觉的结果与对方行为实际传递的信息之间的偏差可能就更为显著了。尤其是在问诊对话过程中，由于缺乏面诊所需要的一些核心信息，医生在诊断把握上存在一定的难度，因而相比线下问诊可能更为谨慎。

      其次，线上交流中，互动双方难以通过文本信息传递纵向等级、社会地位和权力关系等非语言线索，医患的感知地位等级差异降低，患者的自主权和参与性增强。线上语境中医患所处的环境、座次、衣着及声调表情等信息的缺失，使得传统面诊中的医患角色关系趋于弱化，社会规范和礼仪对互动行为的抑制作用也有所缓解[12]。由此促进了“民主化”效应的产生，医患双方在线上环境中的权力关系相较线下可能更为平衡，医生不再一味扮演“家长式”角色，患者的主体性得到提升。此外，由于基于互联网的线上医患交流能够留下记录，弥补了在面对面就诊中就诊建议等无法被患者明确记忆的难题。在线下就诊时，由于缺乏医学常识，患者往往难以充分吸收医生所提出的疾病缘由和治疗方案，有时甚至记不住疾病名称。线上医患交流使就诊过程中所产生的内容得以完整记录，供患者多次查看，患者在就诊中遇到不懂的医学术语还能够及时通过互联网进行信息检索。同时在互联网情景中，患者能较为从容地思考和表达可能存在的困惑，而较少表现出在医院环境下的仓促和拘束。

      再次，处于互联网大环境中的线上医患交流，具有一定的反权威和草根文化的内涵。其中较为明显的是其消费者至上的理念，以及接受消费者监督评价的体系设置。一方面，互联网医疗增强了患者对个人医疗数据和医学专业知识的获取能力，使其在线上问诊中能够掌握更多主导权和选择权，从处于被动地位的“患者”角色向积极参与的“消费者”角色转变。另一方面，线上医疗咨询平台为监管医生行为所构建的患者评价机制，也进一步强化了医患之间的消费式关系，患者对医疗服务质量更为重视，医生也可能出于积累网络口碑的需要而自发约束自身言行或改善沟通方式[13]。在这种“消费主义”氛围的浸染中，患者作为消费者的地位有所上升，而医生作为医疗服务提供者的心态促使其提供更多解说，也更配合消费者的需求进行决策。

      此外，线上医患交流过程中的视觉匿名感会让部分患者形成安全感，减少因为害羞导致的隐瞒，提升其自我披露意愿[14]。尤其是对一些身患存在污名化风险疾病的患者而言，其在分享自身生理或心理问题时所面临的阻力较线下更小，这也有助于医患之间更好地协商医疗决策。

      由此来看，传统医疗服务中的医生所扮演的家长型（paternalistic）、信息型（informative）、阐释型（interpretive）和协商型（deliberative）角色在互联网形态下都有一定的延展或者变革。线上医患交流与线下问诊中的医患沟通既存在共通之处，也形成了新的模式与特征，然而现有研究较少对此进行深入归纳和系统总结。此外，由于互联网医疗目前的渗透率较低，处于技术发展的初期阶段，因而现阶段对于不同医患交流模式的效果研究也较少。以往针对线下医患互动的研究显示，良好的医患交流有助于改善患者的心理健康与生理状态，如信息式医患交流能够减轻患者的心理压力和促进血压控制，参与式交流有利于降低焦虑感和缓解疾痛症状[15]。事实上，除了对患者健康结果的直接影响，医患沟通在多数情况下都会通过间接方式实现对患者健康的促进[16]。线上医患交流场景下，不同交流模式对于患者满意度、疾病治愈效果、疾病认知、依从行为等方面的影响值得深入探讨。

三、研究方法

本文采用深度访谈法，面向有过线上问诊经历的医生与患者展开调研。在访谈对象的选取上，不断采用最大差异法选择在信息充分性与多样性上有所贡献的受访者，最终访谈人数遵循信息饱和原则确定[17]。在2020年4~9月期间，研究团队对13位线上问诊医生和13位患者分别进行了30~60分钟的访谈，确保访谈信息充足以实现研究目标。参与访谈医生和患者的信息如表1和表2所示。访谈提纲采用半结构式问题设计，主要关注医生与患者的在线问诊使用经验、对线上和线下医患交流的行为倾向与感知，以及对线上医患交流效果及风险的体验与评估。

本研究应用扎根理论的分析方法，通过3个阶段对访谈材料进行编码。开放式编码阶段，基于演绎法思路从前人研究成果中提炼关键概念的同时，通过归纳法从文本材料中不断探索和概念化新的类目。主轴编码阶段，从初步形成的类目中选取和建构主要的概念类属，并确立相互之间的假设性关系。最后在选择性编码阶段，整合与凝练核心类目，并据此构建线上医患交流模式、效果与影响机制的理论体系。

四、研究发现

（一）线上医患交流的主要模式

      在线上医患交流中，医生的沟通风格与患者的参与行为均显现出差异化特征，由此形成了4种相互区别的线上医患交流模式，即家长式、消费式、咨询式以及协商式医患交流（见图1）。这4种模式在医生沟通风格、患者参与程度、议程设定、交流内容、情感态度、角色关系等方面呈现出显著差异（见表3）。相较于线下问诊，4类模式在线上交流情境中呈现出新特征与新趋势。

1. 线上医患间的家长式交流

      线上医患之间的交流模式在一定程度上延续了线下医患互动的逻辑。家长式交流模式（the paternalistic model）[9]是传统线下医患互动中最为常见的类型，医生采取以疾病为中心（disease-cente-red communication）的沟通方式，认为现代医学的核心在于技术主义而非人文主义，重视医学检查胜于医患沟通[18]。这种模式在线上医患交流过程中亦不少见，在此模式中，医患沟通的目的主要在于帮助医生收集诊断所需的生物医学信息，并为患者提供对症的检查或治疗建议，以降低患者在医学层面上的不确定性。

      在线上采用家长式交流模式的医生仍不在少数。这一部分医生只是将线下问诊行为搬到线上，通过一系列封闭式问题引导患者提供诊断所必需的症状信息，并在提问结束后根据自身判断提供其认为合适的疾病应对方案。线上问诊系统所构建的封闭式问答体系，进一步增强了医生对医疗咨询服务流程的控制。如医生可以通过选项明确罗列患者可能存在的情况，患者只需在其中做出选择。这种流程化设计使得线上医患之间的互动显得更加非人化，而且患者难以逃离医生“家长”所设定的框架。医生的议程把控行为容易抑制患者的参与和表达意愿，使患者自由表达的空间遭到压缩。如有患者提到，“医生上来直接就给你说方案或者是建议你怎么样，他没有一个想要再次去深入了解你的这样一个过程，深入地了解你前期、中期、后期，或者你是突发性的、偶发性的，还是怎样的”（患者-ZHQ）。

         在线下问诊时，采用家长式医患交流方式的医生通过简单观察，尚能获得部分有关患者社会心理情况的信号；而在线上医患交流中，患者是隐身的，是完全“不可见的”，加上文字交流的效率相对较低，这让一部分医生更加缺乏了解患者的兴趣。在这样的医患互动过程中，医生不提供情感慰藉，也无需对患者嘘寒问暖，只需要尽快解决疾病问题。患者的参与度也较低，大多数时候处于被动接受和同意的角色状态。

      2. 线上医患间的消费式交流

      线上医患交流也表现出一种线上医疗服务消费形态。消费式医患交流模式（the consumerist mo-del）[19]仍然以疾病为中心，但患者在医疗咨询中的参与程度得到了增强。海量医疗信息赋权下患者主体性的提升[20]以及咨询平台的商业属性使得医患之间的权力与角色关系得到重新定义，医生可能由线下问诊中权威的“家长”转向“服务提供者”，而患者则成为与医生在权力关系上更为平等的“消费者”[21]。

      消费式交流模式在线上医疗咨询中的表现相较于线下可能更为凸显。在这一交流模式下，患者往往以较高的提问频率就自身在疾病本身和疾病应对上的困惑向医生寻求信息，并积极表达自身的疾病经历与感受，以排解生理问题与心理困扰。同时线上交流情景进一步强化了参与意愿高的患者自我表达的动机与能力，使其参与行为较线下更为频繁和深入。正如受访者所说，“又不是面对面，医生也不知道我是谁，然后我就不用管这么多，可以跟他聊”（患者-DW）。

      而在这个交流过程中，医生则显得相对被动，较少承担引导患者分享与参与的任务，多以信息输出的方式对患者的问题作出回应，并告知患者其可能面临的健康问题，罗列可供患者选择的应对方案。“线上就是一问一答啊，你问我这个药能不能吃，我说能吃，或者你说这是什么情况，我告诉他这是前列腺炎，或者他要做什么检查”（医生-HZM）。

      线上消费式交流中，患者对医生医术之外的能力提出了更多要求，例如及时、详尽、有针对性地回答问题等。有患者表示，“他有及时地在回答我的问题，或者是根据我的症状，然后去做一些判断，所以我觉得还可以”（患者-LWB）。并且与家长式模式不同的是，在线上医患互动的消费式模式下，患者能够更为大胆地提出自己的反对和质疑。如有受访者提到，“其实他（医生）说错了一些东西，我就问他说，我会不会是因为这个症状然后导致了长痘痘，我觉得要反问他”（患者-YD）。

      3. 线上医患间的咨询式交流

      随着互联网医疗的发展，线上医患间的咨询式交流也逐渐兴起。咨询式交流模式（the advisory model）[9]中，医生表现出较强的以患者为中心的理念（patient-centered communication, PCC）[22]，强调医学人文主义，重视医患沟通与医患关系。持有此类沟通风格的医生往往以建立医患信任关系和促进患者的行为改变为目的，在医疗咨询中关注患者的观点、需求、期望与疾病经历，并为患者提供信息分享和决策参与的机会，帮助患者认识和阐明其对于疾病管理的诉求；同时以清晰详尽的方式提供诊断和治疗建议，使患者能够选择、理解和遵从符合其诉求的疾病应对方案。

      由于线上医患交流中细节的缺乏，医生在疾病判断上存在一定程度的被动性，因而在面对患者的疾病困惑时，医生会尽力收集更多的信息以更全面地了解患者的状态。在这一模式下，医生不仅借助封闭式问题来对患者的生物医学特征作出分析与诊断，更会通过开放式的沟通方式来挖掘和识别与疾病相关的社会心理因素。“比如那种反复的过敏，找不到原因，我在跟他尝试找原因的时候，会跟他聊很多很多，包括生活上面的细节，这个时候会反复地问、反复地聊”（医生-LXZ）。

      此外，由于线上医患交流过程并非实时发生的，也给了医生足够的时间较为清楚地提供咨询意见。这种异步回应方式使循证医学（evidence-based medicine）能较好地实施，医生能够较为规范地提供医学指南上的应对方式，或及时查找最前沿的医学进展为患者提供诊疗措施。同时医生由于摆脱了面诊的时间约束与情景压力，也可以更为详尽地回应患者的疑虑，或是以科普文章、视频等网络资源形式对患者进行信息补充和健康教育。有医生表示，“线上我的回答可能不太及时，但是我可以回答他很仔细，我跟他答复了之后，迅速地给他发一个科普的文章，我说你自己去看，如果有疑问的话还可以再沟通”（医生-LJ）。

      4.线上医患间的协商式交流

      线上医患间的协商式交流是一种趋于理想化的医患平等交流状态。协商式（the deliberative mo-del）[9][23]是指医生采纳以患者为中心的沟通方式，同时患者参与水平较高的医患交流模式。在线下场景中，医生的白大褂是专业的代名词，而医院的氛围也是严肃而沉闷的。但在线上情景中，由于脱离了医院这个场所，同时失去了场景所带来的文化的限制，因而医患双方能在一定程度上处于相对平等的状态。

         在线上医患交流过程中，患者会根据所知晓的健康信息提出自己的想法，而医生在发现患者具备一定健康素养的情况下，也会更有热情更有针对性地解答患者的困惑，并可能会将患者的合理诉求纳入考量，形成更契合其价值观的治疗方案。在这样一来一往的互动过程中，医患双方更有可能在治疗方案上达成共识。如有医生表示，“线下的话有的时候可能病人觉得和医生有上下级的那种关系，有的时候就是觉得我得听这个人的，他说什么我都要听。在线上的话那就可以商量，比如说他有的药他想就先不要用，他有什么顾虑，就是商量得更多”（医生-WRZ）。

      而且，在线上医患互动过程中，协商式模式中存在更多的情感慰藉。患者往往期望与医生的沟通能够帮助自己缓解焦虑、恐慌等负面情绪，但在线下场景中，面诊时间有限，医生与患者在诊断过程中都能感受到来自其他患者或明显或隐晦的催促，“争分夺秒”之间，患者难以就自己对于治疗的困惑与医生充分展开讨论，更遑论将自己的各种焦虑情绪很好地倾诉出来，医生也无法给予额外的情感支持。医生WRZ真实还原了线下问诊中的这一场景，“有的人在那就眼睛直盯着你，你多说一句话，多做了一个动作，他觉得都在浪费时间，所以你就只能是尽快加快速度”（医生-WRZ）。而在线上互动过程中，缺乏这些催促的环境和系统，患者可以更从容地表述自己的疾病困惑，相对开放地披露自身所面临的心理或情绪问题，医生也能够更好地向患者提供情感慰藉。

（二）线上医患交流的传播效果与影响机制

      线上医患交流相较于线下问诊的独特优势，使其在改善医患沟通效果上显现出重要潜力。上述不同的线上医患交流模式也进一步影响了患者层面的传播效果。医患交流的效果主要包括四重内涵，体现在患者满意度、患者疾病治愈效果、患者健康素养提升以及健康行为促进等方面。

      1.“态度至上”：患者满意度共识

      线上医患交流中，患者对医生的医疗服务态度有了更高的要求，医生也更为注重患者体验，医患双方对患者满意度都表现出更强的关注度。患者对就诊过程满意度的考察一般集中在医术水平和服务态度两个维度。医术水平是医生的立业之本，而服务态度也是一个医生被公认为好医生的必要条件，而在线上情景中，医生态度在患者满意度评分中所占的比例明显较大。

      在线上医患交流过程中，虽然患者看不到医生的实际服务场景，但会通过诸多细节暗自对医生进行评价，比如医患互动的时长、医生话语与口吻等。“患者们总期望与医生多点互动”（医生-LSP）。研究发现，患者与医生交流的时间与频率直接影响患者的满意度[24]。线下问诊中患者时常面临较大的时间压力，医生作为问诊节奏的掌控者，往往“不会让患者从几号说到几号，一般我大概问你什么，你就回答什么”（医生-ZYL）。而线上咨询平台对于问诊时长或频率所提供的最低保障和续费延时功能，使患者对于和医生的交流时间拥有了更多掌控权，“线上的话还是可以聊挺久的，问诊时间还是比较充裕的。虽然它们也有规定在什么时间内就会结束对话之类，但是还是比较长”（患者-LXS）。沟通时间的增加会让医生与患者之间产生较深层次的互动和理解，尤其是在咨询式和协商式线上医患交流过程中表现得更为明显。时间是当下社会中最为稀缺的资源，在患者与医生的线下互动中，就诊时间的高度压缩带来了一种强烈的“意犹未尽”的感觉，而线上沟通中相对长时间的互动和陪伴让患者感到舒服和温暖，医生在网上问诊时也没有那么强的时间压力，能够较为心平气和地解决患者的疑惑，因而使患者感觉“（线上）医生的态度方面我觉得是非常友善”（患者-ESK）。

      此外，计算机中介沟通环境对语言线索的依赖和非语言线索的消除，可能会从患者感知视角对医生的沟通态度起到修饰作用。与线下口语环境不同，线上医生往往会应用大量正式的书面语与患者进行对话。如有受访者提到，“之前在线下看医生，印象中医生是不会称病人为“您”，但是在线上，他当时就会称呼我为“您”，措辞上会觉得更有礼貌一些”（患者-XCC）。医生也承认在线上问诊中会更注意礼节和沟通上的细节。在线下门诊中，医院所提供的环境要素是既定的，一些问诊行为习惯也为医患双方所默认，短期内难以更改，而线上医疗咨询平台的患者反馈机制既能够激励医生改善沟通方式，也起到了言行监管和约束的作用。正如受访者所说，“如果这个医生都是差评，那别人肯定不会选他”（患者-LXS9）。而医生也多认为“这个评价对于你的业务量，对于你的个人影响力还是非常重要的”（医生-HZM）。

      整体来说，由于医疗技术目前只能通过互联网有限接入，在线问诊在提升患者满意度上的优势更多体现在态度层面。以处理常见轻症为主的在线问诊平台中，态度更能体现医生服务质量的差异，而良好的沟通态度又能够进一步弥补线上问诊中医疗技术无法充分发挥的不足。如有医生提到，“（态度在患者评价中）占了60%，甚至有可能高于医术。这个病确实没好，但这态度还挺好的，那他也能接受”（医生-HZM）。

      2.线上问诊建议的权衡与协商

      线上医患交流因其局限性，对医生诊疗建议的准确性和把握感提出了较大挑战。为了确保诊疗建议的准确性，医生有时会提供一些相对宽泛的建议。在医生端看来，这体现了严谨而负责任的态度，以免出现误诊或药物用错的情况。但在患者看来，这些宽泛的建议可能难以满足其特定诉求。有些患者对于医生提出的“比较约定俗成的那种答案，比如说吃一点清淡的”（患者-ZHQ），颇有微词，认为医生这些话没有信息含量，不值得他支付的问诊费。医生在医学诊断和治疗建议上可能出于规避风险的目的而采取相对保守的风格，往往给患者“一个模棱两可的答案”（患者-MM），或者使患者感到“（医生）给我的一些建议还都蛮大同小异的”（患者-ZHQ）。

      对于在线上问诊中医生究竟应该如何把握问诊建议的尺度，既需要医生方进行权衡，也需要医患双方进行协商。医生方给出的诊疗建议应尽量基于对患者疾病信息和个人情况的了解，进而给出比较具体且相对“保守”的诊疗方案。“保守”的诊疗方案，意指诊疗应仍然是对症的，但其副作用等应是尽可能小的。但同时医生也会强调，“只是给你提一个咨询的建议”（医生-ZYL），如果出现更为严重的情况，应及时线下就医等。此外，医生与患者之间事实上也应该有一个不断协商的过程。线上医生可以在一定的时间范围内为患者保驾护航，患者可以不断给医生反馈，告知医生自己疾病的进展情况，使得医生不断调整诊疗方案。

      对于很多患者来说，使用在线问诊的目的不仅是治疗或治愈疾病，也在于获得足够多的疾病信息。他们对于医生问诊效果的评估中，医生回答的详尽程度是一个重要的标准。回复仔细，深入浅出，且能够给患者提供可参考、操作性强的具体建议的医生颇受青睐。“线上医生不是简单地回答我的问题，会展开来说。让人感觉他把所有我想问的问题都回答完了，整个过程就让人觉得非常舒服”（患者-XZ）。

      整体而言，患者对于线上问诊的治疗和治愈效果期待较为宽松，较少人预期通过在线问诊完全治愈一个疑难杂症。患者们对于在线问诊的主要期待在于获得疾病状态的预期判断，获取足够多的知识以增加对疾病的掌控感，寻求一定的心理安慰等。因而医生在提供相应的诊疗建议时，也较为注重与患者协商的过程。医生提出他们认为合适的医疗建议也是患者满意度的一大主要影响因素，“医生是不是很及时地给他们回答了所有的问题，回答了他是不是都能听懂，有一些具体的指导意见是不是都给了他，如果说这些都非常到位的话，那他对医生就比较满意了”（医生-LJ）。这种医患之间的协商以及医生的权衡也是线上医患交流的重要特征和效果影响因素。

      3.患者疾病认知和健康素养的提升

      线上医患交流的效果并不只是停留在提供疾病应对方案上，线上医患交流实际上既是一个健康沟通过程，也是一个帮助患者建构疾病认知的过程[18]。与线下问诊时纯粹关注疾病治疗方案的“以疾病为中心”模式不同，在线上医患交流过程中，患者同时希望加强自身的把控感，增加自己对疾病的认知。有受访者明确表示，“我用它（线上问诊）很多时候是为了涨知识的”（患者-XZ）。因此，患者往往能够结合自身的观点与困惑与医生展开深入交流，而医生也能在了解患者需求的基础上有针对性地进行回应，“患者想要解决的问题我都可以给她解决，她一问我就跟她说，只要你想问我都会解决”（医生-LSP）。这些都有利于提高患者的参与感和对疾病的认识。

      线下面诊中紧张的诊疗节奏往往对医生的沟通方式构成了限制，不少医生缺乏时间和精力准确详尽地向患者传递信息，患者也难以充分消化医生所提供的信息。线上交流环境则大大地释放了医生的沟通能力，使“以患者为中心”的沟通理念能够得到更好地落实。持有此类沟通风格的医生致力于通过充分告知患者诊断及治疗建议来提升其对医疗决策的理解和依从程度，因而有利于增强患者对疾病的认知。同时，诊疗过程中所生成的电子医疗记录，也有助于患者理解和回忆医疗建议，“线上患者大部分都能听懂我说的话，我用文字发，他可以回去反复看，然后如果看不懂的话他还会再问我”（医生-LJX）。

      线上医患交流提升患者的疾病认知和健康素养的潜能也表现在患者的积极参与上。一方面，非实时的在线问诊对话过程给予患者足够多的时间去发掘和提出自身的困惑与问题。线下问诊时间紧迫，“想不到有那么多问题，只有冷静下来了去思考才有问题，但是这个时候已经回家了”（患者-XZ）。而线上交流的异步属性使得患者拥有更多思考、反应和组织语言的时间，并且能够通过对其他健康信息渠道的同步使用来更深入地与医生交流，例如“（中间）还可以去百度一下，然后再问一下他这个指标升高，可能是为什么，是不是因为这样那样的原因”（患者-SF）。

         另一方面，线下问诊中丰富的非语言线索可能导致患者过于在意甚至过度解读医生的某些常规的神情语态，并对医生的沟通行为倾向产生相对主观的判断，进而抑制患者的参与积极性。如线下问诊中，患者可能通过医生的衣着、环境和表情神态等线索，形成较强的对医生的权威形象与专业地位的感知，当医生的表情较为严肃时，患者可能会“挺害怕医生会不会觉得我烦”（患者-DW）。而在线上交流环境中，非语言线索的缺失使得患者感知自己与医生的权力关系趋于平等，患者可能会认为线上医生“更像是在给我解答问题的一个老师或者是一个朋友，就是像一个聊天者的那种感觉”（患者-ZHQ）。

         这样的线上医患交流过程使得患者更强调自身在预防和控制疾病过程中的主体意识，能够有更多的心思获得疾病相关的具体信息，也会用一种较为主动的姿态去加强自身对健康议题的把控感，而不是将疾病问题全权交给医生处理。由此来看，线上医患交流过程对患者疾病认知和健康素养的提高，是对线下“以疾病为导向”的医疗模式的一大重要补充。

      4.线上医患交流的后续行为导向

      线上医患交流区别于线下医疗问诊行为之处也体现在其后续的医疗行为导向上。相比于传统医疗问诊行为更多关注患者的医疗建议采纳情况和依从性高低，互联网医疗因其目的的多样性，后续行为导向也更为多元化。

      一种情形是在线上与医生进行问诊交流之后，患者认识到自身疾病的自限性，对疾病的严重程度和复原能力有了更好的自我评估，做到了“心中有数”，缓解了内心的焦虑情绪，继而终止了进一步线下就诊的行为。线上问诊过程中，医生不仅会提供生理方面的医疗建议，也可能从心理方面对患者进行疏导安抚。患者通过在线问诊寻求医疗建议，加强了对疾病的把控感，让自己或家人“放心”。医生通过在线分享医学信息增强患者的疾病认知，并安抚患者的焦虑心理，也实现了在线问诊的意义。

      第二种情况是患者线上问诊之后，获得了直接的疾病治疗建议，进而通过其他线上渠道或线下药房进行疾病的治疗。这种情形下，线上医患交流所发挥的作用与传统的医疗问诊类似，为患者提供了开药治病的工具性支持。这一模式在常见病患者和复诊病人中尤为普遍，并显现出较强的对线下问诊的补充作用。

      第三种情况是患者线上问诊之后继续进行线下问诊，线上问诊作为一种“诊前诊”，帮助患者初步了解自身的疾病问题。这一情形多见于依赖线下医生“望闻问切”和医疗仪器的病种。不少医生认为患者对病情的主观描述容易出现错漏，因而可能仍会在初步了解病情后向患者提供相对保守的建议，以避免误诊问题。此外，病情相对复杂的患者多将线上问诊作为一个与医生建立关系的“敲门砖”，获得让医生“加号”的机会，或是提高医生对自身疾病的了解和重视程度，为进一步的线下问诊做好准备。

      按照传统医疗服务的依从性标准，线上问诊的患者医嘱依从的效果较弱，但也因为线上问诊提供了多种方式，使得患者有了更多的选择权。患者积极反馈和参与决策过程，对于增强患者的信任和依从性具有较大意义[25]。线上医患交流过程若是充分的，就能解除患者的诸多疑虑，增强其理解和认同，因而患者依从意愿也较高。同时对于医生较为熟悉的复诊病人，线上问诊也有助于及时解决治疗过程中阻碍患者依从的问题。线上医患交流的后续行为多样性丰富了医疗服务供给的市场想象力，也逐渐改变着医疗服务的一些常见范式，用患者的主导性驱动医疗服务的更新与改革。

五、讨  论

线上医患交流是一种新兴而富有活力的医疗服务方式。互联网渗透到健康医疗领域，勾连起医患双方，搭建起更便捷更良性的互动平台，能够为缓解我国医疗负担，革新传统医疗模式提供新的路径。本文通过对参与在线问诊的医患双方的深度访谈，挖掘了线上医患交流的主要模式及其特征与效果，由此窥探出线上医患交流所呈现出的一些新动态和未来发展趋势。

（一）信息消费与健康咨询：线上医患交流的主流模式形成

      线上医疗咨询区别于线下问诊的沟通环境与应用场景，使其形成了以消费式和咨询式为主的医患交流模式。一方面，消费式交流的主导地位反映出患者在线上医患沟通中主体性的崛起，这一趋势在较多研究中均有所体现[26]。不少学者指出线下问诊中固化的医患权力关系对患者参与意愿和能力具有抑制作用[27]，而线上医患交流中社交线索的减少和技术属性的增强，重构了传统医患沟通情景下医患之间的权力与角色关系。患者作为医疗服务与健康信息消费者，在海量可获取的健康信息的赋能之下，倾向于以更积极的姿态参与或主导医疗咨询中的议程设置。线上医疗咨询平台的技术属性也使得患者在内容表达与沟通节奏上掌握了更多控制权，这有助于进一步提升患者参与医患沟通过程的能力。相对的，医生传统“家长式”的主导角色与权威地位面临挑战，更多以医疗服务与信息提供者的身份对患者的信息需求作出被动回应。同时，线上问诊以常见轻症为主的应用场景，以及医生对患者信息分享的引导义务的弱化，促使医生在面对需求明确且疾病风险和不确定性较低的患者群体时，更多选用以疾病为中心的沟通风格，高效简洁地向其提供所需的医疗建议[28]。个性化健康信息服务的需求表达与供给成为线上医患交流的主要功能。

      另一方面，咨询式交流模式的突显则体现了线上医患交流中以患者为中心的沟通趋势。线上医疗咨询的商业本质，使得医生在患者反馈体系的激励与约束作用下主动地规范自身言行和改善沟通方式。线上医生对于患者评价的重视与沟通意愿的提升已在诸多研究中得到证实[13][29]。同时，互联网技术特性支持下的异步通信形式和电子医疗记录的应用，有利于增强医生对患者信息、需求和观点的获取与回应能力。此外，计算机中介沟通情景中非语言线索的消除，也改变了患者对于医生言行的知觉与评估方式。偏正式的书面用语能够模糊或修饰医生的情感倾向，而医生神态表情的隐匿也给予了患者更多自由想象的空间。因此，摆脱传统家长式作风的医生与患者在计算机中介沟通情景中的相汇，赋予了以患者为中心的沟通方式以更多实现的可能性。

（二）认知促进与行为改变：线上医患交流的健康促进潜能

      线上医患交流在实现对患者的健康干预方面呈现出较大潜能，尤其体现在提升患者的疾病认知与促进其健康行为改变上。线上医患交流作为一种专业性和定制化程度较高的医疗信息渠道，多数情况下能够提升患者对于健康问题和应对措施的认识与理解程度。同时，线上医患交流也能够作为一种有效的行为干预手段，通过医患之间的沟通过程促进患者对健康管理和疾病应对行为建议的采纳与依从。而在4种线上医患交流模式中，协商式和咨询式模式能够实现的认知提升与行为改变效果相对好于消费式和家长式，其中的关键影响因素在于医生以患者为中心的沟通方式和患者的积极参与行为。医患的交流方式与患者的认知和行为改变之间的关联在临床情景中已得到广泛验证，医生以患者为中心的沟通行为被多数研究指出能够改进患者对疾病的认知水平和对医疗干预方案的遵从行为[30]，而患者的信息分享与决策参与行为也有助于增强其对于治疗措施的认同与依从程度[31]。在线上医患交流情景中，医患交流行为的健康传播效果得以延续。同时鉴于不同模式下的效果差异，在线上医疗咨询中进一步推广以患者为中心的沟通理念具有重要意义。尤其是针对医学不确定性较高或患者焦虑感较为严重的健康问题，医生可以通过更为开放、耐心和友好的情感态度和话语表达来促进患者分享疑虑、观点与需求，并以更为通俗易懂的语言风格充分告知患者诊断结果与医疗建议。同时为提高患者参与的积极性，不仅需要医生改进沟通行为，线上医疗咨询平台也可以在患者引导和患者教育方面完善相关机制，例如针对患者的病情主诉提供更为细致的类目参考和开放选项等。

         本研究呈现了目前线上医患交流的发展现状、特征和效果，兼顾了患者和医生双方的感知视角。医患双方作为线上医患交流的主要参与者，其体验和感受对于促进在线问诊提高渗透率、增强效果、充分发挥潜力具有显著意义。线上医患交流不仅仅是一种补充性的医患交流模式，它还具有一些独特优势。线上医患交流不仅能提供工具性的就诊机会，满足患者问诊需求，还能较好地弥补线下医患互动过程中疾病信息告知不足、患者情绪关照不够等问题，使得医疗服务体验日趋舒适和人性化。线上医患交流结合以互联网用户为中心的思维方式，将推动新型“以患者为中心”的咨询式和协商式问诊方式的发展，也能更好地促进和提高国民在健康医疗服务上的获得感，成为实现健康中国战略目标过程中的重要力量。

      （深圳大学传播学院研究生王一帆对本文亦有贡献）

【参考文献】

[1] 吴江,刘冠君,胡仙.在线医疗健康研究的系统综述:研究热点、主题演化和研究方法[J].数据分析与知识发现,2019,3(4):2-12.

[2] 国家卫健委：疫情期间一些第三方互联网医疗服务平台诊疗咨询量比同期增长20多倍[EB/OL]. http://n.eastday.com/pnews/1584691745017338, 2020-03-20.

[3] 在线医疗行业数据分析：预计2020年4月中国在线医疗用户规模将达5900万人[EB/OL].https://www.iime dia.cn/c1061/69331.html,2020-02-26.

[4] 刘国旗.“使用与满足”视角下的“春雨医生”APP知识共享研究[D].合肥：安徽大学,2016.

[5] May C.The clinical encounter and the problem of context[J].Sociology,2007,41(1):29-45.

[6] 马骋宇.在线医疗社区服务利用及转化研究——以好大夫在线为例[J].中国卫生政策研究,2016,9(11):70-73.

[7] 邵双,刘芬,袁玉婷,杨中华.我国在线医疗信息服务平台现状分析——以39健康网、寻医问药网和好大夫在线为例[J].现代商贸工业,2014,26(7):162-164.

[8] 柴民权.我国医患关系的人际-群际嬗变——兼论“师古方案”的可行性[J].南京师大学报(社会科学版),2017,(2):112-118.

[9] Emanuel E J,Emanuel L L.Four models of the physician-patient relationship[J].JAMA, 1992, 267(16): 2221-2226.

[10] Walther,J. B.,Parks,M. R. Cues filtered out, cues filtered in:Computer-mediated communication and relationships[J].Handbook of interpersonal communication,2002,(3): 529-563.

[11] Gordon H S,Street R L. How physicians, patients,and observers compare on the use of qualitative and quan-titative measures of physician–patient Communication[J].Evaluation & the Health Professions, 2016,39(4):496-511.

[12] Jaffe,J.M.,Lee,Y.,Huang,L.,Oshagan,H.Gender, pseudo-nyms,and CMC:Masking identities and baring souls[C]. New Mexico:45th Annual Conference of the International Communication Association, 1995.

[13] 施立. 在线医疗社区激励机制对医生交流情感影响研究[D].武汉：武汉大学硕士论文,2018.

[14] Chester A,Glass C A . Online counselling: a descriptive analysis of therapy services on the Internet[J].British Journal of Guidance & Counselling,2006,34(2):145-160.

[15] Roter D L.The enduring and evolving nature of the patient–physician relationship[J].Patient Education and Counseling, 2000, 39(1): 5-15.

[16] Street R L, Makoul G,Arora N K, et al. How does communication heal?Pathways linking clinician–patient communication to health outcomes[J].Patient Education and Counseling,2009,74(3):295-301.

[17] 潘绥铭,姚星亮,黄盈盈.论定性调查的人数问题:是“代表性”还是“代表什么”的问题——“最大差异的信息饱和法”及其方法论意义[J].社会科学研究,2010，(4):108-115.

[18] Slingsby B T,Yamada S,MPH, et al. Four physician communication styles in routine Japanese outpatient medical encounters[J].Journal of General Internal Med-icine,2006,21(10):1057-1062.

[19] Roter D L,Stewart M,Putnam S M, et al. Communication patterns of primary care physicians[J].JAMA,1997,277(4):350-356.

[20] Cline R J.At the intersection of micro and macro: Opportunities and challenges for physician–patient communication research[J].Patient Education and Coun-seling,2003,50(1):13-16.

[21] Chen,Yun-Ju.E-health:transforming the physician/patient relationship[J].International Journal of Medical Informa-tics,2001,61(1):1-10.

[22] Epstein R,Franks P,Fiscella K,et al. Measuring patient-centered communication in patient-physician consul-tations: theoretical and practical issues[J].Social Science & Medicine,2005,61(7):1516-1528.

[23] Charles C, Gafni A,Whelan T J, et al.Shared decision-making in the medical encounter:What does it mean? (or, it takes at least two to tango)[J].Social Science & Medicine,1997,44(5):681-692.

[24] Yang,H.,Guo,X.,Wu,T.Exploring the influence of the online physician service delivery process on patient satisfaction[J].Decision Support Systems,2015,78:113-121.

[25] Hagiwara N,Kashy D A,Penner L A.A novel analytical str-ategy for patient-physician communication research: The one-with-many design[J].Patient Education & Counseling,2014,95(3):325-331.

[26] Xiang J， Stanley S J. From online to offline: Exploring the role of e-health consumption, patient involvement, and patient-centered communication on perceptions of health care quality[J].Computers in Human Behavior,2017, 70:446-452.

[27] Broom A. Virtually he@lthy:The impact of internet use on disease experience and the doctor-patient relati-onship[J].Qualitative Health Research，2005,15(3):325-345.

[28] Whitney S N, Mcguire A L,Mccullough L B, et al. A typology of shared decision making,informed consent,and simple consent[J].Annals of Internal Medicine,2004,140(1):54-59.

[29] 李宁,黄健.网络环境下医患人际传播的困境探究[J].东南传播,2018,(7):93-95.

[30] Finset A.Research on person-centred clinical care[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice,2011,17(2): 384-386.

[31] Loh A，Simon D，Wills C E，et al.The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: A cluster-randomized controlled trial[J]. Patient Education & Counseling,2007,67(3):324-332.

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