Lancet：治疗糖尿病，减轻体重是核心！

近日，发表在 Lancet 上的一篇文章认为，治疗2型糖尿病，肥胖是重要靶标。而且，要逆转糖尿病，体重减轻必须要达到10%以上。

作者认为，之前将降糖作为治疗糖尿病的目标，但是一种下游防治方法，没有解决核心问题，也不能逆转糖尿病。

糖尿病防治理念变革

文章指出，糖尿病的治疗理念已经发生了改变，尤其是对于心血管病高危人群，预防心血管病事件成为关注焦点。近期上市的几种降糖新药，可进一步降低心梗、中风和心血管死亡风险，而且其效果在很大程度上独立于降糖。预防和治疗糖尿病后期发生的代谢紊乱也是重点，减轻至少15%体重的益处，让其他降糖治疗望尘莫及。

世卫组织已将肥胖定义为“对健康构成威胁的脂肪异常或过度堆积”，美国临床内分泌学会则将肥胖定义为“一种以肥胖为基础的慢性疾病”。作者认为，目前应将控制肥胖作为主要目标。减轻体重可逆转或减缓疾病进程，预防糖尿病的微血管和大血管并发症。陈燕燕等也曾发表文章指出，体重下降 3%~5% 时，患者血糖、血压 及血脂明显降低，胰岛素敏感性显著改善。一定范围内，体重下降越多，患者获益越大。

作者指出，有些人即使只有少量脂肪，也会出现代谢并发症，因此是脂肪组织导致并发症，并非是脂肪细胞的数量致病。比如，亚洲人得糖尿病的年龄相对较小，体重指数较低，与白种人相比在体重增加相对较少时发生糖尿病，主要原因是内脏脂肪增加与β 细胞反应不足导致胰岛素抵抗增加所致。

减肥益处多多

尽管不同种族的人群中，肥胖、胰岛素抵抗和 β 细胞功能之间的关系不同，导致了糖尿病的成因或不尽相同。但减少脂肪组织，可改善代谢，无论糖尿病是因胰岛素抵抗，还是β细胞功能障碍，减肥都有获益。胰岛素抵抗与肥胖有许多共同的病理生理途径，胰岛素抵抗是糖尿病发病的主要驱动因素，减肥获益最大。

作者称，糖尿病的发病并非是因血糖异常。在糖尿病发病几十年前，就存在代谢异常，其特征是体重增加、中心性肥胖和胰岛素抵抗。随着β细胞功能下降，最终发展为2型糖尿病。作者指出，如果在糖尿病前期就开始进行，就能缓解糖尿病前期，预防糖尿病；如果干预在诊断糖尿病后开始，也有可能缓解或改善糖尿病。

有专家共识建议，糖尿病的完全逆转定义为血糖正常且至少1年不使用降糖药物。但因为许多减肥方法也可直接降低血糖，在这种情况下，血糖缓解（glycaemic remission）可能更合适。

尽管如此，在所有疾病阶段，减肥的好处不仅仅是降低血糖，还包括其他代谢异常的改善，预防甚至逆转与糖尿病相关的微血管并发症，如慢性肾脏疾病。这篇文章还以较大篇幅介绍了强化生活方式、减重手术以及各种药物等不同减重手段的效果和安全性。

生活方式改善：仅20%有效

强化生活方式改善的相关研究证明，体重减轻≥10%对糖尿病的疾病过程、糖尿病相关终点和长期并发症有益。

但通过生活方式干预的长期减肥往往效果欠佳，仅20%左右有效，也就是说，80%的人将需要额外措施来减轻和维持体重。主要原因是，肥胖不仅仅是不良生活方式的结果。

减肥手术：有效，但不能广泛开展

减肥手术可有效治疗肥胖，若能将体重长期减轻15%，可预防代谢并发症，包括微血管和大血管并发症。但对于糖尿病如此普遍的疾病，采用有创手术进行常规治疗是不可行的。

美国糖尿病学会发布的 2017 年版糖尿病医学诊疗标准将“减重手术 ”更名为“代 谢手术 ”，进一步突出手术对于肥胖患者异常代谢 的改善作用。

药物治疗：新药有前景

现有减肥胖药物和一些降糖药可以减轻体重约5%，可改善肥胖相关并发症，也可改善其他代谢异常。但也仅少数人实现了并维持了能够改善糖尿病病程的体重减轻。

使用索马鲁肽和胃抑制多肽(GIP)/胰高血糖素样肽-1(GLP-1)双重受体激动剂Tirzepatide，可在25%的糖尿病患者中实现15%的体重下降，并使在大多数患者的血糖正常。

原文文献：

Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, et al. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet, Published: September 30.

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