降压目标 130/80 mmHg，是「势在必行」还是「矫枉过正」？

当面对一名高血压患者，你会设定怎样的降压目标？降压目标值是越低越好吗？

自 2017 年 ACC/AHA 公布了新版的美国高血压指南，将「高血压」定义为血压 ≥ 130/80 mmHg，并且将高龄患者也纳入「需要强化降压，将目标值控制在 130/80 mmHg 以下」的适宜人群^[1]以来，有关「是否所有高血压患者都应该遵循 130/80 mmHg的降压目标」的讨论从未停息。

目前普遍认为，这一目标的设定在很大程度上是受到了 SPRINT 研究^[2]结论的影响。SPRINT 研究共纳入 9361 名平均年龄 67.9 岁中老年高血压患者，结果显示：强化降压下，患者的主要心血管事件发生率和全因死亡率更低，获益更多；但另一方面，强化降压治疗组的某些不良事件的发生率也更高。

对此，你怎么看？有关包括高龄患者在内高血压患者的降压目标，你更认同以下哪种观点呢？

降压治疗的核心是保护靶器官保护和降低心血管事件

可以看出，两类观点虽然有所区别，但都强调了降压可能需要注意个体化。

对于大部分人群，首先达到 140/90 mmHg 的降压目标，对于另一些人，则可以考虑将目标值定在 130/80 mmHg 以下。如在耐受情况下，或者合并其他疾病需要降低心血管事件风险的患者。

而争议背后也存在相同的认知：降压治疗的根本目的是保护靶器官，降低心血管事件发生率。

这里包含了两重含义：一方面，降压治疗在考虑心血管获益的基础上，不能无限制降压。另一方面，「强化降压」更强调早期防治带来的获益，对特定人群也能进一步降低心血管风险。

临床思考

如何兼顾降压目标和靶器官保护、心血管事件降低？

随着从高血压治疗理念从单纯降压升级到靶器官保护，再到心血管事件链全程获益^[5]，降压药物的靶器官保护和心血管获益也得到了越来越多的关注。

新型降压药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠特有的双通道机制能够同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统，包括 ① 通过利钠肽系统增加生理降压作用；② 通过 RAAS 系统抑制升压作用^[10]。在《2020 中国动态血压监测指南》^[11]和《2019 亚洲动态血压监测专家共识》^[12]中提到，沙库巴曲缬沙坦钠可降低夜间高血压。《ISH 2020 国际高血压实践指南》^[13]也推荐其用于高血压合并射血分数减低的心衰患者。

1. 降压：降幅优于传统 ARB 类药物

欧洲研究^[14]显示， ARNI的舒张压平均降低幅度较传统ARB更大。（100 mg～2.17 mmHg；200 mg～2.97 mmHg；400 mg～2.70 mmHg）

亚洲研究（以中国人群为主）^[15]显示，ARNI可显著降低血压，其中200mg及400mg组降幅均 ＞ 10 mmHg；平均血压，包括收缩压及舒张压平均降低幅度较传统 ARB 更大。

生物等效性试验结果显示^[13]，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠中的缬沙坦具有更高的生物利用度。

2. 靶器官保护：心脏、肾脏、血管，多重获益

心脏保护：Schmieder RE的研究^[16]显示，与传统 ARB 降压药物相比，ARNI 可显著降低原发性高血压患者的左室质量和左心室质量指数（LVMI）（12 周时：-6.36 vs. -2.32 g/m2；52周时：-6.83 vs. -3.55 g/m2），逆转心脏重构。

肾脏保护：UK HARP-III 研究^[17]表明，ARNI 较传统 ACEI/ARB 治疗进一步降低 UACR 9%、显著降低血压（SBP 5.4/DBP 2.1 mmHg），对轻中度慢性肾病患者肾脏保护更强。

血管保护：PARAMETER 研究^[18]表明 ARNI 血管保护更强，降低中心动脉血压（CASP）和脉压（CAPP）幅度超越传统 ARB（CASP :12 周时 ~ 3.7 mmHg，52 周时 ~1.5 mmHg；CAPP：12 周时 ~ 2.4 mmHg，52 周时 ~0.5 mmHg）。

3. 降低心血管事件：降低死亡及心衰住院风险

ARNI心衰研究中高血压患者占比很高，其中 Paradigm-HF^[19]、Paragon-HF^[20]、Parallax-HF^[21] 显示 ARNI 可以显著降低心血管死亡、心衰住院风险，降低 NT-proBNP 水平，展现了 ARNI 在降低心血管事件风险方面的治疗价值。

4. 安全性：耐受性良好

欧洲研究^[14]显示，ARNI 耐受性良好，无血管水肿病例报告。在 8 周的治疗期间，1215 例患者中仅有 3 例严重不良事件发生，且均与药物无关，研究期间也没有患者死亡。

小结

总的来说，130/80 mmHg 作为患者的降压目标需要根据患者的实际情况决定。对于大多数高血压伴有其他合并症的患者，将血压控制在 130/80 mmHg 以下，更有利于降低患者心血管事件风险。

新型降压药物沙库巴曲缬沙坦钠特有的双通道机制，具有降压幅度大的特点，除了保护靶器官，还有能帮助特定人群进一步降低血压，实现心血管事件链全程获益，为高血压治疗带来了更多选择。

专家简介

黄  晶 

重庆医科大学附属第二医院

* 重庆医科大学附属第二医院二级教授，主任医师，博士生导师，FACC 重庆市内科学学术技术带头人，重庆市首届医学领军人才，首届重庆英才——创新创业领军人才

主要学术兼职

* 中华医学会心血管病学分会委员  

* 中华医学会心血管病学分会创新与转发学组副组长

* 中国医师协会心血管内科医师分会常务委员  

* 中国医师协会高血压专业委员会常务委员

* 中国医师协会心血管内科医师分会心血管转化医学学组副组长

* 中国医药教育学会医疗器械专委会副主任委员

* 重庆市医师协会高血压学组组长

* 重庆市医师协会心血管内科医师分会会长

内容策划：杨琤韵丨项目审核：徐超丨插画设计：邓邓丨题图来源：站酷海洛丨来源：心血管时间

参考文献：

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21. Burkert Pieske, et al Presented at.ESC Congress 2020.https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/Congress-resources/Congress-news/hot-line-mixed-results-with-sacubitril-valsartan-in-hfpef-results-from-the-parallax-trial

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