按：前两天，有则新闻上了微博热搜：一位19岁女孩，挤破了鼻梁上的一颗痘，之后便开始发烧，最高时达39.7°。家人将她送进医院，而据医生说，女孩患上了“海绵窦血栓性静脉炎”，一种严重的颅内感染。这种病如果没有得到及时治疗，可导致患者死亡。
“危险三角区”的恐吓由来已久，从小到大有无数人告诫我们，千万不要用手抠面部“三角区”内的痘痘，否则会出生命危险。不过，事实果真如此吗？《读库》作者、“医学大神”文库本系列作者朱石生为此专门写了文章，澄清所谓“危险三角区”的真相。
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近半个多世纪里，无论中外都有一个广泛流传的警告：鼻子嘴巴周围是“危险三角区”，那里的疖子千万不能挤，一挤就会出脑膜炎！
资料图
2020年9月6日头条新闻发了个视频，也是言之凿凿地说一个女孩“因为鼻梁上长了一颗痘痘，就将它挤掉，结果引发颅内感染”。这个警告跟一般的民间智慧不一样的地方是，它有听起来很专业的医学原理作为根据：面部静脉没有静脉瓣，所以血液会倒流。你一挤压疖子，里面的细菌就倒流进入了脑子里面。这个说法不是无中生有，真有学术论文这么说过。论文标题是Infections of the Dangerous Areas of the Face，翻译过来就是“面部危险区域的感染”。这篇论文的作者是美国新奥尔良的内科医生麦斯（Urban Maes）。他列举了几个病例，说有面部危险三角区长疖子的，用手挠或者抠之后，几天之内大病而亡。然后他分析了原因：人的面部血管很丰富，所以病菌就很容易进入大脑。接下来，文章有句话：Access is simplified, furthermore, by the fact that the facial vein hasno valves.也就是：“因为面部静脉没有瓣膜这一事实，（病菌）入侵（大脑）就进一步简化了。”二十世纪下半叶以来，现代医学知识以指数增长，十年前的文章所谈的知识都有可能已经过时，更别说八十年前的。我1977年学医的时候，教材还把“宫颈糜烂”当作正经医学诊断，而现在能跟上时代的医生都已经知道，那只是正常的子宫上皮细胞。这不是什么丢脸的事，人都可能犯错误。好的研究者，应该有能力发现错误，有勇气承认错误，然后更新自己的知识。千年不变的知识体系只能是宗教，不会是科学。继续说这个面部静脉瓣膜。我们先看看解剖专著。《头颈部插图解剖》（Illustrated Anatomy of the Head and Neck）至2017年已经出到第五版，出版公司是Elsevier，也就是出版顶级医学期刊《柳叶刀》和《细胞》的公司。这本书作者是费伦巴赫（Margaret J.Fehrenbach）和赫灵（Susan W. Herring），里面有关于静脉瓣的纠偏介绍：It is a common misconception that the veins of the head do not containone-way valves like other veins of the vascular system. In fact, most veins ofthe face, but not all, have valves.翻译：“一个常见的错误观念是头部静脉不像其他静脉那样有单向瓣膜。实际上，大多数（但不是所有）面部静脉都有瓣膜”。1995年的一篇论文对面部静脉瓣做了详细研究。论文标题“人类面部静脉瓣的解剖学研究”（Anatomical study on values of human facial veins），作者是日本香川医科大学解剖系和口腔颌面外科的五位医生。下图是论文里的一幅插图，照片下半截的两个短箭头指向的就是静脉瓣的两片瓣膜：
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这篇文章最后总结说，如果需要在头颈部做血管重建，可以截取面静脉做素材，但需要注意避开有静脉瓣的片段，以保证重建的血管血流通畅。另一篇2010年的论文目的更明确，纯粹就是为澄清“面部静脉无瓣膜”的流言而做了一次研究。论文标题是“眼部和面部静脉并非没有瓣膜”（Ophthalmicand Facial Veins Are Not Valveless）。这篇论文的第一作者署名John Zhang，从名字拼写来看，应该是新西兰奥塔哥大学解剖系的中国学者。把论文的“结果”部分翻译一下：结果：在九个（75％）眼上静脉标本中鉴定出十个瓣膜，其中眼上静脉有四个瓣膜，其余位于靠近内眦静脉和眶上分支的起点。眼下静脉未见瓣膜。在内眦静脉分支和面静脉分支中发现了十七个二尖瓣，但在内眦静脉自身中未有发现。延伸至下颌骨下边界的七个面静脉段中的四个具有瓣膜。根据瓣膜尖的方向可判断血流方向：面静脉是下行；眼上静脉是朝向海绵窦；内眦静脉是流向面静脉或眼上静脉。
1937年主张“面部静脉无瓣膜”的那篇论文，时代有点久远，研究方法还有很浓重的传统医案风格。作者提出一套理论，试图证明面部皮肤感染很容易导致颅内感染，有趣的是，文中提供的案例并没有明确指出有颅内感染。大多数病例只是提到先有面部皮肤感染，随后死亡。其中有两个病例，具体描述了尸体解剖结果，说是发现有肾脏和肺脏脓肿。是否有颅内感染无从判断，因为“两个病例都没有做头部检查”（Inneither case was the head examined）。然后作者就开始分析为什么面部感染可以导致颅内感染了。实际上，病菌想要感染大脑或是脑膜，并不是这么容易的事。大脑有血脑屏障，除了少数几种病菌（比如梅毒螺旋杆菌或李斯特菌），一般的病菌非常难以进入，甚至连病毒都很难有机会入侵。除非有特殊原因造成血脑屏障破坏（比如颅骨骨折），才会大大增加颅内感染的机会。当然，面部感染确实有一定的可能导致颅内感染，前提是这些感染很严重，比如大型脓肿、严重蜂窝织炎、严重鼻窦炎或是牙龈炎等等。开篇提到的视频，记者和被采访的医生都没有提供详细病情，但假如那次颅内感染确实起于面部“痘痘”，那么在颅内感染之前，必定会先有一个严重面部软组织感染的阶段。靠谱的学术文献里，确实能搜到几个先有面部感染，后来发展成颅内感染的。但这些病例的共同特点是面部感染非常严重，原发疾病也不是疖子，而是更大范围的感染，比如牙龈炎或是鼻窦炎。病人因为感染失控，有明显的面部红肿剧痛，甚至感染病灶周围的小血管里出现空气泡，说明血管已经有破裂。这么严重的感染，血液含菌量非常高，即便有静脉瓣，病菌也有可能蔓延到颅骨底部的海绵窦。海绵窦是一堆细小的静脉丛，紧贴在硬脑膜下。如果病菌在海绵窦大量繁殖，确实有一定的可能会侵蚀硬脑膜，于是破坏血脑屏障，导致颅内感染。但面部静脉窦病菌要抵达海绵窦，必须先从面静脉逆着血流方向上行到滑车上静脉，从那里的分支汇入眼上静脉，这才有望进入海绵窦。下图标示了这几根静脉的位置。红色箭头标示血流方向。
所以，“在危险三角区挤痘痘会导致脑膜炎”这个说法，有两点需要矫正一下。第一，面部静脉并非没有静脉瓣，大部分都有。因为这一点，第二，面部（不一定是三角区）感染确实有可能导致颅内感染，但也非常罕见，因为那需要很严重的面部感染，血液含菌量极大才可能让病菌逆着血流方向蔓延，多数情况下还需要克服静脉瓣的阻挡，而现代人通常不至于有这么严重的面部感染还不去看病。只要及时求医，及时控制感染，病菌就没机会进入海绵窦，更难以有机会进入颅脑。这个局面可以借用一位美国临床医生的话来总结：因为面部感染导致严重颅内感染的情况“罕见得难以置信”（incredibly rare）。我们可以用空难发生率做一个类比。乘坐飞机有一定的遭遇空难的风险，但要说“人坐飞机就会遇到空难”，未免过于夸大。而说“在危险三角区挤痘痘会导致脑膜炎”，夸大的程度也相仿佛。何况，面部出现疙瘩，未必就是病菌导致的疖子。很多时候，那只是毛囊堵塞，导致皮脂腺和死亡上皮细胞堆积而已，也就是俗称的痘痘。这样的痘痘里是没有病菌的。凡是经历了青春期的人，脸上（包括这个所谓的危险三角区） 都难免出现过痘痘。而一旦感觉到脸上有这么个凸起，人的本能是“必须除去这个异端”。这种时候，若不是有高僧入定的那种自控力，人都会忍不住去抠掉这颗痘痘。可以相当有把握地断言，青春期年龄以上的人，都曾有意无意地挤过脸上的痘痘。若是这个危险三角区真的这么危险，大家也必定都会频频听说身边某某“挤了个痘痘，得了脑膜炎，可严重了”。可是，除了个别惊悚文章或是视频，有谁真见过身边亲友遭此大难？头条新闻那个视频，下面无数人评论说“我也挤过，没事”，有人更是说经常这么挤，从来都没遇到感染。有趣的是，这么多人都挤过，都没经历感染，但众人的反应不是思考这个说法的靠谱程度，而是迅速为自己找到了解释：“肯定是我命大”。或许也不能怪他们。毕竟这个警告在国际、在国内都流传了半个多世纪，而国内一些医学教科书至今还保留这种说法，所以那个视频里被采访的医生依然在说“三角区血管没有静脉瓣”，视频下面也有其他医生在重复这个说法。当然，如果能忍住别去挤痘痘更好。不是说这能导致脑膜炎，而是说，这么挤会引发炎症反应，让那个地方色素沉着，大半年都去不掉，对靓丽指数会有一点点消极影响。如果挤的时候手上带着病菌，还可能让普通的痘痘变成化脓的疖子，那么留下的色素沉着就会更明显。话说回来，如果面部皮肤感染（不管是不是在危险三角区）很严重，理论上说，确实有可能累及大脑。那么，我们应该怎么防范？很简单，只要出现严重皮肤感染，也就是皮肤出现红肿疼痛，人发烧，那就及时去医院看病，把感染控制住，也就不必担心病菌往别的地方扩散了。最后，附上三篇论文的的网页地址，供有心的读者查证：1.论文《面部危险区域的感染》
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1390530/pdf/annsurg00530-0008.pdf
2.论文《人类面部静脉瓣的解剖学研究》
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1010518205800083
3.论文《眼部和面部静脉并非没有瓣膜》
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20491800/
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本文作者：朱石生
前医生，科普作家
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