脊髓损伤的临床诊断

【分类分级】

一、病因分类诊断

　　1、外伤性脊髓损伤

　　2.非外伤性脊髓损伤

二、按损伤的严重程度可分为四级。

　　1.脊髓解剖横断，此种类型见于严重的脊柱骨折脱位、椎管贯通伤等，骨折片侵入椎管内损伤脊髓;6h中心灰质液化坏死。伤后6w，脊髓断端1-50px内均为胶质及纤维细胞、瘢痕所代替。

　 2.完全性脊髓损伤，此种损伤较多见，创伤本身决定了脊髓损伤的严重程度，脊髓解剖上连续，但传导功能完全丧失，临床表现为脊髓损伤平面以下感觉、运 动、括约肌功能全部丧失。伤后15min-3h，可见中央管出血，灰质呈多灶性出血，出血区神经细胞部分退变。6h出血遍布灰质。24-48h灰质中几乎 看不到神经细胞，白质中神经轴突退变，有的地方开始坏死。伤后l-2w脊髓大部分坏死。6w时脊髓的神经组织完全消失，被神经胶质替代。其继发损伤如水 肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。然而，在脊髓损伤后的6-8小时内虽然中心有出血、水肿，但尚未坏 死，周围白质也完整，是治疗的最佳时期。其后的继发性损伤如水肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。

　 3.不完全性脊髓损伤，此类损伤类似于完全损伤的改变，但损伤本身相对较轻，脊髓解剖连续性完好，传导功能部分丧失，临床表现为脊髓损伤平面以下有不同 程度的感觉、运动、括约肌功能存在。依据损伤部位不同，分为5种综合征：有前脊髓损伤、后脊髓损伤、中央型脊髓损伤、脊髓半横贯伤、圆锥及马尾损伤。伤后 l-3h，中央管内渗出及出血，灰质中有数处点状或灶性出血：6h灰质出血区部分神经细胞开始退变。24h少数白质发生退变。6w时脊髓中已不见出血。神经细胞存在，少数仍呈退变。其继发损伤相对较轻，非进行性，多有部分功能恢复，但灰白质中可遗留软化坏死灶。

　　(1)前/后索综合征: 前索综合征(anterior cord syndrome)：脊髓前部损伤,表现为损伤平面以下运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，而本体感觉存在。后索综合征(posterior cord syndrome):脊髓后部损伤,表现损伤平面以下的本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。多见于椎板骨折伤员。

　　(2)半切综合征(Brown-Sequard's Symdrome)：脊髓半侧损伤，表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的本体感觉和运动丧失。

　　(3)中央索综合征(central cord syndrome):颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失

　　明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

　　(4) 圆锥损伤综合症(Cone injury syndrome)：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，两下肢多无明显运动障碍，肛门与会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍(阳痿或射精不能);大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可以保留球-肛门反射和排尿反射。

　 上圆锥综合症(L4-S2)相对少见。与圆锥综合症相反，在这个综合症中，病变的高度可确定产生轻瘫还是驰缓性瘫。髋关节的外旋和背屈(直腿抬高)、膝 关节可能屈曲(L4、S2)以及踝关节与趾关节的屈曲和伸展(L4、S2)可减低或丧失。跟腱反射消失，但膝反射保留。膀胱和直肠仅能通过反射排空。尽管 性能力丧失，但偶可有阴茎勃起。偶尔也可以保留骶段反射。圆锥综合症(S3-C)也很少见，胸腰段损伤，L1暴烈性骨折可造成圆锥损伤，亦可造成脊髓和神 经根损伤。

　　(5)马尾综合症(Injury of cauda equina syndrome)：椎管内腰骶神经损害，特点是下肢不对称性损伤明显，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。马尾的性质实际上是周围神经，预后较好。 各种原因使马尾神经损害,临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的征侯群,称为马尾神经综合征。

　　4.脊髓振荡，是最轻微的脊髓损伤，临床表现为不完全截瘫。组织学上灰质中可有小灶性出血及神经组织的退变，但不形成坏死灶，一般于伤后24—48h内症状体征消失。多不遗留神经系统的后遗症。

三、截瘫指数

　 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表现：“0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分丧失。“2”代表功能完全丧失或接近完全丧 失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为 2+1+1=4，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从节腾指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展情况，便于记录，还可比 较治疗效果

【临床表现】

一、感觉障碍

　　脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

二、脊髓休克

　 脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2-4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一 般在3-6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧 失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。

三、运动功能异常

　　横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。

四、自主神经功能紊乱

　　常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

五、反射活动异常

　　休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。

六、膀胱功能异常

　　脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

七、脊髓不同平面损伤的早期表现

　　1、第1至第2颈脊髓节段损伤：

　　(1)、运动改变：甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌功能受限。

　　(2)、感觉改变:耳部或枕部痛觉过敏或减退。

　　2、第3颈脊髓节段损伤：C3支配膈肌和肋间肌，伤后不能自主呼吸而死亡。

　　3、第4颈脊髓节段损伤：

　　(1)、运动改变：伤后四肢、躯干所有的自主活动一概消失。创伤性反应波及到第3颈神经，可引起自主呼吸丧失，严重时会很快死亡。

　　(2)、感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失。另外，有吞咽困难，呼吸困难、咳嗽不能等症状，严重因缺氧而死亡。

　　4、第5颈脊髓节段损伤：

　　(1)、运动改变：患者由于支配三角肌、肱二头肌、肱肌、肱挠肌的神经节段受损，双上肢完全无自主运动。肩部因有肩胛提肌、斜方肌的牵拉而能耸起。

　　(2)、感觉改变：患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。(3)反射改变：患者除肱二头肌反射减弱外，余反射全部消失。

　　5、第6颈脊髓节段损伤：

　　患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气影响，呼吸功能可受到明显干扰。

　 (1)、运动改变：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、肱三头肌瘫痪，肩部失去下垂功能， 肘部 失去伸展功能，提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下运动神 经元损害，而第6颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。

　　(2)、感觉改变：除上肢的外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。

　　(3)、反射改变： 肱二头肌、肱挠肌反射均正常，肱三头肌反射消失。

　　6、第7颈脊髓节段损伤：

　　(1)、运动改变：肱二头肌肌力正常，伸指总肌肌力减弱，旋前园肌、桡侧屈腕肌、屈指深、浅肌、屈拇长肌均力弱，故手呈半卧状态。

　　(2)、感觉改变：躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指感觉障碍。

　　(3)、反射改变： 肱三头肌反射消失。

　　7、第8颈脊髓节段损伤：可见单侧或双侧的Horner征，由卧位改为坐位时，可出现位置性低血压。

　　(1)、运动改变：屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌机、对指肌肌力减弱或消失，外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。

　　(2)、感觉改变：手4-5指、小鱼际肌及前臂内侧、躯干、下肢均感觉减退。

　　(3)、反射改变：肱三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射障碍。

　　8、第1胸脊髓节段损伤：可见Horner征，面部、颈部、上臂不出汗。

　　(1)、运动改变：拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇短展肌完全无功能。肋间肌及下肢瘫痪 。

　　(2)、感觉改变：上臂远端内侧、前臂内侧、躯干及下肢感觉障碍。

　　(3)、反射改变：腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射障碍。

　　9、上胸段脊髓节段(第2-5胸脊髓)损伤：腹式呼吸，体位性低血压。

　　(1)、运动改变：损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫。

　　(2)、感觉改变：损伤平面以下的感觉消失。

　　(3)、反射改变：腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射障碍。

　　10、下胸段脊髓节段(第6-12胸脊髓)损伤：

　　(1)、运动改变：上段腹直肌有收缩功能，而中段和下段腹直肌丧失功能，故收腹时肚脐向上移动。下肢瘫痪。

　　(2)、感觉改变：感觉改变平面:T6为剑突水平，T7、8为肋下，T9为上腹部。T10为平脐，T11为下腹部，T12为腹股沟。

　　(3)、反射改变：腹壁反射：在第6胸节段受伤时全部消失。在第10胸节段受伤时，上、中腹壁反射存在而下腹壁反射消失。在第12胸节段受伤时，上、中、下腹壁反射全部存在。提睾反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。

　　11、第一腰脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：腰部肌肉力量减弱，下肢瘫痪。其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌及髋关节外展肌。膀胱及肛门的括约肌不能自主控制。

　　(2)、感觉改变：整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。

　　(3)、反射改变：提睾反射、膝 腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

　　12、第二腰脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，下肢其余肌肉瘫痪。膀胱、肛门括约肌失控。

　　(2)、感觉改变：大腿上1/3以下 及会阴部感觉全部缺失。

　　(3)、反射改变：提睾反射、腹壁反射存在，膝腱反射、跟腱反射障碍

　　13、第三腰脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：下肢呈外旋畸形，伸膝力弱，膝关节以下肌肉瘫痪。

　　(2)、感觉改变：大腿中下1/3以下及鞍区感觉缺失。

　　(3)、反射改变： 膝腱反射消失，跟腱反射、跖屈反射消失，提睾反射可引出。

　　14、第四腰脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：患者可勉强站立，行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳。类似鸭步。

　　(2)、感觉改变：鞍区及小腿以下感觉消失。

　　(3)、反射改变：膝腱反射消失或减弱，跟腱反射、跖屈反射消失。

　　15、第五腰脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：髋关节呈屈曲内收畸形，股二头肌、半腱肌、半膜及的肌力减弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形。摇摆步态，可出现马蹄内翻足，膀胱、肛门括约肌失控。

　　(2)、感觉改变：小腿外侧及偏后方、足背及鞍区感觉减退。

　　(3)、反射改变：膝腱反射正常，跟腱反射消失。

　　16、第1骶脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：由于小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力，足呈跟足畸形，股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力减弱，膀胱、肛门括约肌无功能。

　　(2)、感觉改变：跖面 、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。

　　(3)、反射改变：膝腱反射存在，跟腱反射消失。

　　17、第2骶脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。膀胱、肛门括约肌失控。

　　(2)、感觉改变：小腿后上方及大腿后外侧、足之跖面及鞍区感觉缺失。

　　(3)、反射改变：跟腱反射减弱。

　　18、第3骶脊髓节段平面损伤：

　　(1)、运动改变：肢体的运动功能良好，膀胱括约肌有部分功能，肛门括约肌失控。

　　(2)、感觉改变：阴囊2/3、龟头、会阴、肛门周围、大腿后上1/3皮肤感觉障碍。

　　(3)、反射改变：肛门反射及球海绵体反射减弱，性机能 可能有障碍。

八、并发症：

　　1、压疮 ：关键预防，采取措施1)定时变换体位，2)减轻骨突出部位受压，3)选择良好的坐垫和床垫，4)改善全身的营养状况，5)皮肤的护理，6)向患者及家属进行预防压疮的教育。

　 　2、泌尿系感染：泌尿系统管理措施，1)尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2)根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压 排尿。3)定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5)可以口服预防结石的药物。6)对 长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避免引起多种耐药菌的繁殖和感染风险。

　　3、痉挛：治疗措施：1)发现并去除促使痉挛恶化的因素，如避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度。2)物理疗法：ROM、站立、冷疗、水疗、交替电刺激。3)药物：巴氯芬。4)局部神经阻滞：肉毒毒素注射。5)脊髓后根切断术。

　　4、异位骨化：

　　5、下肢深静脉血栓：伤后48小时开始行预防治疗，1)机械预防法：静脉泵、弹力袜等。2)药物预防：肝素维生素K拮抗剂等。

　　6、直立性低血压

　　7、骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。

　　8、截瘫神经痛：综合措施：药物治疗+物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+行为心理治疗。

　　9、植物神经反射：最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因：下尿路受刺激(尿潴留、感染、尿道扩张、结石等)，大便滞留。表现：面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高(比平常高40)，心动过缓或过速。

　　10、呼吸系统并发症：早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。

【诊断及鉴别诊断】

　 　外伤造成的急性脊髓损伤病史明确，结合影像学资料诊断较容易。然而对于慢性脊髓损伤则必须注意病史、临床表现、体征和影像学资料相一致，以避免临床工作 中的误诊误治。对于这几点，很多文献有详细描述，这里不再赘述，仅就神经学检查中的定位结合我们的临床实际进行讨论。神经学检查包括感觉和运动两部分，应 分别描述，需要检查的内容应能决定感觉和(或)运动神经学水平，能打分，表现感觉和(或)运动功能，并能决定损伤的完全性。随意项目的检查虽不计分，但可 将特异患者的描述作为参考。

　　(1)感觉检查：对每个关键点应左、右侧分别进行针刺(pin prick)及轻触(1ight touch)检查。关键感觉点如下：

　　C2：枕骨隆凸 C3：锁骨上窝

　　C4：喙锁关节顶部 C5：肘窝外侧

　　C6：拇指 C7：中指

　　C8：小指 T1：肘窝内侧

　　T2：腋尖 T3：第3肋间隙

　　T4：第4肋间隙(乳头线) T5：第5肋间隙(在T4与T6之间)

　　T6：第6肋间隙(胸骨剑突水平) T7：第7肋间隙(在T6及T8之间)

　　T8：第8肋间隙(在T6及T10之间) T9：第9肋间隙(在T8及T10之间)

　　T10：第10肋间隙(脐) T11：在T10及T12之间

　　T12：腹股沟韧带中点 L1：在T12及L2之间

　　L2：大腿中前侧 L3：股骨内髁

　　L4：内踝 L5：第3跖趾关节背侧

　　S1：足跟外侧 S2：腘窝中线

　　S3：坐骨结节 S4-5：肛区

　　除上述各点外，应用指检查肛门外括约肌并对其感觉用有或无记录，以决定瘫痪为完全性或不完全性。为评估SCI，可作以下选择性检查，如位置觉及深压觉/深痛觉。另外还建议对两侧上、下肢各一个关节，示指及踇趾进行检查。

　　(2)运动检查：对左、右侧各10个肌节的10块关键肌肉按头尾顺序检查。肌力按6级记录。按上述分级检查以下10块肌肉，所以选择这些肌肉因为支配神经节段一致，易于在仰卧位检查。

　　C5：肘屈肌(肱二头肌、肱肌)

　　C6：腕伸肌(桡侧腕长、短伸肌)

　　C7：肘伸肌(肱三头肌)

　　C8：指屈肌(指深屈肌，至中指)

　　T1：小指展肌(小指展指)

　　L2：髋屈肌(髂腰肌)

　　L3：膝伸肌(股四头肌)

　　L4：踝背伸肌(胫骨前肌)

　　L5：踇长伸肌(姆长伸肌)

　　S1：踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)

　　除上述各肌外，还应通过指肛检查肛门外括约肌的收缩力，记录有或无，以决定损伤为完全性或不完全性。还可选择另一些肌肉：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌(股二头肌)进行肌力检查，记录为缺如、软弱或正常。

　 应当了解，每个节段神经(根)支配不止一块肌肉，大部分肌肉也不仅接收一个节段神经。因此用某一块肌肉或肌群代表某一肌节只是一种简化。一块肌肉同时接 受两个节段神经，如一条存在，而另一条缺如，即可造成肌力软弱。按照习惯，如果一块关键肌肉的肌力至少为3级，说明其最头侧仍有完整神经支配。在决定运动 水平时，其最邻近头侧的关键肌的肌力至少为4级或5级。举例说明，如果C7关键肌肉无收缩，在决定运动水平为C6时，至少C5肌肉的肌力需达4级。在决定 肌力为4级时，由于损伤后不同时间不同因素，如疼痛、患者姿势。张力过高及废用常不能引出，必须排除上述因素而患者又无力收缩，才能得出正确结果。总之， 运动水平，即最低正常运动节段 (左、右侧可不同)，其最低关键肌肉的肌力至少达3级，而其上关键肌肉的肌力需正常、4级或5级。

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