风湿病人、器官移植者的新冠疫苗接种
The following article is from 风湿时间 Author 聂顺利
接上篇《不同人群的新冠疫苗接种策略》
新冠疫情席卷全球，给世界各国带来重大挑战。
目前的研究证实，新冠病毒感染后的死亡风险主要是跟如下因素 [1] 有关：
高龄
心血管疾病
糖尿病
高血压
慢性肺部疾病
癌症(特别是血液恶性肿瘤、肺癌和转移瘤)
慢性肾病、
肥胖
吸烟
对于风湿病人来说，可能要两个情况讨论。免疫性结缔组织病患者的病死风险较普通人要稍高 [2]；而炎症性关节病患者的病死风险却跟普通人一样[2]，他们的风险主要是来自合并症而不是炎症性关节病本身。
但是，风湿病人往往更容易有慢性肺和肾脏疾病、心脏病、高血压、肥胖和糖尿病等状况[3-4]。由于这些合并症，风湿病人的病死风险显著偏高。
也就是说，无论是合并症，还是免疫性结缔组织病，这些都在增高病人面对新冠病毒感染时的风险。
尚不清楚免疫性结缔组织病患者的病死风险偏高的具体原因；这不能简单地归咎与激素、免疫抑制剂治疗。因为激素 [5]、白介素6拮抗剂 [6] 等药物已成为重症新冠病人的治疗药物。
为保护免疫性结缔组织病人，其他风湿病人，以及器官移植者，慢性肾病、终末期肾病患者等，世界各国推荐这些特殊人群接种疫苗 [7-12]。
然而，已有的研究证实，使用激素、免疫抑制剂等治疗降低了疫苗接种的反应。比如，有研究发现，实体器官移植受者对2剂次mRNA疫苗的抗体应答明显低于一般人群 [12-14]。不但如此，这种抗体应答偏低跟抗代谢药物有关[14]，即吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。
笔者参考并总结美国风湿病学会[8]、加拿大风湿病学会[9]、美国器官移植协会[11]关于新冠病毒疫苗的指南：
1，可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺(口服)、TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂、IL-1抑制剂、IL-17抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂、贝利尤单抗、口服钙调磷酸酶抑制剂、静脉用免疫球蛋白(intravenous immune globulin, IVIG)和糖皮质激素。
2，甲氨蝶呤,：建议在接种每剂疫苗后停用甲氨蝶呤1周。
3，JAK抑制剂：建议在接种每剂疫苗后停用JAK抑制剂1周。
4，阿巴西普(皮下注射)：建议仅在接种首剂疫苗前1周和接种后1周停用皮下注射阿巴西普，但在接种第2剂疫苗时不停用。
5，阿巴西普(静脉输注)：建议规划疫苗接种时机，在静脉输注阿巴西普后4周(即，给药间期)接种首剂疫苗，并将随后的阿巴西普输注时间推迟1周(使阿巴西普给药间期为5周)。不建议在接种第2剂疫苗时调整阿巴西普给药方案。
6，环磷酰胺(静脉给予)：建议在可行的情况下，静脉用环磷酰胺应在接种每剂疫苗后约1周给予。
7，利妥昔单抗：建议在计划的下一个利妥昔单抗治疗周期之前约4周开始疫苗系列接种。同时，还建议在接种第2剂疫苗后将利妥昔单抗治疗推迟2-4周。
8，器官移植后，通常会推迟至少1个月再接种新冠疫苗
9，器官移植时，如使用了抗胸腺细胞球蛋白等T细胞耗竭药物、利妥昔单抗等特异性B细胞耗竭药物，那应推迟至少3个月再接种新冠疫苗
10，移植时已接种首剂疫苗的患者，若未使用T细胞和B细胞耗竭药物进行诱导治疗，应推迟至移植后至少1个月时再接种第2剂疫苗；
11，移植时已接种首剂疫苗的患者，若使用了T细胞或B细胞耗竭药物进行诱导治疗，应推迟至移植后3个月时再接种第2剂疫苗。
而且，根据目前已有的研究数据，不排除需要对使用免疫抑制治疗的病人给与第三剂新冠疫苗作为强化，从而更好地保护他们[15]。
补充阅读：
1，《如何看待新冠病毒疫苗（上）》
3，《如何看待新冠病毒疫苗的副反应》
3，《减少90%的患病率，副反应仅有1.5%的治疗是值得的吗？》
4，《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》
……
参考资料：
1，Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323:1239.
2，Pablos JL, Galindo M, Carmona L, et al. Clinical outcomes of hospitalised patients with COVID-19 and chronic inflammatory and autoimmune rheumatic diseases: a multicentric matched cohort study. Ann Rheum Dis 2020; 79:1544.
3，England BR, Roul P, Yang Y, et al. Risk of COVID-19 in Rheumatoid Arthritis: A National Veterans Affairs Matched Cohort Study in At-Risk Individuals. Arthritis Rheumatol 2021.
4，D'Silva KM, Jorge A, Cohen A, et al. COVID-19 Outcomes in Patients With Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases Compared to the General Population: A US Multicenter, Comparative Cohort Study. Arthritis Rheumatol 2021; 73:914.
5，World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: Living guidance. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1 (Accessed on September 08, 2020).
6，Ghosn L, Chaimani A, Evrenoglou T, et al. Interleukin-6 blocking agents for treating COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev 2021; 3:CD013881.
7，Interim Clinical Considerations for Use of mRNA COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html (Accessed on May 16, 2021).
8，American College of Rheumatology COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf (Accessed on March 29, 2021).
9，Canadian Rheumatology Association recommendation for the use of COVID-19 vaccination for patients with autoimmune rheumatic diseases
10，SARS-CoV-2 Vaccination in Heart and Lung Transplantation: Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force https://ishlt.org/ishlt/media/Documents/COVID19_Vaccine-Recommendations_3-15-2021.pdf (Accessed on March 19, 2021).
11，American Society of Transplantation COVID-19 Vaccination Guidance . http://www.myast.org/sites/default/files/AST-COVID-PtVaccine-3.18.21-final.pdf (Accessed on March 21, 2021).
12，Marion O, Del Bello A, Abravanel F, et al. Safety and Immunogenicity of Anti-SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccines in Recipients of Solid Organ Transplants. Ann Intern Med 2021.
13，Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021; 325:1784.
14，Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, et al. Antibody Response to 2-Dose SARS-CoV-2 mRNA Vaccine Series in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021; 325:2204.
15，https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04885907?term=covid+vaccine+transplant&cntry=CA&draw=2&rank=1.