心理 | 干货分享：自杀风险评估表
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“ 说到自杀，近些年来的案件层出不穷，大家也越来越重视心理健康。前段时间那个因为丈夫出轨且检查出癌症的姑娘，放下自己的一双儿女选择了自杀。网上对于这事儿的讨论从一浪高过一浪再到近来几乎销声匿迹。大部分的吃瓜群众不过只是看个热闹，轰轰烈烈说完了便也离开了。而那个曾有机会活得更漂亮的姑娘，把伤害传递给了关爱她的家人和朋友，更给孩子们造成了永远难以弥合的伤口。我并不是怪罪这姑娘的选择，我只是感觉很遗憾，她其实有机会过得更好——就算病痛最终未能治愈。”
近期从教授学校咨询课程的老师Dr . Haskins那里，得到一份自杀风险评估表，我已经向她询问过可否将这份表格分享，并得到了肯定的答复。
以下是表格原件，我的翻译以及一些说明文字。可以用于自评（如果风险属于中高度，请一定记得寻求家人朋友以及专业人士的帮助），也可以作为心理咨询师们临床上的辅助工具。
评估表格第一页
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（点击可查看大图）
自杀风险评估表
基本信息
评估时间：
姓名：
生日：
地址：
电话：
此为第一栏，因为该表格本来用于学校咨询师，所以还有学号等项目。该栏主要目的是了解被评估者的基本信息，便于联系及存档。
风险等级
低：没有计划-非紧急
中：已有计划-无即时危险
高：紧急-计划成型，即将行动
自杀想法
频率：每小时，每天，每周，每月
当下强度：1-10评级，1为最低，10为最高
可控制度：1-10评级，1为可控，10为完全无法控制该想法
触发事件：若有，需详细说明
以前是否有过自杀想法：若有，需详细说明
以前是否有过自杀行为：若有，需详细说明
目前是否有自杀计划：若有，需详细说明时间及方式
以上方式是否可达成：若可以，需详细说明
这几栏在于评估来访者自杀想法的强度。需要注意的是，在评估的时候不能只对来访者的言语表达进行评估，还应该注意其各种非语言表达，力求准确。尤其是曾经有过自杀行为的来访者，需要引起重视。
风险因素
是否独居
对他人有敌意
情感淡漠
捐献个人财物
财物滥用
明显抑郁症状
家庭成员或朋友自杀史
对自杀的直接表达
对自杀的委婉表达
表现出无法忍受的无助感
近期关爱之人离世
近期关系破裂
近期压力事件
近期危机
健康状况
易激惹
思维固着
思维消极
无归属感
脱离熟悉环境或联系
家庭负面因素
（尤其是长期存在的）
性倾向或性别认同困扰
遭遇霸凌
远离社交及人际关系
个人问题（如破产等）
明显心理状态紊乱
明显焦虑
心理健康诊断
（如有，需详细说明）
该部分中的每一项均用“是”或“否”来标明。这些因素在很大程度上囊括了生活的各个方面。自杀的想法产生，通常不是单一事件引起。需要注意，这一部分中，回答为“是”的越多，风险越大。但同时，并不是“是”少就风险小，还需要评估这些事件对来访者的影响程度及来访者对该事件的情绪反应及相应应对措施。
评估表格第二页
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（点击可查看大图）
禁忌征候
切实的支持系统
和重要他人保持联系
道德或宗教信仰反对自杀
情感开放及和睦
身心健康稳定史
对个人责任持积极态度
恢复后，生活满意状态存续
正在接受心理咨询/疏导/治疗
可用资源（若有，详细说明）
contraindication按照字面翻译成“禁忌征候”让我觉得有点不妥，但是暂时没有想到更合适的词来替代。如果你有更好的想法可以留言给我哦。这一部分目的在于找到来访者不会采取自杀行为的因素。但是在我看来，这些因素的存在只能降低我们对来访者自杀风险的评估，并不是保证来访者绝对不自杀的指示剂。这一点需要注意。
措施采取
通知急救部门
给予危机处理联系方式/良好的信息收集谈话
陪伴急救
联系移动急救小组
联系警察
联系家庭医生
联系家人/朋友/伴侣
咨询建议（若有，详细说明）
咨询计划
其他（若有，详细说明）
该表格被允许给予：家人/朋友/医生/心理咨询师/其他 （若有，请说明）
该表格要求保密
跟进计划（需详细说明）
咨询师：
填表时间：
这部分属于在风险评估当时和之后，咨询师都可以填写的部分。在“措施采取”这部分中，咱们国家似乎还没有相关的机构。我们咨询师能做的，是通知其家人或监护人，以及我们的咨询督导。来访者和咨询师之间的保密协议是有保密例外的，自杀属于保密例外中的“伤害自己”。另一个很重要的保密例外是，伤害别人。如果遇到自己无法判断的保密例外情况，可以咨询督导。
在美国，保密例外除了伤害自己和他人，还专门将对儿童及老年人的虐待进行了强调。同时，根据各个州之间的法律以及针对学校咨询师的一些学校内部规定，相对咱们国家而言更加全面但也更复杂。
举个例子，就弗吉尼亚州而言，法律规定的可以可以发生性行为的年龄是16岁。也就是说，无论你的女朋友/男朋友是多么愿意和你滚床单，只要他/她未满16岁，事后都可以告你强奸。（就算只是父母执意要告，也是一样的结果，因为作为监护人，他们有决定权。）在弗吉尼亚，如果你的来访者未满16岁并告诉你他/她发生了性行为，你有义务（必须）上报给学校相关部门。否则，一旦事情暴露而你作为知情者并没有及时上报，等待你的可能就是法庭传票甚至审判。
自杀这个话题略有些沉重，虽然不是每个人都认真考虑过自杀，但是我们每个人在生活中都会有一些负面情绪。如何调节是我们非常需要学会的自我保护能力。关于作者：
簪子木（李沐）
国家注册心理咨询师二级
成都精神分析中心专业会员
已完成个人分析，历时五年半
已积累个案时数1500+小时
2008-2014年
师从霍大同先生学习精神分析及心理治疗
2011年
作为心理咨询师及精神分析家工作至今
2018年
美国威廉与玛丽学院，心理咨询硕士在读
接受远程心理咨询及精神分析
联系方式
QQ：20664027（请注明心理咨询）
E-mail：zanzimumu@gmail.com
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生活如此美好，愿我们都过得开心～