与解离儿童的精神分析工作（上）
The following article is from 精神分析在当代 Author 精神分析在当代
摘要：本文追溯了一位15岁的年轻女性的分离性身份识别障碍的病因，在发现了一个潜在危险的“第二人生”，一个她几乎没有意识到的另类人格后，她在英国儿童和青少年心理健康服务（CAMHS）诊所接受每周一次的精神分析心理治疗，通过依恋理论和神经科学的视角来研究父母功能障碍、性创伤和地理错位的内部影响，来说明她的分离性人格障碍是如何在一系列不幸的环境和事件的考验下形成的。
一系列不幸的环境和事件的考验中形成的，包括普特南的婴儿行为状态之间的非线性转变，利奥蒂对天生对立的动机系统之间的紧张关系的描述，以及斯特恩对未言明的经验的强调。本文也从精神分析的角度来看待费尔贝恩关于道德辩护的概念，罗森菲尔德对病理组织的描述以及迈克尔西纳森解决破坏性的内部同居者的技术。另外，本文也描述了一些细节，关于自我状态之间的内在动力以及这个年轻人发现的独特的解决方法，并简要探讨了对解离儿童的其它的治疗方法：邀请包容主义、重构、叙事心理教育。
凯丽是一名15岁的年轻女性，在发现自己的双重生活后，她感到非常痛苦，来到国家医疗服务体系的CAMSH诊所，找我进行每周一次的心理治疗。她成为了我的博士论文研究（Russell, 2015）的参与者之一，该研究使用主题分析（Braun & Clarke, 2006）来研究精神分析师在与解离儿童合作时，可能需要的额外的治疗。这项研究包含着一个令人不安的现实，即我经常在我的咨询室遇到解离儿童，对他们来说，精神分析理论似乎没有什么可说的，而对说谎焦虑的传统的深层次分析，即通过“一致的解释，逐步解决阻力，以及长期追踪早期经验中的移情”，似乎只会加剧痛苦，引发进一步的解离。我发现自己在紧随费尔贝恩的步调，努力“把精神分析的基本概念……带入到与此一致的临床观察数据中”（Klein, 1926, p. 137），他的“临床数据”是通过观察遭受关系创伤、性侵害或来自“不满意”（即“被忽视”）家庭的儿童（Fairbairn, 1951, p. 162），以及对患有创伤后应激障碍（PTSD）——即“战争神经症”（Fairbairn, 1951, p. 165）的士兵进行心理分析得来的，这似乎不是巧合。
非常幸运的是，我能和凯丽一起工作，陪伴她恢复了自信和快乐。我学到了很多关于解离防御的知识，这对后续我和其他人的工作也非常有用。凯丽对我在提问和解释中提出的陌生的观点，表现得非常敏锐和理智，尽管这有时会让她感到不适，但是她仍然精力充沛地投入我们的工作，凯丽的天真和对理解的渴望让我非常动容，我希望能够尽我所能去培养她的心智。与此形成鲜明对比的是，“另一个”她，普里蒂，她的强烈的保护意识带来的强大的适应能力，给我留下了非常深刻的印象，这是另一种人格解离状态带给受压迫儿童的。凯丽非常大方，她同意我使用我们的工作和研究成果来帮助他人，普里蒂也同意，但有一些警告。她的妈妈也没有反对。
本案例提供了一个罕见的视角，说明离散的人格解离状态是如何产生和形成的。首先，凯丽是个“好”病人。一年多来，她每周定期参与心理治疗，她非常渴望从心理痛苦中恢复过来，变得更快乐，更有力量来继续生活。她有一种强烈的意识冲动，想“说出真相，全部真相，只说真相”，因为她相信，如果她能获得足够的帮助来充分理解自己，她就能实现她所渴求的情感稳定的状态。这意味着我获得了关于她的生活故事及其影响的完整、坦诚和一致的信息，当然，这是一个主观的描述，也是关于难以捉摸的解离记忆。凯丽是一个聪明且富有创造力的年轻女孩，我很幸运获得了她的信任，因此她一直都非常热情并诚实地详细回答我提出的问题。其次，凯丽的解离表现非常明显：她变成普里蒂时只有一个明显变化，并且据了解，普里蒂的发展是可追溯的。正如读者将在下面看到的，他们的生活经历过严重的创伤：贫困、家庭暴力、不称职的养育和不稳定的家庭状况，还有几起重大伤害事件，包括对凯丽的性伤害。然而，在那些具有多重人格的个体背后，并不存在被多个相互勾结的成年人长期持续虐待的经历。凯丽的解离表现在两种不同的人格状态（凯丽和普里蒂）中，因此相对来说容易理解一些，在描述她的解离与她的经历是否相关时，我们不需要尝试专注多个同时期对身体和心理的攻击。最后，我们一起工作的时候，凯丽只有15岁左右，她的童年期和婴儿期并不遥远，她的母亲能够证实她叙述中的许多事实。
下面我将通过凯丽的生活故事来追溯关系创伤如何造成了她的解离表现。这种“临床图谱”对于我们从理论上理解解离病理学的动力非常重要，对于已经建立解离状态的儿童来说，它在特定的治疗中也很重要。在创伤的关系疗法中，对于“我”如何变成“我们”建立一个共同的主观但连贯的理解是至关重要的，尽管如此，同时仍可能需要额外的关于心理教育，进行自我安慰，积极组织困惑等技术（Russell, 2015）。我们需要构建一个动态、真实且富有意义的故事，它包含了自我的所有部分，继而可以被表达、探索，甚至可能被转化，为更实用的“共同生活”服务。
下面展开的叙述是凯丽生活故事的一个高度伪装和弱化的版本。根据凯丽的文字和描述，外部关系事件对她心智和个性的发展产生了影响。基于解离障碍病因学的已有理论，我强调了这些在凯丽内心世界中的重要性，并提供了一个动力学的解释，说明在她备受困扰的生活中，“我”如何必然地变成了“我们”。
解离的内心世界
凯丽的母亲杰西卡在第一次性关系时就怀孕了，那时她才16岁。在她十几岁的时候，她耳边就充斥着长期分居的父母（她是他们唯一的沟通渠道）一连串不受控制的报复言论，凯丽从她母亲那里得知，她的父亲伊恩一直希望母亲流产，从她的父亲那里得知，他只是“将就”她的母亲，因为她是一个非常随便的人。在与13/14岁的“少年”凯丽喝酒的过程中，她的父亲生动描述了他和十几岁的杰西卡另类的性活动，这进一步加深了她的理解，父亲强势地对她说尽管她的母亲目前在限制她的性行为方面可能看起来“保守”和严格，但实际上她“只是一个肮脏的婊子”。凯丽因此被赋予了这样一种信念，即她只是一种强迫性性冲动下的无计划的、很大程度上也不受欢迎的副产品。在对她的产生过程的理解中，浪漫、感情、关心或体贴都不存在。
因此，此时我们遇到了第一组关系经验，这将对凯丽之后的解离产生一定的影响。导致凯丽之后解离的易感性。年轻人如果安下心来，有所支持，有所准备，可以成为优秀的父母；但是杰西卡作为一个天真的年轻女性，意外地发现自己怀孕了，并且伴侣又如此反复无常、没有承诺，她很可能对这段关系持有矛盾心理，并且经常处于高度紧张状态。作为一个胎儿，凯丽经历子宫内皮质醇和肾上腺素的激增，而作为一个新生儿，几乎可以肯定，需要一个不一致的“促进环境”（Winnicott, 1965），因此，与照顾者保持密切关系的普通生物，想要继续生存，需要在不同的时间点与照顾者进行不同的行为。例如，婴儿凯丽很可能很快就“学会”了，当杰西卡的声音很低，心跳很慢时，生气的哭声和身体蠕动会带来温暖和舒缓，但当声音变大，空气中充满压力荷尔蒙时，那种死亡般的寂静和回避的目光是最好的。婴儿凯丽经历的不同的解离行为状态（Putnam, 1988, 1997）很可能已经被确立为生理机能和互动方面的自我稳定的模式：当需要从平静的父母身上获得关怀时，积极的身体交流被唤醒，当这些父母本身成为危险时，低唤醒“关闭”的身心状态。
这正是乔瓦尼·利奥蒂通过大量研究得出的结论（Liotti, 2004, 2006）。利奥蒂从婴儿天生的动机系统的角度解释了这一点：一方面，依恋系统促使孩子与他们的照顾者保持亲密的行为，另一方面，防御系统促使孩子逃避（或可能克服）环境威胁。可怕的或令人感到恐惧的或表现不一致的照顾者会同时激活这两个系统，给婴儿或幼儿提供关于如何互动的矛盾信息和不同的内部工作模式，“IWMS”（Bowlby, 1973），这不能被整合到自我和他人的有组织的表现中。利奥蒂指出，结论就是无组织的依恋本质上是解离的。
最重要的是，在描绘从婴儿期起上升的解离能力时，普特南强调，这些状态之间的变化是非线性的，具有突然转变的特征，而不是逐渐重复的具有灵活性的反应。
这当然是短期的适应性反应：
通过将这些变量与离散的、受限制的解离状态相结合，在没有遭受创伤时，儿童能够保护自己不被大量痛苦的情感和记忆淹没……这使儿童能够在生活的其它领域方面成功地发挥作用。（Putnam, 1988, p. 26）
然而，在一个充斥着焦虑、恐惧和创伤的满是敌意的环境中，这种反应逐渐成为习惯并且出现了一些问题。
杰西卡或伊恩不可能一直深思熟虑、协调一致，从而使身心状态达到更全面的功能整合并实现最终的自我调节。在这个重要的任务中，他们没有做到“足够好”。此外，无反应的、可怕的或令人恐惧的照料减少了安全依恋，这本身就是一种有压力的关系创伤。对于被忽视的婴儿来说，可能会出现一个反复的解离-建立循环。一种普通的身体需求引起唤醒并试图吸引父母；不熟悉的反应会导致额外的创伤和随之而来婴儿的过度唤醒。当婴儿一直从父母的反应中得不到满足时，将导致低唤醒解离的关闭。布鲁斯·佩里（Bruce Perry）巧妙地将这种情况描述为“一连串的功能障碍”（Perry, 2009, p. 242），在这种情况下，最初自发的神经反应变成了死板自动的生理和行为特征。在各种不称职的养育背景下，婴儿凯丽可能从一开始就已经熟悉了解离。
虽然凯丽的父亲伊恩没有直接卷入她遭受的性虐待，但他们的不定期接触证实了，他一直以自己的性取向影响她的生活，并破坏了她母亲试图为她灌输的恰当的性界限。从15岁的角度来看，凯丽形容伊恩“就像三个不同的父亲”。除了以“一名男孩”的身份接近她，他还会将女人作为性玩物谈论，提供大麻或酒精，他可能是轻浮的，但最多“开玩笑地”拍拍她的屁股，有时可能更恰当地保护她，因为她是他照顾的年轻女孩。鉴于他自己的酗酒和精神健康问题，以及他童年曾遭受过性虐待，伊恩本身充满了不确定性，并且可能自身发生了解离，这成为了凯丽独特经历的组成部分，在这种经历中，她的养育风格不断发生变化。那么这对前语言时期凯丽思维的发展又会有什么影响呢？
婴儿大脑最初的组织任务之一是构建自我和养育者的表征- IWMs -包括预测两者在依恋系统中的行为表现。这些是未来所有关系的蓝图。它们最初被保存在婴儿的内隐记忆中，不需要语言或意识，如果一切按计划进行，它们将会被有意识地归因于依恋需要，并成为自我叙事表达的一部分。丹尼尔·斯特恩认为这是对人际领域“未言明的经验”的意义的积极建构（Stern, 2009）。这对每个婴儿-父母模式来说都是一个非常重要的成就，但是如果伊恩给婴儿凯丽提供了完全不同版本的“爸爸素材”，那么我们可以合理推测，她表达经验的能力将会受到进一步的损害。“作为伴侣的爸爸”可能过早地将凯丽视为平等的人，无视她的实际认知和不成熟的社交能力。“需要身体满足的爸爸”可能拥抱女儿太久了，或者过分挑逗，而没有考虑凯丽的兴奋程度和身体暗示，这不是她想要的。相反地，有时“作为父亲的爸爸”可能与平时灵活的反应和令人愉快的协调有着不可预测的联系。
凯莉的父亲在她不到一岁的时候离开了，在离开之前，她处于婴儿期时，没有感觉到这个小家庭花费很多时间来享受与彼此的相处，或者为了一个好的开始而创造“普通但尽力的养育”（Winnicott, 1949, 1964, p. 17）。当然，凯丽对她蹒跚学步时的记忆很少，也没有对最喜欢的玩具、宠物或游戏有令人安心的怀旧之情，这些玩具、宠物或游戏表明了一个孩子已经拥有足够的愉快经历来形成良性的焦点记忆。最终结果是，凯丽甚至不能象征性地想起一个理想的时刻，当她是她母亲世界的中心或她父亲的掌上明珠，她感到安全和幸福时。在治疗中，尤其是在治疗的初始阶段，这种在解离儿童的背景故事中如此常见的缺陷，有其特定的含义。不仅在内部不信任的浪潮中实现接触和结盟时，而且在努力建立资源以便在监管不当时帮助稳定年轻人时（Silberg, 2013; Struik, 2014, pp. 37–39），都会缺乏“好的内在客体”（Heinmann, 1949; Klein, 1932）。
作为异乡人生活：需要一个假想的朋友
凯丽的母亲有很多短暂的伴侣，凯丽三岁半时，母亲的第二个女儿娜塔莉出生了，娜塔莉从未见过她的父亲。小凯丽不断变化的家庭格局反映出反复变化的地理格局，在这种格局中，男人来了，被崇拜，行为不端，被虐待，然后被抛弃。凯丽刚开始上学时，她逃离了一个特别暴力的男人，她的母亲在数百英里外的利物浦短暂定居，对于四岁的凯丽来说，那里操场上其他孩子的口音听起来像是不同的语言。如果她要生存和发展，任何已经培养出来的对新声音和新意义的高度警觉，以及快速适应自己的行为方式和声音的能力，都对她有好处。
然而，杰西卡突然想家了，她感到很孤独，在接下来的八年里，她不断地更换房屋以“回家”。凯丽记得她在学校里和其他人相处得很好，而且确实很快就交到了朋友，但是她母亲下定决心要回首都，这意味着她经常被连根拔起，重新开始。凯丽对这些举动并不感到惋惜，除了她12岁时从一群稍大的男孩（13/14岁）那里最后一次被带走时，因为她觉得他们很特别。取而代之的是，她将这些强制搬迁作为徽章，宣称“八年十所学校！”有点像一个因为长寿而得意洋洋的老人的自吹自擂：“是的，95岁了，还有自己的牙齿呢！”我们可以把这理解为对反复游居的生存庆典，但就她的心理健康而言，她是否付出了高昂的代价？鉴于凯丽可能已经习惯通过适应主要依恋对象思维状态的转变，保持自己与他们的亲密关系，她可能已经通过“融入”来接触新的社会群体，像一只游离的变色龙一样接受关系环境的颜色，而不是坚持自己的“本色”。当凯丽直接接受我的解释时，同样的情况出现在我的反移情中，我觉得我们的关系“好得不真实”。破裂和修复对于安全感和真实性来说是必需的，所以上述这些不会带来坚定的认同感。
杰西卡讲述说，她发现凯丽在童年（3-10岁）期没有任何问题，尽管她记得当伴侣“变得警惕”或威胁要侮辱她时，凯丽会变得非常愤怒，试图阻止并保护她。尽管有些错位的情感，凯丽甚至在这个大家庭中以“妈妈的小罗特韦尔犬”而出名。对于一个安静、顺从的小女孩来说，这种保护性愤怒的反应似乎配得上它的绰号，我们可以想到，顺从和侵略性心理状态之间的“非线性”转换也磨砺了解离技能，促使凯丽在普里蒂创造一种“非线性”人格化的解离状态，这种状态后来会产生一种比顺从的凯丽更好斗和缺乏信任的移情关系。
凯丽无法确定普利蒂首次出现的时间；尽管如此，8岁时，普里蒂作为一个乐于助人的假想朋友出现了，当凯丽孤独或无聊时，她会陪着凯丽。凯丽不得不适应依恋的环境，在这种环境中，她面临着一个矛盾，即需要迅速变得足够的被动，能够对另一个举动毫无怨言；足够的乐观、自信和很强的社交能力，能够融入另一个新的同辈群体中并结交朋友；同时迅速变得具有强烈的攻击性来保护她唯一的永久照顾者。总之，凯丽早期的生活环境严重影响了她对可靠、和谐、充满爱心的父母形象的内化，她本可以从这个安全基地上迎接和协商将要发生的种种，她的潜伏期也加剧了非线性转变和某种程度上的身份认同的流动。
突发性创伤——首次性虐待事件：（假想的朋友）普里蒂变得不只是“伪装”
在凯丽6岁时，她的母亲陷入了另一段新的感情，似乎有充分的理由希望这次会有所不同。安东尼来的时候没有带着以前的孩子或难缠的前妻，他是一个努力工作的人，让这个家庭摆脱了不稳定的财务状况。凯丽记得她和娜塔莉第一次有了自己的房间，每个房间都有新衣服和新电视。几个月后，杰西卡同意嫁给安东尼，于是他开始正式收养娜塔莉。凯丽描述了他们变得“正常”的感觉。事实上，这种全新的常态仍然包括成年人之间经常性的大声争吵，随后变成身体上的威胁，以及一定程度上严厉惩罚和粗暴对待孩子，但对凯丽来说，这一切都很正常。这几乎是她和娜塔莉所知道的一切，不管怎样，妈妈比很久以前更快乐了。
然而，无论是有计划的还是无意识的，在凯丽8岁时的一次家庭聚会上，安东尼对她进行了性虐待，凯丽告诉了她的母亲，值得称赞的是，她母亲立即打电话报了警。安东尼受到指控被逮捕了，凯丽被带走问话，她的衣服也被拿走并接受检查。这件事使这个家庭的命运发生了巨大变化。凯丽记得，虐待带来的创伤不是痛苦或厌恶，而是心理上的困惑，是警方审讯的陌生感和严肃性，作为主要证人在判决和惩罚一名深爱过的前家庭成员时的矛盾，她母亲幸福关系的最终破裂，她的妹妹失去了一个新的养父，搬家，转学，以及不可避免地重新陷入贫穷。凯丽回忆说，鼓起勇气说出来后，她感到筋疲力尽，被内疚淹没，于是她又退缩到沉默的顺从；然而，我们可以想象她仍然需要力量和社交能力。凯丽很清楚，在这个时候，普里蒂，以前只是一个重要的假想的朋友，如今变成了一个有自己权利的人，来帮助不再强大、自信或有能力的凯丽。当凯丽觉得自己不够格和渺小时，她会带着智慧和态度出现（或者在这个早期阶段，也许她被允许接手是一个更好的描述）。后来，凯丽的母亲告诉她，安东尼被判有罪，已经进了监狱。
复合性创伤——发现母亲的背叛：邀请普里蒂接手
在随后的几年里，凯丽几乎什么都不记得了，想象着事情和以前一样继续发展，尽管在此期间杰西卡遇到了哈里，一个努力工作、谦逊的男人，直到今天仍然是他们家庭中有点“沉默的伙伴”。然而，大约在她11岁生日时，她的父亲伊恩来看她，无意中透露了安东尼实际上并没有进监狱。凯丽咄咄逼人地质问她的母亲，却被告知这是事实。她的母亲之前撒谎了，因为她认为对凯丽来说这是最好的说法，她认为女儿的世界里应该看到正义得到伸张。对凯丽来说，就像一颗定时炸弹爆炸了，他们的关系永远破裂了。她对母亲的错误和不称职大发雷霆，这善意的欺骗，在她看来完全是不可饶恕的。在她看来，她母亲对她的背叛远比安东尼多得多，我们可能会想，这一发现与她母亲长期以来的无意识意识有多大关系，她母亲从一开始就对安东尼并不是渴望的救世主的迹象“视而不见”。
凯丽正处于青春期，安东尼实际上没有受到惩罚的消息似乎鼓动了她主动参与任何性关系的决心。像许多被强迫的性行为虐待的女孩和年轻女性一样，凯丽越来越觉得有必要以一种大胆的调情方式与男人交往，当作为凯丽的她感到太害羞或觉得自己缺乏吸引力时，往往会有意识地让普里蒂加入这场斗争。事实上，凯丽表示“给我们找个男朋友”是普里蒂的既定工作之一。如果我们回到解离是无组织依恋的必然结果的理论，在这种理论中，为了与不同的养育状态保持密切联系，孩子发展出一系列自我状态，那么我们可以把这理解为凯丽分离的童年身份认同的一部分。这种离散的自我状态是婴儿通过与父母的接触形成的，父母应具有高度灵敏的信心，这些自我状态最初是为了保持亲密的依恋关系，现在以浪漫/性伴侣的形式寻求这种状态。当依恋挑战需要自信和外向的社交能力时，普里蒂成为这份工作最有吸引力的年轻女性。
*关注精神分析在当代，阅读后续下期2021/5/13（本周四）更新