当自杀问题尤为突出时：对治疗师与青少年治疗空间的一些想法（上）

作者  亚里·格维翁（Yari Gvion）/阿米特·福克勒（Amit Fachler）

翻译  聂雨婷

摘要
青少年处于一个十分动荡的时期，经历着巨大的生理和心理变化。因此，自杀成为西方国家15-24岁青少年及年轻人死亡的主要原因，也就不足为奇了。很多青少年心理治疗师都会遇到反复自杀的青少年患者。这会让治疗关系面临挑战，并以一种独特的方式影响着治疗空间。本文主要讨论了与自杀青少年工作时会遇到的治疗联盟问题。尽管相关主题的针对成年人的研究很多，但缺乏对自杀青少年心理治疗联盟特点的研究。本文通过两个案例阐明了这一独特的治疗联盟。

自杀在15-24岁的年轻人中很普遍，是导致全球青少年死亡的第二大原因（WHO,2014）。影响青少年自杀意图的因素有抑郁症患病率增加、冲动性（Gvion & Fachler, 2015）、鲁莽以及付诸行动（Blos, 1976）。这些因素使得治疗关系面临挑战，且以一种独特的方式影响着治疗空间。
对青少年自杀的精神分析可以追溯到20世纪早期，当时德国和澳大利亚的青少年自杀问题十分突出（Neubauer, 1992）。维也纳精神分析学会举行了一次题为“论自杀，尤其是青少年”的研讨会（Friedman，1967年）。虽然最终没有提出一个全面的理论，但形成了一些关于自杀本质的重要观点。这些观点为自杀的精神分析理论奠定了基础。弗洛伊德曾尝试理解将攻击转向自身（如自杀）的行为，他后来提出自杀是由于主体丧失了某一有着矛盾情感的客体，主体一方面十分珍视该客体，另一方面又内化了对客体的批评、讨厌和憎恶（Freud, 1917）。弗洛伊德的思想促使门宁格（Menninger，1935)和施奈德曼(Shnaidman，1993）等理论家发展出了各种关于自杀的心理动力学理论。然而每个心理发展阶段都不尽相同，青春期的自杀模式可能尤为特殊。
本文主要讨论了对自杀青少年进行心理治疗时所面临的治疗联盟问题。尽管相关主题的针对成年人的研究很多，但缺乏对自杀青少年心理治疗联盟特点的研究。我们将探索早期生活经历和青春期发展任务在导致自杀行为中的关键作用，以及它们对治疗关系的影响。

青春期

青春期的心理动力、精神状态与生理成熟的痛苦有密切关系。认知发展和抽象思维为青少年独特感乃至自大感的发展提供了基础。然而，由于青少年在自我探索过程中会遭遇困难和打击，他们可能会对内在自我产生厌恶和焦虑，而这会引发强烈的羞愧感和自我憎恨。在这种情况下，青少年的超我会成为精神世界中的惩罚性代表（Freud, 1923）。超我对自我的严厉批评和虐待性攻击可能会使青少年表现出自我毁灭式行为，例如自杀（Gvion & Fachler, 2015）。
生理变化和性成熟标志着童年期的终结。强烈的性欲望会激发青少年对自身无法预测、不可逆转且突如其来的变化的恐惧（Ammaniti, 1988）。这些新异的感觉和冲动会引发青少年对自我和身体的异化及困惑。而这反过来又会导致身心分裂（psyche-body split）——即对自我各个部分的拒绝。在青春晚期，青少年会面临新的困境。同一性问题（identity）（我是谁？）会被对自身变化的忧虑所取代（在我身上发生了什么？）（Flechner, 2005)。这促进了自我和自我表征的转变，从而保证了同一性的长久稳定和统一。

青少年和自杀

萨缪尔·埃利希（Shmuel Erlich）指出了两个影响青少年自杀意念和自杀行为的过程：第一，渴望回到与童年早期父母形象的共生关系，尤其是与母亲形象的共生关系中。第二，青春期的认知发展使得青少年开始了对生死问题的存在性思考。他们不仅在心理—智识层面考虑这些问题，还面临着与之有关的内在冲突：“独立vs依赖”和“发展vs退行”。一部分青少年想回归并融合到以前的共生关系中，然而，这种渴望回归又希望获得自主性的强烈矛盾若未经妥善处理，可能会导致他们将死亡视为融合愿望的象征性实现，从而出现自杀或自伤行为。
青春期爆发的心理冲突对于理解自杀的结构和心理动力学具有重要意义。弗里德曼等人（Friedman，1972）认为，青春期自我的任务是通过承认本能驱力（instinctual drives）（自我倾向于与之结成一个无条件的联盟），尽可能迅速而充分地维护自己。自我的任务失败可能导致自杀成为“矛盾的替代品”（its paradoxical substitute）。在自杀的过程中，青少年似乎觉得身体脱离了自己，不再属于自己。因此，自杀就是对性欲性身体（sexual body）的毁灭（Laufer, 1968）。

青春期的死亡和谋杀幻想：自杀意念作为应对早期创伤的防御机制

温尼科特（Winnicott）曾言，青春期笼罩着一种杀死父母或其中一方的想法。潜意识中的谋杀幻想会转变成自杀意念和行为：
“青春期的潜意识幻想中存在着某一个人的死亡……在与青少年的心理治疗中……死亡和个人胜利伴随着成熟和成人的过程。这对父母和监护人来说很难。但于青少年自己而言，这也不是一个容易的过程。处于这一关键时期的他们可能羞于谋杀或争取属于成熟者的胜利。潜意识内容会外化为自杀冲动或自杀行为。”（Winnicott, 1986, p. 159）
如布洛斯（Blos，1962）所述，青少年心理发展的主要动因是退行至与婴儿期客体的联结之中。这一过程让青少年得以体验、重组、处理和消解痛苦的童年经历。例如卡恩（Khan，1963）就曾提出，母亲未能履行其“防护屏障”（protective shield）的作用是婴儿产生“累积性创伤”（cumulative trauma）的主要原因。防护屏障出现问题会导致婴儿在与母亲的自我-依赖性关系（ego-dependent bond）中遭受过度的刺激，引发累积性创伤。与母亲自身病理性因素所导致的（程度或数量上的）防护失效不同，这些问题是由于母亲糟糕的适应能力、调节能力、以及无法满足婴儿的需要。母亲自身的丧失体验和童年期经历使得她缺乏这些能力。有趣的是，卡恩强调，防护屏障出现问题带来的影响并不是创伤性的，而取决于它们的积累，以及在回忆中设想的创伤状态。由于青少年需要重新定义自我，累积性创伤将出现在青春期。温尼科特将这种创伤视为组织机制（organizational mechanisms）的崩溃：
“患者在临床上表现出对崩溃的恐惧，这表明在自我无力应对外部环境中挫折的时候，早已发生了一次崩溃，此时依赖已成必然……这种早期的创伤将持续给患者造成威胁，直到他能够在分析师（母亲）的自我支持下，体验原始事件。”（1980, p. 351）
自杀表达了一种对先前早已出现的死亡的恐惧（例如婴儿因意外跌倒而体验到了威胁生命的恐惧感，或在过去经历了某种难以想象的创伤）（Winnicott, 1980）。
温尼科特认为青少年在探索同一性的同时，也“加固了防御机制以防止被发现，也就是说在被发现之前先藏起来”(Winnicott, 1963, p. 130)。鉴于青少年可能会固守甚至加强自我防御，以避免体验原始创伤带来的痛苦以及在他人面前表露这种痛苦，治疗关系将会复杂化。尤其当青少年使用自杀来防御被隐藏的痛苦时，处理治疗关系会更为困难。丹尼（Danny）的案例证明了温尼科特所提出的两个概念：“青春期谋杀”（adolescence as murder）和“对崩溃的恐惧”（fear of breakdown）。

临床案例：丹尼

丹尼5岁的时候，我就认识他了。他被母亲带着走入我的治疗室。那时，他们家经历了两件悲剧性事件。丹尼3岁时，父亲在军队预备役服役时被杀；前来治疗的1年前，比他大15岁的哥哥，在服兵役的假期中自杀了。据母亲描述，他的哥哥在整个青春期都处于一种抑郁的状态，而父亲去世使得他的状况恶化。前夫的儿子，在她离开他父亲与丹尼的父亲在一起时，与她断绝了关系。那时他也处于青春期。
母亲十分担心丹尼也会抑郁。她向我讲述了事情的经过，提到她和丹尼在客厅发现被枪击而亡的哥哥（他使用的是军队配发的来复枪）。她当时立刻把已经昏昏欲睡的丹尼放到床上。第二天，她告诉丹尼发生了一场意外，哥哥去世了。丹尼没有问任何问题，她想知道他是否意识到发生了什么，又或者看到了什么。他是否能够理解自己看到的情况？她担心丹尼以后可能也会自杀。
我感觉丹尼既沮丧又焦虑。最初，对母亲和丹尼的治疗是二元的。共同经历危机使得她们之间形成了一种未分化的二元共生状态。她们几乎不谈论去世的哥哥。在治疗中，这位母亲告诉我她和另外两个儿子之间复杂的关系。谈及自杀身亡的儿子时，我能明显感觉到她的痛苦之中夹杂着强烈的愤怒，她愤怒于他的自杀，也对自己没能帮助他渡过父亲丧失和其他危机时刻而生气。尽管如此，她还是认同了他的感觉，即该死的不是父亲而是自己。如果她死了孩子们会生活得更好。她描述了自己对生活的热爱。她告诉我，在两段婚姻中，丈夫都承担了大部分的养育责任，让她能够追求个人发展和成就。考虑到这位母亲所经受的，我对她的力量，以及承担丹尼母亲角色的坚定印象深刻。
受文章篇幅所限，我现在将重点讨论丹尼拒绝了解或谈论他哥哥的问题，这在我们多年的治疗中普遍存在。母亲担心她提到哥哥的自杀会激起丹尼自杀的想法，或者加剧他对她的愤怒。尽管母亲越来越希望和丹尼谈论哥哥的死，但他不愿意面对这一现实。丹尼定期参与心理治疗。他很焦虑，但更多的是对隐藏的悲剧的恐惧。因此，他只好回避。然而从在学校以及与朋友们相处时的表现来看，丹尼似乎已经接纳了丧失，并找到了替代的男性榜样。14岁时丹尼要求恢复治疗。工作了一年半之后，他定期来一段时间。
我想重点讨论与本文主题相关的治疗阶段。作为一个青少年，丹尼十分在意父亲，渴望见到他，和他一起看家庭电影，并试图模仿他的动作。丹尼学父亲的声音，想象他在不同的社会情境中会如何表现，借此维持与父亲的联结。丹尼说，他们都喜欢超级英雄。他深情地回忆着父亲送给他的超级英雄人物和服装。他像我描述了自己与想象中的超级英雄交谈的场景，并说观看超级英雄的电影能让自己平静下来。当遇到一个认识父亲的人，丹尼就想通过他更多地了解父亲。
我明白这是丹尼重新与父亲建立联结的方式，我决定跟随他的步伐。我认为通过接纳丹尼内化父亲特征的一系列尝试，他有机会获得成长，与婴儿期的理想父亲形象分离并发展出自己的同一性。尽管如此，我发现自己感到焦虑，想确定这是否是正确的途径，又或者沿着这条路走会不会有危险。
在与丹尼工作的同时，我还治疗着一个与他有类似丧失经历的家庭——父亲和一个儿子在军队中服役时被杀了。虽然家人都认为他们是被杀身亡，但我认为儿子存在自杀的可能性，或者他的死亡在某种程度上是为了实现与父亲重新建立联结的愿望。在治疗丹尼的过程中，我也持这种看法。他当时正在思考“生命的意义”，并表示想要留下遗产，“成为大事物的一部分”。这表现为他对超级英雄的热切关注及超级英雄对他的抚慰作用（在感到痛苦的时候这些超级英雄作为过渡性客体）；还表现为他对男性历史人物传记的强烈兴趣。丹尼想了解这些人做了什么使得他们能够成为重要历史人物被后人纪念。我感觉到，丹尼对这些人物的关注，不仅使他难以脱离他们，而且他也无法理解这背后的潜在意义。父亲缺席给丹尼带来的主观体验也表现为生理上的身体解离（physical dissociation），和对身体耐力的严酷测试（例如极限运动、睡眠/清醒节律和试图避免性唤起)。
我的焦虑越来越重，在一次会面中我建议丹尼去试着脱离身体和欲望，让自己成为另外一个人，并借此更好地理解父亲。我郑重地问他这样做是否可能。丹尼向我讲述了那一周他经历的一件事：在巨大的哀伤和对父亲的渴望中，他爬上了一座公寓楼的楼顶。他带了一件有蝙蝠侠印花的夹克，那是父亲在去世前，他3岁的时候买给他的。费了一番功夫将这件儿童尺码的夹克穿上后，丹尼想象着自己从楼顶跳下后与父亲团聚的场景。那一刻，焦虑感促使我对丹尼的现实检验能力进行评估。我明白，从他解离的视角来看，丹尼认为这件夹克能够套进他几近于成年人的身体之中。丹尼对我的反应有些疑惑，问我是否觉得他疯了。我如释重负，因为发现他也感到焦虑。丹尼分享对父亲的渴望已经发展成为对身体接触的渴望，这在治疗空间中引发了一种很强烈的亲密感；我的眼里充满了泪水。
我想知道他是否愿意谈论丧失哥哥的事。丹尼说他还做不到。这是他第一次尝试告诉我他其实对哥哥的死亡有所了解。尽管如此，还是有一种松了一口气的感觉，也有机会找到一条与父亲分离的发展之路。丹尼仍旧专注于学业，并说他渴望一段亲密关系。
几年后，在即将结束兵役时（国家强制服兵役），丹尼要求和我见面。他说，他知道哥哥发生了什么事，他根据之前一直回避面对的信息碎片逐渐拼凑了对哥哥自杀的理解。他说，直到最近，看着哥哥的照片和他空洞的眼神时，他才彻底明白他死亡时所处的境况。他设法和母亲讨论了这件事，感觉到与她变得更亲近了，也意识到了母亲的坚强和意义。我觉得丹尼在告诉我，与哥哥不同，他拥有选择生活的能力。
虽然经历了巨大的悲剧性事件，但丹尼顽强地调整和适应了童年及后期的发展轨迹。尽管他体验着丧失和重要他人的缺席所带来的焦虑，但他仍然是一个好学生，有亲密的朋友，也没有出现精神病性症状。这得益于母亲的支持以及他们在治疗过程中的努力。
然而，在青春期体验早期的丧失，以及想要找回父亲以实现分离个体化的愿望，激活了丹尼一直以来否认、回避和压抑的痛苦，用博拉斯（Bollas）的术语来说，一种“未加思索的已知”（unthought known）痛苦。当母亲没能起到保护屏障的作用时，他就面临着卡恩所说的“累积性创伤”：父亲死亡、哥哥自杀以及同母异父的哥哥与母亲断绝了关系。丹尼担心自己因父亲去世而发疯其实是一种“对崩溃的恐惧”（温尼科特所提出的术语，1974）：在丹尼的记忆中，创伤性的死亡事件对自我来说意味着危险，他未能充分表达与之相关的悲伤和哀悼，也没能修通这些情感；在他成年时，发生在过去的死亡事件逐渐给他的心灵世界蒙上一层阴霾。尽管能够意识到哥哥的死亡，但丹尼无法面对或理解它。因此，过去这些年，他形成一套固步自封的行为模式，回避体验到与丧失有关的创伤和痛苦。青春期的自杀意念是丹尼处理创伤性丧失的开端。或许站上楼顶自杀的想法其实是一种表演（enacting），即演示而不是回忆哥哥的自杀。
温尼科特说，相对于父亲在孩子发展过程中扮演的角色，有必要说明一些显而易见的事情：
“其中之一是父亲活着，在孩子生命的早期还在世。这一简单行为的价值往往被忽视。虽然儿童自然而然地会理想化他们的父亲，但拥有与父亲一起的生活经历且认识到他是一个人人类个体，对儿童来说同样很重要。”（Winnicott, 1963, 第116页)
然而，丹尼的父亲并未让儿子有机会了解到他是一个什么样的人，更别说让儿子找到他。丹尼尽全力想让父亲起死回生，可以说，这或许是他在对抗潜意识中的弑父幻想（Winnicott, 1986）。这种幻想转过头来引发了他自杀的想法（Winnicott, 1986）。因此，丹尼想通过跳楼实现和父亲团聚的愿望也可以理解为一种毁灭机制（undoing mechanism）：杀死自己——作为想要谋杀父亲的一种自我惩罚（成长也是谋杀幻想的一部分）。精神病性的幻想则是，通过与父亲“一起死”，而不是英雄式的“拯救”他，丹尼可以抹除自己给父亲造成的伤害。
丹尼对超级英雄的认同有助于他处理生活中的丧失。超级英雄都有一些共同的特征：由养父母抚养长大，儿童早期的时候孤苦无依；愧疚感驱使他们拯救世界；拥有独特的超能力，用心理学术语来说，可能是一种全能幻想。事实上，作为一个儿童，蝙蝠侠亲眼看见自己的父母为罪犯所害，并立志成为一个与邪恶作斗争的英雄；他不具备超能力，但他借助训练和学习提高运动能力和智力（Daniels, 1995）。通过穿上那件3岁时候的蝙蝠侠夹克，丹尼不仅表达了自己想要与父亲融合的愿望，以及他披上披风成为英雄的全能幻想，也意味着他心理世界中的某一部分停留，或者说退行到了3岁。丹尼关于自己是否会发疯的疑问可能标志着他逐渐有能力认识到在他脑海中发生的一些解离过程（dissociative processes）。

治疗过程中的一些移情-反移情问题

丹尼的母亲经受了多重丧失：第一段婚姻结束，第一个儿子与她断绝关系，第二任丈夫去世，还有第二个儿子自杀。她承认自己确实认同过丹尼哥哥的感觉——“该死的不是父亲”。丹尼可能也曾觉得我是一个“内疚的母亲”，急于和他谈论丧失来补偿他。选择心理治疗作为终生事业的很大一部分原因是修通自身的内疚感（参见Searles, 1979）。因此，我发现自己在某些方面认同了丹尼的母亲。他生命中的悲惨经历或许在考验我的耐受力；他对我产生了一个“脆弱而愧疚的母亲”移情。我的反移情则让我和他母亲一样行事，迫切想让他开口谈论他还未准备好的话题。我将进一步探讨这一点。
丹尼体验到的身体解离可以被视为一种精神崩溃，即去个性化（de-personalization）(Orbach, 1996)。这种现象在有自杀倾向的人中间很常见（Orbach, 1996)，但与创伤后应激情况下的解离（dissociation）不同（Howell, 2005)，这是丹尼应对重大丧失和青春期挑战的一种独特方式。然而，治疗师应当去觉察自己枉顾患者的心理节奏（psychic pace）而只想治愈他们的欲望。我担心丹尼“不愿面对”（unwilling to confront）哥哥的自杀，实际上我也不愿意承认，修通丹尼的多重丧失可能需要一生的时间，这个过程在最好的情况下对任何一个人来说都是如此。为什么我仍然在尝试？这可能缘于我自己的潜意识——想要尽快修通自身的丧失（参见Searles, 1975; Brenman Pick, 1985）。丹尼的悲惨经历可能触发了我自己身上的无助感，为了不被这些情绪洪流所淹没，我逼迫丹尼快点“好起来”。用温尼科特的术语来说，丹尼的个人经历威胁了我的心理平衡（psychic equilibrium），也引发了我“对崩溃的恐惧”。回避处理哥哥自杀的问题可能是丹尼的一种适应机制。因为他母亲最初就试图向他隐瞒哥哥死亡的真相，而这向他传递了一个信息，即真相太重他无法承受。通过不断催促丹尼承认那个真相的存在，我也向丹尼传递了一部分补充信息，那就是他的回避也让我束手无策。丹尼会在潜意识中察觉到我在面对过去的死亡和自杀事件时的冲突吗？或许会的。
*关注精神分析在当代，阅读后续下期2021/6/29（下周二）更新