一个肿瘤外科医生为病人的“尊严”手术，对还是不对？
►顾晋
编者按：
一个30多岁的年轻小伙子，直肠癌手术后造口复发肿瘤，医生们一致认为这种身体状况不适合再手术了。但整日身上散发着粪便的味道，让小伙子觉得自己“一点尊严都没有”。面对小伙子的手术请求，病人“尊严”和肿瘤治疗“规范”，医生该如何选择？
撰文 | 顾晋（北京大学肿瘤医院教授、主任医师，博士生导师，北京大学首钢医院院长）
责编 | 程莉
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小Y又到我门诊。落座后，他平静地告诉我：“肝上又出现了转移。”面对这样的坏消息，这个只有30多岁的小伙子，显得十分淡定。
思绪回到三个月前。一天上午，一个女子带着她丈夫的片子来到我的门诊。我看了片子，觉得没有治愈希望了。这个病人只有三十出头，直肠癌手术后造口复发的肿瘤很大，占据了腹壁的1/4。这种情况十分罕见，而且可疑肝转移。女子带着病历跑遍了多个省市的大医院，得到的意见是一致的：“不能手术了”。女子把手机拿了出来，翻出丈夫肿瘤部位的照片让我看：“大夫，他现在太痛苦了，没法出门，造口部分的癌侵及了他大部分腹壁，又化脓了，每天衣服都没法穿，任何的造口护具都不能用，无法扣住巨大的腹壁病灶。”看了照片，我的内心又一次震撼。从医三十多年，我第一次见到腹壁造口癌复发的大范围侵犯，何况又是可疑远处转移。
我对她说：“这个病灶范围太大了，又不除外转移，做不了手术了。”
女子听了我的话，立刻显得很激动：“大夫，听说这个手术您是最有经验的，如果您都不做，我们就没有希望了啊！我丈夫才30多岁，您让我们等死吗？”
“我真的没有办法。”
“我下次把他接来您看看吧。”她说。
“………”
2周后，女子真的带着他丈夫出现在我的门诊诊室。这是一个帅气的小伙子，瘦瘦的，高高的。坐在轮椅上的他，由于肿瘤的折磨，面色惨白。见到我，他勉强露出了笑容。伴随着他进来，我闻到了一种粪便的气味。
“我看看，躺到检查床上吧。”我说。
“大夫，有点脏。”小伙儿有点自嘲地喃喃自语。
他解开衣服，我看到了他腹壁上的肿块，粪便和脓液的恶臭味扑面而来。患者的腹壁肿瘤比上次照片上看到的更大更严重。不夸张地说，这是我见过的最大的造口部肿瘤，这样的病变肯定是不能做手术的。
“好了，你穿上衣服吧，到外面等一下，我和你夫人说说情况。”我准备拒绝手术，但是看到这个小伙子渴望生存的眼神，我没有勇气当面告诉他——我不能给他手术。
“大夫，您和我直接说吧，我全都知道自己的病情，我也去了许多医院，听到的意见我都能够承受！”小伙子这样说。
“我觉得你的病灶太大了，又不能除外远处转移，做手术对你没有好处。你已经去了许多医院了，相信大家的意见你也都知道。”
小伙子听了我的话，一脸失望，但是看得出，他对我的意见一点也不意外。
“我知道您不愿意给我手术，您看我现在这样，没法出门，我一点尊严都没有啊！”小伙子这句话深深地刺痛了我的神经。是啊，这样一个年轻的小伙儿，带着这样的病痛，如何面对今后的生活？且不说活多少时间，关键是活得没有尊严！但是，我也清楚，医学是有限的。从临床医生的手术指征看，有可疑远处转移，这种情况下手术是禁忌的。但我还是不想马上就再一次当面拒绝。我又和他简单聊了几句，得知他是学日语的，在一家公司工作，孩子很小。
“我其实想帮你，但是……”
“大夫，您真的不要拒绝我，我已经走了许多医院，您要不给我做，我就只有等死了。大夫，我的孩子只有四岁，我想看着我女儿长大……”说着说着，小伙已经满含泪水了，站在一旁的他的夫人也泪流满面。
我真的心动了，不为别的，为了一个年轻父亲的请求，为了一个30多岁的小伙能有尊严地度过他的余生。我也是父亲，我知道一个父亲对孩子是多么重要！于是，我决定给他做手术了！
夫妻俩激动地握着我的手，什么话都说不出来。
2周后，手术很顺利，病灶拿走了，小伙子康复也很顺利。再见到他，他脸上露出幸福的笑容。我知道，他真的开心！
现在，他又出现在我的诊室。
“大夫，肝脏核磁显示我可能有肝转移。”他十分淡定地告诉我。
“没关系，我会给你想办法，你别怕！”我说。
“大夫，我一点都不怕！有您我就有希望！”他这样说。
“我们一起努力吧！”我说。
他们夫妻俩看着我坚定地点点头。
现在他的肿瘤出现了肝转移，这也是预料中的事。但是当我看到他穿着正常人一样的衣服，像正常人一样走在诊室外的走廊，没有人注意他，没有人嫌弃他身上的味道，这是多么大的变化啊。我的内心充满了成就感。这种成就感只有我自己感受得到。通过我的手，给他自信，让他昂首前行，但谁知道这其中的辛酸和苦衷？谁知道这其中的风险与艰辛?当医生久了，科研做了不少，小文章也发了不少，基金也拿到了，但是真让我享受职业快乐的就是刚才那一刻，看到病人重拾自信的那一刻！眼前的场景使我对医生这个职业充满了敬意！
从生物医学的角度，对一个肿瘤病人，医生要遵循指南和规范，特别是我们这种肿瘤专科医院的医生。我在国内大大小小的学术会议上讲的最多的就是指南。肿瘤的治疗从经验医学走到了循证医学，如今又进入了精确医学。我们最担心过度治疗和不规范治疗带给病人痛苦。我们主要关注的大都是病人身体中的那个“癌”，它是否转移？它是否复发？它是否耐药？它是否可切除？
对于肿瘤的治疗，精确医学给出了更精确的治疗方法，我们从关注肿瘤的表面，深入到关注病人的基因。像精确打击恐怖主义一样，我们对部分肿瘤实现了精准治疗。精准定位，精准打击，我们的医疗越来越精准。但是即使是最精准的分子靶向治疗，对肿瘤患者生命的延长还是有限的。当对病人进行靶向治疗从而为他赢得三个月生存期时，我们为此欢欣鼓舞——殊不知这几乎花去了病人一生的积蓄，多少家庭为这三个月的生存付出惨重代价。我们是否想过三个月在生命的长河中又意味着什么？
我是一个肿瘤外科医生，我关注最新的治疗技术为肿瘤病人带来的福音。但是，我想提醒我们肿瘤相关的医生，在关注学术领域巨大进步的同时，关注一下我们每天服务的病人：关注他们的感受，他们的疾苦，他们的花费，他们的尊严，他们的真实想法，他们的真实感受；无论对他们的治疗，他们的手术，他们的化疗放疗，还有对他们的一切措施，他们到底是怎么想的? 他们的苦衷有时候难以启齿，在医学面前，他们需要理解，需要安慰，不求无微不至，但求实话实说。
我的故事讲完了。严格地说，从肿瘤治疗的外科原则角度，我的手术有点激进，不是最好的适应症选择，在一些学术会议上也遭到过质疑。但是我一直在思考，一个肿瘤外科医生为病人的“尊严”而采取手术，对还是不对？这其中有许多伦理学问题，而且在医患矛盾日益激化的今天，做这种手术会有“没事找事，引火烧身”之嫌。
也许，小伙剩下的时间不多了，但手术使他获得了尊严，无论多久，我认为是值得的。这个手术我是为他的“尊严”而战，您可以不理解，但作为医生的我仍刻骨铭心。三十多年的行医之路，第一次为“尊严”手术，我无怨无悔。
也许，小伙儿还要面对许多困难，今后的路也许十分坎坷，但获得了做人的尊严，一次次的手术让他更加坚强，更加珍惜当下的每一天，有更大的勇气去接受生与死的考验。
作为一名医生，我的能力是有限的，但是我愿意与他共同面对疾病，面对困难，就像特鲁多医生说的那样：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”
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