地坛医院蒋荣猛：新冠疫情中，院感防护存在哪些误区？
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4月14日，在健康中国国际公共卫生管理培训项目的公开课中，仍在武汉抗疫一线的首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任医师蒋荣猛对什么是合理、适当的个人防护进行了解读，并对疫情中出现的过度防护和误区做了重点介绍。
蒋荣猛强调，防护装备的合理穿戴和手部卫生、合理的保护分区以及环境通风，都是有效防护的共同组成，缺一不可，“戴口罩也好，穿防护服也好，都不能抵消手部卫生、分区保护和房间通风的重要性”。蒋荣猛绘制的院感防控标准预防图示
作为国家感染性疾病质量控制中心办公室主任，受国家卫健委委派，蒋荣猛1月9日赴武汉指导新冠肺炎疫情防控工作至今，见证了武汉从疫情暴发到解封。
根据第七版新冠肺炎诊疗方案，呼吸道传播和密切接触传播是两大主要传播途径。其中呼吸道传播包括飞沫和气溶胶传播。蒋荣猛指出，目前国内医护人员的防护是按照气溶胶传播的标准来进行防护，但气溶胶传播一定是有特定条件的，新冠病毒主要以飞沫大颗粒的形式出现，因此是否有必要按照气溶胶传播这一标准一刀切，仍然需要审视。
蒋荣猛表示，在疫情初期，医院面临着个人防护装备（PPE）匮乏甚至完全没有的困境，随着个人防护装备供应的缓解，也出现了防护过度的情况。
例如，他经常会见到有医护人员在病房甚至是清洁区戴四层手套，或穿两三层防护服，鞋套也是好几层；一次戴三个口罩的情况也很常进，“里边一个外科口罩外面再加一个N95口罩，一个外科口罩”。蒋荣猛表示，这样的防护措施不仅能在一线医护人员身上见到，包括辅助科室、门诊大厅的导医台、收费室，也都十分常见，即使是在一月底武汉口罩和防护服资源最紧张的时候。
蒋荣猛指出，繁冗甚至过度的个人防护装备不仅会给一线人员的操作带来困难，还有可能由于错误的佩戴增加穿脱过程中的风险，放松对于其他防护环节的警惕，造成有限医疗资源的浪费。
蒋荣猛讲到，他自己去ICU、病房，只穿一件防护服，戴一副手套和一个N95口罩，以做表率。除非要做气道操作，不会佩戴面屏。“佩戴面屏、护目镜后存在实际困难，医护人员查房时很难和病人交流，而且看不清监护仪和呼吸机面板的数字，其实对诊疗带来很大的不便。”蒋荣猛说。
过度消毒也是个问题。蒋荣猛了解到，有的医护人员会在脱防护服之前要用消毒液全身喷一遍，脱完用酒精碘伏去消毒口眼鼻等粘膜部位；有的人则洗澡半个小时，把衣服用100度的开水泡30分钟。蒋荣猛直言不讳地表示，这样的消毒效用微乎其微。
“医护人员在病房里工作时间往往长达四到六个小时，而病毒感染一个人只需要十几秒钟，脱防护服后再消毒黏膜并不会去除病毒感染。”蒋荣猛解释说。他强调，要相信防护装备是可以保护我们的。
除此之外，蒋荣猛还注意到一些医护人员在驻地酒店和酒店房间里设置污染区、半污染区和清洁区，在他看来这也是多余的措施，反倒可能增加了一线人员的恐慌。
关于院感防控，蒋荣猛强调更重要的是污染区（红区）、半污染区和清洁区的划分。“三区绝对不能交叉，不能够共用。也绝对不可以穿着防护服从红区到半污染区或者清洁区。”蒋荣猛说。他指出，三区空气不可以对流，一定要有物理屏障进行隔离。
蒋荣猛介绍，实际操作中由于时间仓促，很多医院在改造病房的时候，把所有的医生办公室和护士站、休息室和污染区混在了一起，这就将所有的区域变成了污染区。所以医护人员不得不穿着全套防护服在护士站、医生办公室一待就是一天或者四到六个小时，这不仅对医护人员的身心健康产生了极大的负面影响，也无法达到有效的防控效果。
他指出，正常情况下半污染区应该包括护士站、治疗室、医生办公室以及示教室，在这些房间里，一线人员可以只带一个外科口罩，一件白大褂。“这样的话，我们戴N95口罩、穿防护服的时间就可以大大缩短。”蒋荣猛说。不过，“大部分医院仍然没有科学的三区划分，这将是后续防疫工作中趁着疫情较为缓和应当改进的地方。”
关于院感防控，蒋荣猛强调更重要的是污染区（红区）、半污染区和清洁区的划分。
目前，《湖北省新冠肺炎定点医疗机构恢复日常诊疗服务工作指南》中规定医院的所有医务人员都要戴防护口罩。蒋荣猛认为这一点值得商榷，“防护口罩的佩戴应当分情况，不同的工作场所应有所区别”。
他举例，如果进入行政大楼，就不需要佩戴高级别的口罩防护。在武汉期间，他表示如果不是去隔离病房看病人，不管去医院的任何区域，他只佩戴外科口罩。当然，他也认为具体情况还要具体分析。
在个人防护装备中，常见的两种口罩包括外科口罩和防护口罩。其中，防护口罩在美国被称为N95口罩，在中国叫做医用防护口罩，但两者的过滤功能是一样的。
蒋荣猛介绍，对于流感、冠状病毒和鼻病毒，佩戴口罩能够有效地防止病人传播病毒。他认为，未来假如病人有发烧、有咳嗽或其他疑似呼吸道症状，就可以采取戴外科口罩的方式以避免传染给周围的健康人群。最近在《自然-医学》上刊发的文章（Leung et al., 2020）也佐证了外科口罩能够有效防止季节性流感和人类冠状病毒所引发的飞沫传播。
他提醒，只有正确地戴口罩才能起到应有的保护作用。例如，外科口罩向外的一面通常是绿色或蓝色，而向内是白色的。另外，口罩外层的皱褶是向下的，而内层应该向上。佩戴时，鼻夹的位置应该在上。
蒋荣猛还指出，目前国内有部分省市将戴着口罩与病人接触的人群当成密切接触者，这是未来需要纠正的，因为这样的行为会造成资源浪费。另外，他强调，要警惕长期佩戴N95口罩可能对呼吸道造成的损伤。
蒋荣猛还强调了手部卫生的重要性。医护人员手部卫生做得好，不仅能降低个人的感染风险，还可以降低对病人的感染风险。“不洗手就不能摸自己的口眼鼻，另外戴手套不能取代手部卫生，这对病人的保护是相当重要的，” 蒋荣猛说。他观察到很多医护人员戴两三层手套一个上午，实际上增加了细菌和病毒的传播风险。
在此次疫情中，蒋荣猛发现很多病人在第一阶段因为呼吸衰竭没有熬过去，有的病人经过气管插管、ECMO的及时治疗，能够熬过第一阶段，但没有熬过耐药菌感染的第二阶段。在这个阶段，医护人员的手卫生是至关重要的。他再次表示，一定要注意防护是双向保护，不能只保护医护人员自己。
蒋荣猛认为，环境通风也是至关重要的一环。
他指出，在密闭空间这样的特定条件下有可能形成气溶胶，所以通风十分关键。不管是通自然风、用新风系统通风，或是单向气流、负压，必须要符合要求。蒋荣猛在武汉观察到，有的医院在改造的时候，ICU原来是层流病房，即经净化设备处理室内空气的无菌病房，包括医生办公室和护士站都是层流，但在收治病人的时候，病房的层流被关闭了。
他发现，关闭层流以后，ICU的空间里面完全不通风。但是病房里有十几个病人插管，此时呼吸机呼出来的气体中就有可能形成气溶胶。蒋荣猛表示，他到该医院以后，建议医护人员把窗户、密封窗全部打开通风，避免形成气溶胶传播。
什么时候用护目镜、面屏和正压头罩呢？蒋荣猛介绍，这些设备的主要目的是防喷溅，其次是防气溶胶。
当医护人员做切管、插管、气道操作时，防喷溅的措施十分必要。除此之外，由于口腔科、眼科操作时医务人员离病人的脸距离最近，此次疫情中，武汉有很多医务人员特别是眼科医生被感染。在这样的情况下，没有面屏、没有护目镜的感染风险非常之高。蒋荣猛认为，即使疫情过去之后，在眼科、口腔科，佩戴面屏、护目镜也应该成为常态。
在做气管插管的时候，一般建议会带正压头套。蒋荣猛表示，这并不意味着没有正压头套就不能插管，有面屏和护目镜也是可以的。
蒋荣猛再次强调了气溶胶的特性，作为小于PM2.5的颗粒，其可以在空气中悬浮并产生远距离传播。而颗粒大于5微米的飞沫超过一到两米就会沉降，污染的多为周围的物体表面。
不过，不管是气溶胶还是飞沫，都是离传染源越近，传播的可能越大。蒋荣猛举例说，假设有三个人，A是传染源， B离得很近，那么无论是气溶胶还是飞沫，B肯定更容易被传染；但如果C离得很远，那么即使有气溶胶，也不一定会传染。这也是医院三区划分的时候要有缓冲区的原因，就是为了避免气溶胶对清洁区产生污染。如果整个空间密闭不透风，两个小时后气溶胶可以完全弥漫在这个空间里。所以，他强调通风是非常重要的。
“但气溶胶也未必一定会致病，” 蒋荣猛表示，“它的致病性取决于通风条件和医护人员的防护，空气的温度和湿度都会有一定的影响。病毒需要有足够的浓度才能致病，而不是一个病毒就会导致感染。那样的话，我们真的就没法防了。”
根据火神山医院最近发表的一篇文章（Guo et al., 2020），很多物体表面都能查到病毒核酸，包括空气、鼠标、键盘、鞋子、地板等等，文章的结论提到气溶胶传播的距离可达四米。蒋荣猛对此提出了疑问。
他提到，文章中发现口罩、鼠标、地板能查到核酸，但并没有在室内空气中查到，这完全有可能是因为鞋子或医护人员手套沾染到病毒。而在离病人最近的防护面屏上没有查到病毒核酸，说明气溶胶传播并不可靠，而最有可能的是接触传播。蒋荣猛认为ICU如此，普通病房也是同理。
此外，蒋荣猛指出，查到的病毒核酸并不一定是活病毒。如果能够在环境中检测出活病毒，并通过医护人员操作的频次、是否注意手部卫生等证据，才能更好的证明是气溶胶传播。不过，口腔科、眼科，以及呼吸道操作因为属于近距离密切接触，面临着飞沫直接传播的风险，未来应当注意防护。
蒋荣猛还强调了无创通气、气管插管、人工气道、吸痰等操作的风险性。他希望医护人员注意，在密闭式吸痰的情况下，不太可能形成气溶胶，但依然要根据不同的工作环境和操作风险采取相应的防护措施，不能一概而论，否则将会付出高昂的代价。
最后，蒋荣猛强调，对于医护人员来说，防护装备的合理穿戴和手部卫生、合理的保护分区以及环境通风，都是有效防护的共同组成。穿了多层防护装备不一定等于绝对的安全。穿着防护服到处跑，把吃饭喝水的清洁区变成污染区，一样是不安全的。如果这四个要素一定要区分，防护装备的作用可能只占三分之一，“戴口罩也好，穿防护服也好，都不能抵消手部卫生、分区保护和房间通风的重要性”，所以这四个方面缺一不可。
注：王心玥为《健康学人》公众号（ID:healthcaresci）编辑；健康中国国际公共卫生管理培训项目是中国农工民主党中央发起和主办的中国医师公益大会系列活动在2020年推出的主题专项，与中国患者援助联盟共同发起，由中国初级卫生保健基金会、北京康盟慈善基金会和北京生命绿洲公益服务中心联合主办。