HPV知晓日｜如何让HPV疫苗护佑每一个女孩

宫颈癌是威胁女性生命健康的恶性肿瘤，但其疾病负担和致死率影响的主要是贫困地区的女性——她们更难获得筛查和治疗的资源。HPV疫苗是最具成本效益的预防手段。推动HPV疫苗免费接种，让每一位适龄女性远离宫颈癌的致命威胁。

“To Cure Sometimes，To Relieve Often，To Comfort Always."

“有时治愈疾病，常常减轻患者痛苦，总是为患者提供慰藉。”

这三个短语是特鲁多医生的墓志铭，也是所有医学生都耳熟能详的“行医指南”。身在肿瘤防治领域，读起这句话时更觉感慨。在癌症的治疗中，往往一边是事关患者生死的托付，一边却也总有因疾病发病机制不明、晚期治疗手段有限而致的无力与无奈。人类医学与每一种癌症博弈的背后，都是该领域的医疗工作者们以非神之躯在暗夜中尽力争取光明的历程。

HPV疫苗，从源头预防宫颈癌的希望

宫颈癌的防治无疑是这其中最让人振奋的奇迹之一。来自德国的科学家楚尔·豪森于上个世纪便揪出了导致宫颈癌的罪魁祸首：人乳头状瘤病毒(HPV)。虽然绝大多数HPV感染是无症状的并可以自然消退，但持续性的HPV感染却可能导致疾病。致癌型HPV持续感染可能导致女性宫颈上皮内瘤变（CIN）的发生，若不予及时治疗，便可能进一步发展为宫颈癌^[1]。这，便是宫颈癌发生发展的历程。此前，宫颈癌的防治还只能依赖宫颈癌筛查发现早期病变、或通过对已发现的疾病进行治疗，在最后一道防线进行阻击，而明确了宫颈癌的主要病因则意味着，若是能通过接种疫苗预防HPV感染，便能从源头将这种癌症扼杀在摇篮中。2006年，全球首个HPV疫苗上市，人类第一次在同癌症的对抗中掌握了主动权。

2020年，世界卫生组织（WHO）正式启动《加速消除宫颈癌全球战略》^[2]，包括中国在内的194个国家共同承诺要消除宫颈癌^[3]，这也是人类历史上第一次采取行动消除一种癌症。

■ 消除宫颈癌的全球战略提议 / WHO

如果说HPV疫苗的出现给宫颈癌的消除带来了希望的火种，要想实现“消除”宫颈癌的光明未来，更需要我们把这火种平等地交到每一个需要的人手中。

HPV疫苗的接种现状

如今，HPV疫苗被批准适用的年龄最广可覆盖从9到45岁女性。但由于HPV疫苗只能预防新发感染，对已发生的感染没有清除作用，因此在暴露于HPV感染前完成疫苗接种，将最大程度地发挥疫苗的预防效果。9-14岁女孩是HPV疫苗的首要接种人群^[4]。年龄越大，已经感染HPV的概率就越大，HPV疫苗的保护效果就会相应打折扣。因此，对于女性群众而言，越早进行免疫接种，越能把宫颈癌远远地甩在后面。

■ 宫颈癌死亡率在50岁左右达到峰值 / CDC

在HPV疫苗供不应求，且疫苗本身又价格不菲的背景下，我国目前HPV疫苗的分配主要依靠居民自行购买接种。国内2017-2020年的相关研究数据^{[5, 6]}可以帮我们一窥全国HPV疫苗的接种情况，主要表现为：总体覆盖率不高（2020年适龄女性累计接种率仅为2.4%）；作为首要接种人群的青少年女性接种较少（15岁以下女孩累计接种率不足1%）；自费接种致使收入越低的人群越难自掏腰包接种疫苗，不同经济发展水平地区疫苗接种差异悬殊（不同省份之间的累计接种率差距可达20倍以上）。

传递希望的最优解

由此可见，单纯靠自费接种HPV疫苗，显然不是一个令人满意的选择。至于那个传递“希望火种”的“最优解”，不管是WHO指南、来自其他国家的经验、还是我们本国的研究证据都指向了这样一条方案：将HPV疫苗纳入国家免疫规划。纳入国家免疫规划后，在政府大量采购的情况下，疫苗价格很有可能极大地降低。纳入免疫规划后，政府将承担相关支出，每年免费将HPV疫苗提供给全国范围内特定年龄的女孩，进行高覆盖率（90%以上）接种，进而稳步实现大规模的人群保护。

将HPV疫苗纳入国家免疫规划，依托国家统筹组织能力将有限的“好钢（HPV疫苗资源）”集中用在“刀刃（首要接种人群）”上，将给受种人群乃至整个社会带来长期的健康和经济收益：据测算，若在中国开展每年针对14岁女孩的常规免疫接种，每在疫苗项目上投入1美元，会在100年内因避免疾病发生、减少筛查治疗费用、提高社会生产力而带来7-14美元的净回报^[7]。同时，通过计划免疫保证将HPV疫苗送到每一名适龄的女孩手上，这也将为提高健康公平性提供新的机遇。

提高低资源地区的健康公平，是HPV疫苗虽远必达的使命

2020年，中国如期完成了新时代脱贫攻坚目标任务，消除了绝对贫困。但低资源地区人口主体的脆弱性依然存在。低资源地区往往存在卫生条件较差、人群对健康问题关注度不足，医疗保障体系不完善等问题，这也使得这些地区的宫颈癌发病和死亡率水平均高于经济发达地区，且呈现逐年上升趋势^[8]。现有的宫颈癌筛查、治疗等防治措施在当地的开展也往往受到地理环境、医疗水平的掣肘。

在参与宫颈癌筛查相关工作的过程中，我们见到过由于乡镇卫生服务人员与设备的缺乏，需要靠县市医院医生携设备辗转前往各地开展筛查工作的辛苦；见到过由于草原或山区女性住地偏远难联系、难随访的无奈；也目睹过由于当地医院难以承接针对复杂病变的治疗，女性在被确诊后忧虑如何治疗、去哪儿治疗的心酸。生活在这种环境下的女性一旦患病，由于家庭收入较低，医疗保险报销比例不高，更是会给本就不富裕的家庭带来灾难性的冲击，甚至导致“因病返贫、因病致贫”。

与之相对的，接种HPV疫苗操作相对简单，组织难度也相对更低，且能够对上述悲剧实现“未雨绸缪”式的预防。来自国家免疫规划的支持也将为解决低资源地区疫苗资源和资金可及性方面提供坚实稳定的保障。在低资源地区开展HPV疫苗国家免疫接种，不仅可解当地宫颈癌防控形势严峻之“渴”，也将通过守护当地女性健康，帮助她们平等地享有更多人生发展的可能性。

值得期待的未来

当然，要在全国推进HPV疫苗的免费接种也并不能一蹴而就。如何保障资金、疫苗的可持续性供应；是否匹配有相应的疫苗储存、运输、接种服务和监测能力；采用什么样的组织接种模式等等，都是亟待解决的问题。令人振奋的是，自2021年3月起，中国启动了“健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点工作”，旨在以宫颈癌防治为重点推动健康中国战略。HPV疫苗免疫接种如今在鄂尔多斯、成都、无锡、厦门等多个试点城市如火如荼地开展，不同城市试点模式的探索将为日后全国范围的免疫接种积累宝贵的实践经验。

■ 2021年8月1日，在鄂尔多斯准格尔旗HPV疫苗免费接种一周年时，民族中学接种了疫苗的女生们合影庆祝。

适用于低资源地区的疫苗接种筹备与实施模式同样值得探讨。我们期待，类似的试点也能越来越多地辐射至偏远贫困地区，也相信，HPV疫苗将在不久的将来纳入免疫规划，纵使有山高路远之处，希望的火种也会抵达每一个适龄女孩的手上。

由婷婷

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院博士生，主要研究兴趣为宫颈癌综合防控相关的模型与卫生经 济学研究，代表作发表于Lancet旗下eClinicalMedicine、中华医学杂志等期刊。

参考文献：

[1] Bosch F X, Lorincz A, Muñoz N, et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J]. J Clin Pathol, 2002, 55(4): 244-265.

[2] WHO. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem[EB/OL] (2020) [2023-02-16]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107.

[3] 中华人民共和国中央人民政府. 中国支持《加速消除宫颈癌全球战略》[EB/OL] (2020) [2023-02-16]. http://www.gov.cn/xinwen/2020-12/10/content_5568770.htm.

[4] WHO. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, December 2022[EB/OL] (2022) [2023-02-16]. https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9750-645-672.

[5] 刘捷宸，吴琳琳，白庆瑞，任佳，邵慧勇，黄卓英. 上海市 2017-2019 年人乳头瘤病毒疫苗接种率和疑似预防接种异常反应监测[J]. 中国疫苗和免疫, 2020, 26(3): 322-325, 348.

[6] 宋祎凡，刘晓雪，尹遵栋，余文周，曹雷，曹玲生，叶家楷，李力，吴静. 2018-2020年中国9-45岁女性人乳头瘤病毒疫苗估算接种率[J]. 中国疫苗和免疫, 2021 (005): 027.

[7] You T, Zhao X, Hu S, et al. Optimal allocation strategies for HPV vaccination introduction and expansion in China accommodated to different supply and dose schedule scenarios: A modelling study[J]. EClinicalMedicine, 2023, 56: 101789.

[8] 陈号, 夏昌发, 由婷婷, 乔友林, 赵方辉. 中国女性宫颈癌负担快速上升的原因及其应对措施[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(5): 761-765.

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