亲人离去 ，如何面对哀伤情绪？
▲ 图片来源：Taku Bannai
导读
安宁疗护的理念，就是承认生命是一个过程，既不主张加速死亡，也不主张延缓死亡。
一个正常的、自然的生命终点，就是死亡。安宁疗护的目标就是改善病人的生活质量，帮助病人以平静的心境和较强的毅力去面对困难，积极生活直到死亡。
为了普及正确的安宁疗护和全生命周期照护的理念和实践，推动生命教育的发展。清华大学和清华长庚医院举办了第三届清华中元论坛。
论坛特别邀请了国内管理学、自然科学、临床医学、生死学、伦理学、哲学、法学和社会学等诸多领域的专家学者，共同探讨和诠释安宁疗护和生命教育。
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01
亲人离去
如何面对哀伤情绪？
▲ 图片来源：Taku Bannai
如何解读亲人离去之哀伤？
北京大学第六医院精神科教授吕秋云今年已经80岁了，还一直在做临床工作。65岁退休后，她有了更多精力去研究创伤治疗和哀伤辅导，她系统地学习了眼球运动脱敏再加工治疗（EMDR）技术，她觉得EMDR创伤治疗效果最快最好的一个方法。
在她接诊过的患者中，她介绍一个典型的案例，她是如何帮助处理亲人离世的哀伤情绪？
这是一位40岁的女性，5年以前她妈妈罹患胰腺癌去世后，她一直情绪低落，感到生死都无所谓。她提到妈妈就会全身发抖，不停地哭，忍不住流眼泪。
她觉得自己这样有问题，曾经做心理治疗，精神分析做了8次，还是做不下去，没有办法面对妈妈去世这件事情。
后来来到北京大学第六医院，诊断她为抑郁症，吕秋云教授在跟她交谈，觉得她表情还是非常自然的。
成年以前，这位女性的妈妈是一个医生，她生了大儿子以后，妈妈一直帮忙照顾外孙。5年前，她妈妈罹患胰腺癌晚期，她尽力找了最好的大夫，用了最好的药，但是最后还是走了。她妈妈去世的时候，她正怀老二，没有去参加葬礼，也没有去告别。
所以她现在一提妈妈就不停地哭，非常伤心，她说：
“我看天空都觉得妈妈在看我，我总有一天会找到我妈妈。”
了解她的情况后，吕秋云教授将其诊断为抑郁状态，而不是抑郁症，是延长的哀伤。她开始实施治疗，治疗共分为四次。
她做了三次治疗以后开始好转，觉得可以笑了，这是怎么做到的？
第一次治疗，哀伤辅导。吕秋云教授将亲人离世后的哀伤反应正常化。另外让她跟妈妈“对话”，她想对妈妈说什么话，替妈妈给自己写信，妈妈在那是什么环境，在什么地方？让她替妈妈做一个心灵花园，这是“稳定化技术”。在她心中为妈妈建立一处平静之所。
第二次治疗，她没有觉得很烦躁，但是仍然情绪不好，高兴不起来。吕秋云教授给她做了资源植入，这是EMDR的一种治疗，资源植入。
在正式开始前，吕秋云教授让她为母亲去世对其困扰的程度打分。在主观困扰单位（SUD）0~10分中，0是没有困扰，10是最大的困扰，她打了7.5分。
做完资源植入以后，就是想她开心的事情，她的资源的事情，找三个资源。之后，她的SUD分数降至3分——有轻度悲伤焦虑，但能感觉到幸福。
她做完以后觉得人是幸福的，但是仍然悲伤，仍然高兴不起来。
吕秋云教授就继续给她采用EMDR技术，让她对痛苦的回忆进行再加工，对附着在痛苦回忆上的消极认知及躯体反应进行脱敏。
让她想妈妈去世的事情，最糟糕的画面是什么？希望自己是什么情绪？
她觉得最负性的想法是内疚，无能为力。但是我尽力了，因为我最后给她积极的治疗，用了最好的药，我是尽力了。
此时，她的SUD分数为7~8分，想到妈妈去世的事情，胃部发紧、全身发抖出汗，这是她的躯体的反应。她的情绪是无能为力，伤心痛苦。
脱敏阶段的眼球运动，就是让她想不开心的事情做眼动，依次做完以后，想她留意了什么，她刚刚开始都是负面的，一想到妈妈就哭，就害怕，后来就平静了。
吕秋云教授随后开始反复给她做眼球运动双侧刺激，同时让她再次回忆母亲的去世。每一次结束，都会询问她的感受。开始时是痛苦、害怕，直至第八次，她终于可以释怀。
一周后，她进行了第三次治疗。这次吕秋云教授给她做了未来模板，因为她从来没去扫墓，就问她假如去扫墓，会有什么痛苦？她说我已经尽力了，没有什么遗憾了，我想好了，我对妈妈说什么都挺好的，你放心。这次，她的SUD分数为0分。提到母亲离世，她感到平和、宁静，彻底解脱。
又过了一个月，进行了第四次治疗。她对吕秋云教授说，前一段时间去扫墓时她情绪平稳，可以平静地和家人谈论母亲。
吕秋云教授的三次治疗就使她走出长达五年的哀伤，很大一部分原因在于将她的情绪正常化、正性化。她痛苦了五年，实际上是因为她太爱自己的母亲了，世界上最伟大的情感是哀伤，是对亲人的爱。
她最后自己做了一个灯送给吕秋云教授，她说这四次治疗改变了她的人生。
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什么是哀伤？
一般正常的哀伤反应，叫悲痛。
如果心理内疚比较严重，或者是病理性的哀伤的病人，就是哀伤时间过长，或者有很多躯体症状，就给他做心理治疗。
哀伤分为三个阶段：
第一阶段、否认怀疑麻木，说不出话。所以要从最简单的问话开始，要让他开始说话，表达情绪，这是最主要的。
第二阶段、悲痛哭泣或者焦虑不安，睡眠差、食欲减退、内疚埋怨，10%的人还会有觉得听到死者的声音，错觉或者鲜明的影像，一般6个月之内会好起来。
第三个阶段、症状缓解，慢慢恢复，开始恢复日常生活。但是周年纪念的时候或者是清明节还会有很悲痛的反应。
异常的悲痛，过度长的或者是太严重，相当于比抑郁症还严重的，有20%的人会超过6个月，是延长的哀伤。
还有扭曲的哀伤，或者有些人出现死者身体一样的症状。
比如有爸爸是心脏病去世，儿子有出现心绞痛，但是检查了没有任何问题，他是认同了他爸爸，用这种方式来纪念他爸爸，这实际上是一种哀伤反应，不是真的得了精神心脏病。扭曲的病理性悲痛的原因很多。
其实所有有亲人去世以后的人，都需要心理教育。都需要告诉他们会有什么反应，大概会经历多长时间，遇到什么情况要怎么办。如果出现延长或者扭曲的病理性哀伤，才需要治疗，其他情况就是心理教育、陪伴就可以了。
哀伤辅导的目的就是帮助他们度过正常悲哀反应过程，使他们正视痛苦，适当表达对死者的感情。
现在吕秋云教授总结出一个经验，如果让来访过度表达悲伤，每次来都哭，这样来访的症状会更加重。所以不能过度表达，表达到一定程度就要打住，就跟他说这很正常，这么痛苦说明你很爱你的亲人，往正常化的方向引导。
02
家人不想再去医院
该如何走完最后一程？
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当家人的病情不可逆转，不想再去医院，该怎么陪他走完最后一程呢？
我国从2017年开始试点安宁疗护服务，近年来，又从医院病房到了社区、来到家里。
孙建纯教授，安宁疗护居家服务的前辈，分享了一个典型的居家安宁疗护案例，一个发生在2007年的真实故事，展现了盛京医院安宁疗护团队半年内五次驱车200公里到农村为一个年轻的患者小乔提供安养疗护服务，是一个对典型病例进行服务的全过程，从生到死。
故事的主人公小乔和小吴是世代农民，他们青梅竹马，小吴家只有两口人，80多岁的老父亲因患脑血栓卧床不起多年，贫病交加。小乔比他小8岁，家境相对比较殷实，小乔父母并不看好这桩门不当户不对的亲事。
当时半年前小乔被确诊为腹膜后壁恶性肿瘤，小吴不仅没有离开她，反倒更加尽心尽意护理和安抚他，感动了她一家人。
父母同意女儿嫁到吴家，辽宁卫视和辽沈晚报传播了这一消息，震撼了中国医科大学附属盛京医院宁养院的医护人员。在小乔和小吴新婚之喜的第二天，医院派出专家小组赶赴百里之外的偏僻农村，为小乔一家送去宁养疗护。
因为小乔时刻离不开杜冷丁止痛，所以他们婚后仍旧住在镇医院里。
由于家境贫寒，无力做系统的抗肿瘤治疗，以致病情日渐恶化。结婚前以致全身疼痛，行走困难，由于腰骶部剧痛，昼夜难眠，地处穷乡僻壤的卫生院治疗手段十分有限，新婚前后全靠注射杜冷丁止痛已经10余天。
盛京医院安宁疗护团队为小乔做查体的时候，亲眼所见被癌性爆发痛折磨得痛不欲生的情景。医护人员随即给她喂服了10毫克盐酸吗啡片，并从宁养疗护的角度对她和家属进行了心理舒缓辅导。服药后仅20分钟，小乔逐渐安静下来，而且说有点困。
首次出诊离开病房的时候，小乔正笑眯眯地一口接一口地吃着新郎喂的西瓜，周围的人都为宁养疗护立竿见影的效果而惊奇。
第二次是两周后3月30日，正是一场特大暴风雪过后不久，田野里一片洁白。小乔仍旧住在镇医院里，在母亲的陪伴下谈笑风生，与半个月前第一次看到的她相比判若两人，她高兴地与医生们一起哼唱起刘欢的歌曲，只不过是从头再来。
第三次家居服务是5月10日，小乔也已回到小吴的家中，家里的陈设很简单，但这毕竟是自己的家，所以很满足，因为饮食起居要比在医院里方便许多。
王莉教授在第三次家居服务的病志上这样写道：
“也许由于春暖花开，加上宁养疗护和药物的良好止痛效果，小乔尽管比我们上次来看望时又消瘦不少，但精神情绪却远比在乡镇医院时要好得多，全家人也都笑逐颜开。”
随着病程的延长，小乔的病情日渐加重，尽管宁养疗护使她的生活品质有了保证，但癌魔的侵袭却令她难以逃脱死神的追索。她开始呕血便血，双下肢肿了消，消了又肿，臀部的褥疮久久不能愈合，周身骨瘦如柴，病情日渐加重。
6月6日第四次家居服务时，小乔回到娘家休养，小吴也跟随到岳父家里昼夜护理。
第五次的家居服务是在三周后的一个雨天，小乔又搬回到小吴家，消瘦的几乎脱了相，但宁养疗护使她基本处于无痛状态，而且精神食欲都不错。给她检查完身体，她便香甜甜地嚼着炸薯条和虾片，神情安然、平静、满足。
小吴和小乔的家人都知道她来日无多，王莉教授耐心为他们做心理舒缓。离开时，全家人送出门外很远，医护人员默默为她祈福，愿她在人生终点前平安走好。
7月5日，在第五次家居服务后的第十天，小乔静静走完了自己的一生，这一天距离她查出恶性肿瘤整整两年，距离她当新娘不到半年。
在接受宁养疗护的4个月零4天里，宁养院的医护人员行程近千公里，前后5次去农村为她做居家治疗，使这位正处在花季的农村女孩，分享到宁养疗护带给晚期癌痛病人的福祉，使她有尊严地走到人生的终点。
乔妈妈说小乔临走前神态很清醒，她交代一定别忘了感谢那些帮助过我们的人。乔妈妈转达小乔生前的寥寥数语充满了感恩之心，深深打动着曾为她服务过的医护人员。结束短片的编辑制作时，得知小吴与小乔的父亲一起来到沈阳打工，他们走上了新的旅途，开始了新的生活。
03
用医学改变对死亡的恐惧
▲ 图片来源：Taku Bannai
1988年7月15日，35年前在天津医学院临终关怀研究中心，成立了中国第一家临终关怀机构。临终关怀在中国有35年了。
我提出人人享有临终关怀的口号，我们奋斗目标就是不光是大城市，还要推广到农村边疆。
“我们工作的目的是让临终病人‘舒适无痛苦，安详有尊严’地离世，如印度诗人泰戈尔诗中所写的那样，‘生如夏花之灿烂，死如秋叶之静美’。虽然人们是伴随着啼哭诞生到人世，但我希望每个人都能带着笑容离开人间。”
—— 崔以泰教授
中国临终关怀学科创始人
缓和医疗，安宁疗护主要是针对生命最后时期，大致是半年时间。安宁疗护是缓和医疗的核心，缓和医疗已经成为一门独立的学科。
缓和医疗和安宁疗护的共同的理念，就是承认生命是一个过程，既不主张加速死亡，也不主张延缓死亡，一个正常的、自然的生命终点，就是死亡。目标就是改善病人的生活质量，帮助病人以平静的心境和较强的毅力去面对困难，帮助病人积极生活直到死亡。
虽然安宁疗护事业正在全国推广，但是其现状是，“我国存在安宁事业供需失衡的问题。”华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科主任医师于世英指出，受我国传统文化习俗、人口老龄化程度、慢性疾病发病人数、独生子女众多等因素影响，我国正处于老龄少子社会，更需要安宁疗护社会化、专业化服务。而现实情况是，我国安宁疗护服务正处于起步阶段。
于世英教授在她分享的“安宁事业供需失衡”演讲中指出，安宁疗护服务当前的发展目标是达到世界卫生组织（WHO）评估4b水平，将缓和医疗全面整合纳入主流医疗服务。
按照WHO缓和医疗评估4b安宁疗护机构基本标准计算，北京市人口约为2189.3万，需设立328家安宁疗护服务机构，而且是最低限度的，上海需要373家，武汉就需要206家。经国家卫生健康委员会统计，截至2020年底，国内设立安宁疗护科的医院仅有510家。这些数据真实地反映了我们供需失衡的现状。
对让我们的安宁疗护处于起步阶段。但逐渐受到国家和社会的重视。北京为例介绍，2020年北京安宁疗护病床位仅有64张，到2022年已上升至640张；到2025年将达到1800张。
今年开始更多城市也启动安宁疗护，尤其是上海、湖南、北京，还有浙江是全员要准备参与到安宁疗护的试点工作。
于世英表示，死亡是多维体验，死亡质量被认为是对临终阶段的生命质量及临近死亡的整个过程的整体评估与主客观感知。
安宁疗护需要对病人的躯体、心理、精神、社会，四个层面来进行照顾，这是需要一个完整的团队介入的。所以安宁疗护是一门基本医疗。
要让生命无痛苦有尊严的谢幕，就需要这一门专门的学科，而且需要专业化的服务。
我们最新的数据，2021年的老年人口已经一年增长5%，后面还会增加，因为我们的婴儿潮是在60年代70年代，老年人的比例会更一步增加，而且对于独生子女这一代，他们今后面临的困难更大，所以必须要有社会力量支持。
要建立安宁疗护的模式，不断去推广的同时，应该考虑要做的是多模式。于世英教授介绍了三种中国安宁疗护及缓和医疗的未来发展模式。
模式一、疾病学科与缓和医疗的整合服务模式。
肿瘤学科为例，肿瘤专科医生除掌握肿瘤学诊疗技能外，还应该掌握缓和医疗的基本技能。
模式二、缓和医疗专科服务模式，建立缓和医疗专科学组甚至专科医院。
模式三、安宁疗护专科服务模式，基于不同需求的服务场所，分为医院、社会、居家、医养结合和远程服务模式。建立医院、社区、居家多模式服务场所三级联动无缝服务体系，可以在地理和心理两个层面让患者就诊离家越来越近。这个家既是物理距离的家，更是病人心里的家。
以基层为例，我们在亚太地区推广时候提出来一个概念，一级医院社区医院最基本的止痛药要配备，至少有吗啡片，要控制疼痛，达到三级医疗分诊。希望是病人在医院、社区、居家三级能够无缝隙多模式运转。
总之，安宁疗护虽然不能阻止死亡，但是可以最大程度减轻悲伤。安宁疗护虽然听起来不是一个高科技，但是它其实是一种颠覆性的创新，因为它用医学的科学改变了人们对死亡的恐惧。
04
安宁疗护的未来
▲ 图片来源：Taku Bannai
对于未来安宁疗护，生命教育的发展，原卫生部部长高强提出了非常有建设性的三大方向。
他说：“我希望大家不要单纯从医学的角度来思考这个问题，要从社会学，从各方面来考虑。
首先，临终关怀需不需要立法？因为临终关怀是一个特殊的人群，已经无法挽回了，这个阶段已经不治疗了，只能减轻痛苦，或者尽量延长一段生命而已。
立法不立法？你把一个人推到临终关怀不治疗了，如果最后生命丧失以后，出现官司怎么办？有些家属觉得没有充分治疗，没有保证生命，这出现很多麻烦给到医生。
一定要立法，不管是法还是条例，还是规定，一定要有，这个是保护医生的，也是因为发展临终关怀事业必不可少的条件。
第二、教育。关键在于仅仅教育医生是不行的，而且对于医生教育，如果医生觉得死亡也没什么了不起的，最后肯定要死，这样也不行。所以不能笼统讲教育，怎么把握，教育什么，对不同年龄段的人群，要研究不同的教育方式，否则会适得其反。
第三、中西医结合。我觉得中医对于临终关怀这个方面可能比西医更有办法，它的食疗，一些方向治疗手段，还有中国的一些中原文化，传统的儒家、道家等，可能比西医更擅长。东西碰撞，东西结合，共同用于临终关怀，探索一条健康的、科学的、有效的，为人生最后阶段创造一个连横的环境条件。
我希望从更宽的领域，更深的角度来思考这个问题。”
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