Rh阴性血（熊猫血）妊娠的相关问题

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来源：李辉产科工作室

什么是Rh血型？

Rh是恒河猴（Rhesus Macacus）英文名称的头两个字母。1940年Landsteiner和Wiener用恒河猴红细胞免疫豚鼠和家兔所得的免疫血清可以凝集85%白种人的红细胞，从而证明了这些白种人的红细胞与这种猴子的红细胞上有共同的抗原，因而便取恒河猴的英文字头“Rh”作为这种抗原的名称。有Rh抗原的称为Rh阳性，反之则为Rh阴性。Rh血型系统是人类红细胞血型系统中最复杂的系统，也是除ABO血型系统外临床最重要的血型系统。Rh血型抗原是受第1对染色体上三对紧密连锁的等位基因决定的，共有6种抗原，即C与c，D与d，E与e。其中D抗原最早被发现且抗原性最强，故凡具有D抗原时称为Rh阳性。Rh阴性的频率在种族中有差别：在白种人群中约占15%，美国黑人中占5%。我国汉族人群中则低于0.5%，而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等，Rh阴性占人群比例5%以上。当孕妇母体血型为Rh阴性，胎儿血型为Rh阳性时，称之为Rh血型不合。

什么是新生儿溶血病？

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn）简称HDN，是因母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏的一类疾病。

Rh血型不合溶血发生机制？

Rh阴性的母亲在妊娠和分娩过程中因接触Rh阳性的胎儿红细胞而致敏，使母体识别RHD抗原，并产生抗红细胞抗体，继而通过胎盘到达胎儿体内，与Rh阳性胎儿的红细胞相互作用，导致胎儿红细胞破坏而发生新生儿溶血病。

RhD血型不合溶血病只有具备以下三个条件时才能发生：（1）胎儿红细胞必须是Rh（+），同时母体红细胞必须是Rh（-）；（2）母体必须有产生抗D抗体的能力；（3）必须有足够量的胎儿红细胞进入母体血循环。

二胎容易发生新生儿溶血？

Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘失血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱并系IgM，不通过胎盘。由于胎儿红细胞进入母体大多发生在妊娠末期或临产时，故第1胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，当再次怀孕时，即使很少量的胎儿红细胞进入母体，也能很快地发生次发免疫，IgG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。
当然，也有少数的Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血；或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲为Rh阳性血，若她的母亲有少量血经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当她长大后，在第1次妊娠时，如果胎儿是Rh阳性血，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，导致新生儿溶血，这也称之为“外祖母学说”。

对胎儿有哪些危害？

临床症状是由溶血引起，其轻重程度和母亲抗体的量，胎儿红细胞被致敏的程度以及胎儿的代偿能力等因素有关。包括胎儿水肿、贫血、新生儿黄疸、核黄疸甚至胎死宫内。

Rh阴性血型的孕妇
　　　　　　　　　一定要剖宫产吗？

对于没有发生胎儿溶血且无产科指征及其他合并症的孕妇，以足月自然产为好。对于已发生胎儿溶血的孕妇，如果胎儿成熟度已足以提供良好的生存机会，当需要宫内输血时，提前分娩比继续输血更好，对于早产而且有溶血病的胎儿，分娩方式以剖宫产为宜。

Rh阴性血型的孕妇
　　　　　　　　　　手术该如何备血？

通常情况下，剖宫产围手术期需要输血的几率很低，但以防万一，术前常规备红细胞悬液2单位（400毫升），对于有高危因素（如前置胎盘、胎盘早剥、母体合并子宫肌瘤以及凝血功能异常等）的孕妇，术前会酌情增加备血量，甚至备血浆等血液制品，一旦术中或术后发生异常情况需要输血时，会立即通知输血科送血，并根据患者的失血量继续联系输血科紧急补充备血。对于Rh阴性血型的孕妇，由于同型血制品稀缺，需提前2-3天备血，而且只能备同型红细胞2单位；另外，Rh阴性血型孕妇可以在分娩前2-3周进行自体备血，采血量为200毫升，保存期为21-35天，一旦有需要可以自身输血。自身输血可以避免经血传播疾病，可以避免同种免疫反应的产生，而且相对费用低，是一种有效的治疗手段。目前盛京医院已经率先开展了自身输血的治疗项目，拥有“熊猫血”的孕妇可以自行选择备血方式。
但是，Rh阴性血型的孕妇一旦发生产后出血需要大量输血时，无论异体备血的400毫升还是自体备血的200毫升，都显得杯水车薪，尽管如此，医生可以利用输血这段宝贵的时间，为患者争取血源，但由于Rh血型血源稀缺，一旦无法获取同型血源，紧急时刻为了抢救生命，可以输注ABO同型的RH阳性血，但Rh阴性血型的人一般只有一次机会输注Rh阳性血，因为输血后体内会产生Rh抗体，以后再输Rh阳性就会导致溶血危及生命的；而且仅能孕育Rh阴性胎儿，如果孕育Rh阳性胎儿则会引起胎儿出现严重溶血现象。

Rh阴性血型孕妇的孕期管理

一、病史
详细询问孕妇的既往分娩、流产史，输血及血制品史等。

二、辅助检查1、血型检查 在孕早期常规化验孕妇Rh血型，Rh阴性的孕妇应检查其丈夫的Rh血型，若丈夫为Rh阳性，应测产妇Rh抗体。
2、检测血清抗体 第1次测定一般在妊娠第16周进行，可作为抗体的基础水平，然后于28-30周再次测定，以后隔2-4周重复1次。目前通常以抗体效价为1：8作为抗体效价的标准阈值。当抗体效价达到或超过1：16者，应对是否存在胎儿贫血（溶血导致）行进一步评估。由于抗体浓度仅能提示胎儿有溶血风险，并无法判定胎儿就是100%会发生溶血，而且母体抗体水平与胎儿溶血的严重程度不成正比，因此还应该通过超声等其他检查来评估胎儿宫内情况。
3、超声检查 胎儿超声检查已经成为Rh阴性血型孕妇妊娠处理中相当重要的辅助手段。如果为溶血高风险的妊娠，建议自妊娠24-28周开始直至分娩，每2-4周进行一次超声检查以及胎儿大脑中动脉（MCA）收缩期峰流速值测定，以检查胎儿是否水肿及评估胎儿贫血程度。
4、羊水检查：正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度越重羊水胆红素就越高，羊水也越黄。羊水胆红素分光光度测定值与胎儿溶血的严重程度具有相关性，因此可用来评估胎儿溶血的程度。
脐带穿刺：在超声引导下进行脐带穿刺取静脉血做血红蛋白分析能直接反映贫血的严重程度。

三、治疗1、免疫球蛋白：许多研究者建议对未产生抗体的Rh阴性孕妇应在孕 28周时常规肌内注射300μg抗D免疫球蛋白。如婴儿为Rh阳性，产后72小时内应再给产妇注射免疫球蛋白300μg，以将受孕后Rh阴性孕妇的RH同种免疫反应的发生减少到最低限度。目前我国只有北京、上海等地少数外籍医院可以买到抗D免疫球蛋白，很遗憾国内医院和医药市场尚无法买到。
2、中药：对于已致敏的孕妇可以使用黄疸茵陈冲剂，对防止流产、早产、死胎及减轻新生儿症状等有一定疗效，但疗效并不十分确切。
3、血浆置换：对于RH阴性血型孕妇再次妊娠者，当抗体滴度达1：32-1：64或比原滴度升高1-2倍时应考虑采用血浆置换，主要目的是换出抗体，降低效价，减少溶血，提高胎儿存活率。
4、宫内输血：对于胎儿受累程度重，且孕周不足33周，为纠正胎儿的严重贫血，挽救胎儿，可作宫内输血。5、医源性早产：当确定胎儿存在严重的宫内溶血，在胎儿有机会存活的情况下，可以提前分娩，脱离母体环境进行新生儿治疗。

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