卒中治疗（2）别了，没治主义

历史上对很多疾病，尤其是神经系统的疾病，特别是卒中，医生和病人的观点是一样的，就是 “没治了”。一听说谁得了卒中，人们心里立刻出现 “没治了” 三个字。没治了，是病人的哀鸣；没治了，是医生的无奈。

由俗入雅，在学术上我暂称这个观念为 “没治主义”，或 “无治主义”。

美国的 Jose Biller 曾提到对卒中治疗毫无信心的过去，称之为 Nihilism。拉丁文的 Nihil 是什么都没有或虚无的意思，在其他领域可以称之为虚无主义。

如果不相信治疗会有效果，那么对卒中的态度就是放弃，因为毫无办法，束手无策；所以前景暗淡，不值一搏。

在过去的二千多年，人们对卒中治疗就一直抱着毫无能力，束手无策的态度，属于虚无主义，或专对卒中治疗来讲，我喜欢用没治主义。

没治主义就是二千多年来卒中的治疗文化，或卒中文化。

卒中不能治疗，无方可用，无药可下的文化，起源于古希腊的 “西医之父” 希波克拉底 - Hippocrates（460-370BC）。希氏发明了卒中 - Apoplexy 一词，在希腊语是病人被外力快速打倒，像被雷电打击一样。

那么外力来自何处呢？希氏留下神秘色彩，Apoplexy 像雷电，有上天的赐予，至少不是机体在生病。

于是，1599年出版的英语大词典 Oxford English Dictionary 解释了卒中 - Apoplexy，并且翻译成英语，Stroke，意思也是被打倒，是打击 - Strike 的被动式。词条也给出了“外力”，是 “上帝之手的打击 - Stroke of God's Hands"。

因此，卒中不是一种疾病，而是上帝对人类的干预和惩罚，所以人力和药物是无法对抗的。这也就是没治主义，或卒中治疗的没治文化的根源。

无独有偶，中医的卒中/中风，也是被打击/打倒的意思，不知道是我们抄的希波克拉底，还是希氏抄的黄帝内经。反正卒中和 Apoplexy 几乎同时出现在历史里。中医也没有指出是谁或是什么把病人打倒了，也是一个千古悬念。

在治疗文化上中国与西方是一样的，都鼓励病人和家属求神拜佛，以求解脱。中国病人往往发誓许愿，散尽家财，重塑金殿，来祈求神佛的保护。西方人则去庙堂拜医神，顺便把所做的亏心事讲出来，以求宽恕。

中医与西医则不一样，中医坚信卒中有治，每个医生似乎都治愈了几个病人，当然大多数病人并无改善。西医坚持没治主义，但是仍然用放血，催吐，和促泄来救治病人，至少相信会有病人“自愈”。

中医西医，口头相反，行为一至。

后来人们的认识提高了，在 Johann Wepfer（1620-1695）的启发下，知道卒中与脑血管有关。同时像希氏当时描述的 - Apoplexy 为主的出血性卒中渐渐被缺血性卒中取代后，病人不在像被雷电突然打倒了，脑血管意外 - Cerebrovascular Accident 一词出现了。意外是无法预防的，仍然有没治文化的影子，上帝的干预观念尚未清除。

以前讲过，希氏对卒中治疗是悲观的，他认为，严重的卒中是必死的，即使轻度卒中也难以生存。请注意当时的医疗条件与现在不一样，一个褥疮感染，命就休了。

希氏的追随者如 Aretaeus of Cappadocia（100），和 Paul of Aegina（625-690），甚至到了1892年加拿大的 William Osler（1849-1919）都持悲观态度，认为即使轻的卒中像偏瘫失语，也要告诉家属预后不良。

这应该不是卒中是否恢复的问题，而是整体医学水平低下的问题，任何併发症都能致病人于死地。

虽然有些偏瘫病人卒中后生存几个月了，Osler 仍然认为医生应该告诉家属，病人已经没治，药物和那时使用的电刺激无益，没有任何恢复的希望。

几千年来人们对卒中的治疗没有急迫感，反正没治，什么时候看医生都是一样的。甚至几年前在美国，尤其是轻的卒中病人，也常常先睡一大觉，或者等子女回来，开了家庭会议，才能决定是否求医。

其实医生几千年来也是如此，一旦发现病人是卒中就立刻消极了，没治之言马上就传给病人家属。医生对卒中治疗不抱任何希望 - Hopelessness，诊断与治疗都不积极。

想想我三十年前在重医值夜班时，对卒中病人也是如此消极。

于是医生病人相互影响，互相促进没治主义的卒中文化。

在过去的半个世纪，人们对卒中更了解了，诊断更方便了，甚至知道如何预防卒中，比如控制血压。

于是卒中的治疗试尝也越来越多了。

当时的医生们似乎都有唐代刘禹锡被贬后的心态：

“巴山楚水凄凉地，二十三年弃置身。　　
怀旧空吟闻笛赋，到乡翻似烂柯人。

沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春。
今日听君歌一曲，暂凭杯酒长精神”。

对卒中治疗的试尝也留下满目的沉舟病树。

在古代人们就用水蛭 - Leeches 来吸血，是一种放血疗法。但是水蛭分泌Hirudin 有抗凝作用。

在1930年开始在卒中病人使用肝素 - Heparin 和 法华令 - Warfarin 来抗凝。虽然抗凝是否有效证据不足，人们在情感上需要治疗，所以仍然广泛的使用。

至少抗凝与控制血压一样，有预防卒中的作用。

内科无药可用，人们的视线转移到了外科。颈动脉内膜剥脱术在1950年开始了，高峰时每年在美国有十万例，似乎对卒中预防效果不明显。然后颅内外搭桥又开始了，但是仍然无明显疗效。

有时临床试验失败是因为技术不成熟，或选错了病人。

后来又发现颈动脉内膜剥脱术对狭窄70%以上的病人的 TIA 或小卒中有比药物治疗更好的效果。现在国内有些人把完全闭塞的颈内动脉重新打通 - 晚通，也是一种治疗试尝。

临床试验的历史是不断重复，不断反复。

经过对卒中治疗的各种探索，在1990年后人们开始达成共识。

第一，急性卒中有一个数小时的治疗窗口，理论上可以用药物和手术干预。

于是卒中从一个慢性病变成了急诊，时间就是大脑。这个共识开始改变卒中文化，冲击卒中没治主义。在美国，这场卒中文化变革，用了二十年才完成，换了一代医生和病人。

第二，验证治疗的最好方法是随机，双盲，对照，和多中心临床试验。

第三个新观念是药物治疗与血管再通结合，甚至使用多种药物来控制不同机理。

然而，在过去的几千年，对卒中治疗的由下而上的实践，证明医生或者医院在卒中面前是几乎无能为力的。

近二十年来虽然有了阿替普酶 - tPA 和各种取栓器材，大多数医院实际上无法运行，因为急性卒中的治疗需要急诊，神内，放射，麻醉多科的协调，需要有为卒中病人的专门设备。

同时要教育医生和病人：卒中是可治的，卒中是急诊，治疗有风险，哪些医院有条件，有卒中团队，等等，都必须从上而下，由政府直接干预，动用国家力量，才能解决。

最早的政府干预疾病发生在罗马帝国的 Strasbourg，在1518年的一天，不明原因突然城里数百名女性开始歇斯底里的跳舞，不停的跳，几天后有多人累死。

政府找医生问方，医生按古希腊 Galen 的医学理论，称之为 “血热 - Hot Blood"，但处方不是放血（那时已经开始不信认放血疗法），而且找男人和乐队一起跳舞，全城到处是与中国大妈一样的广场舞。

可惜累死的人更多。最后把女人拉到教堂去祈祷忏悔才安静下来。在错误理论指导下的干预失败了。

在1950年后美国的 Mary Lasker（1900-1994）说服了当时的总统 Lyndon Johnson，建立了国家神经系统疾病和卒中研究所，用课题控制来干预卒中的研究和临床转化。

美国成了卒中世界的核心，导致阿替普酶 - tPA 和介入取栓都发源光大于美国。但是美国在改变卒中文化，改变没治主义的观念上花了二十年，换了一代人才完成。

现在，历史上对卒中进行的规模最大，组织最完善，效率最高，成果最显著的政府干预是由中国的王陇德和巢宝华发起，组织，和推进的。他们四年走了美国二十年的路程。他们的中国经验将改变卒中文化，改变卒中世界。

王拥军十几年的天坛会议为中国卒中教育的普及，与西方卒中文化的接轨，和卒中文化的变革，起了无法估量的贡献。

现在中国的卒中文化，更像是唐人李白的早发白帝城：

“朝辞白帝彩云间，千里江陵一日还。
两岸猿声啼不住，轻舟已过万重山”。

至少现在卒中治疗的大船已经驶出了万重山。我们终于可以宣告，卒中的没治主义开始落幕了。

别了，没治主义。

卒中可防、可治、甚至可以睌治的新文化开始破壳脱茧了。

各种再通和细胞保护方法们，早上好。

我们荣幸的站在这两个文化，没治主义与可治主义，的交接时代，目睹中国领先世界的卒中新文化已经出现在地平线上。