养老机构发展：问题与反思
养老机构发展：问题与反思
陈友华，艾 波，苗 国
作者简介：陈友华（1962——），男，江苏如东人，南京大学社会学院教授，从事社会学研究。
摘 要：中国养老机构存在诸多问题，如养老资源分配不公导致的养老机构奢华与简陋并存、一床难求与床位大量闲置、假借发展老龄事业名义的房地产开发、专业人才储备不足等，其根源在于未能厘清政府、社会、市场三者间关系与责任边界，公办和民办养老机构角色定位不准。系统反思养老机构的发展并在此基础上提出价值理念重塑、政府职责定位、人才吸引等建议。
关键词：养老机构；收住条件；费用主体；政府责任
在中国经常能看到这样一些画面，领导人视察养老机构，住院老年人多身体健康，满脸笑容地向视察者述说着养老院里的幸福生活。这与在西方国家养老机构中所见情形形成巨大反差。笔者注意到，媒体、政府文件或学术论文都在宣扬老年服务需求庞大，甚至举例某养老机构“一床难求”，以此佐证加速发展老龄事业与老龄产业的必要性与紧迫性，但深入实际仔细探究后便不难发现情况并非如媒体、政府文件与某些期刊文章所宣扬的那样，“一床难求”更多地发生在公办养老机构，与此形成鲜明对照的是多数民办养老机构养老床位大量闲置，甚至门可罗雀，只能依靠政府补贴勉强维持运营。更令人唏嘘的是，大量失能半失能老人因各种原因不能入住公办养老机构，与此同时，许多身体健康、生活自理能力较强的老人却占据了大量的公办养老机构床位。这里引伸出一系列问题：国家花费大量的资源支持养老机构发展，甚至直接投资兴办与运营养老机构的初衷究竟是什么？ 养老机构特别是公办或公助养老机构究竟应该收住哪些老年人？ 公办或公助养老机构应承担哪些本应由政府承担的责任？等等。这就涉及政府公共养老资源配置与公办或公助养老机构的责任定位问题，本文试图回答其中的部分问题，以便厘清养老机构发展中的某些基础性问题。
二、公办养老机构建设与运营中存在的主要问题
1.奢华与简陋并存
养老机构内部奢华与简陋并存的现象较为普遍。如某些“窗口”型公办养老机构设施奢华，医疗设施齐全，环境优美。与此同时，另一些“非窗口型”公办养老机构（特别是农村敬老院） 多设施简陋，位置偏僻，医疗资源匮乏。对一些老年人来说养老机构是安享晚年的幸福窝，但对另一些老年人来说却是度日如年的难民营。如今政府争相出资兴办了许多“示范性”公办养老机构。既然是“示范性”养老机构，就应具有普遍性，是一座“普通”的、提供“基本”“规范”服务的养老机构，配置的设备仅应满足入住普通老年人的基本需求，而绝不应该是“设施先进”，甚至是“奢华”的代名词。但令人遗憾的是，这些示范性公办养老机构越建越大，越建越豪华，政府财政投入也越来越多。一些地方政府以“养老服务”名义兴建的“示范性”养老机构事实上已演变成为设施奢华、专为极少数老年权贵服务的“高级会所”或“高级休闲度假村”。
2.选择性收住
长久以来，以农耕文明为基础的传统社会，土地、家庭、养老连成一体，家庭是养老最主要的场所和最根本的途径。新中国成立之初，家庭养老也未发生改变，对老年人的照料护理等养老服务仍然主要由家庭提供，邻里互助等作为家庭照护的重要补充也广泛存在。经济增长、社会变迁与计划生育使得中国的家庭结构发生了根本性的变化，家庭养老功能急剧弱化。在此背景下，中国逐步探索养老服务的新形式，并基本形成了“以家庭照料为主，社区照料为辅，机构照料为兜底” 的养老服务体系。由此可见，有别于传统意义上的家庭照料，作为社会化养老服务形式之一的机构照料，是在家庭照料能力不足的情况下应运而生的。因此，入住养老机构的主要应该是家庭无力承担照料责任的失能半失能老年人，其中公办或公助养老机构更应如此定位。但现实情况是由于缺少法规的强制性约束和评估标准的规范操作程序，加之政府资源配置不足，在利益驱使下，某些公办或公助养老机构对入住老年人进行筛选，专门收住那些经济条件与身体健康状况均较好的老年人，而将那些贫困、身体健康状况差的老年人拒之门外。大量需要机构住养服务的贫困失能半失能老年人因支付能力不足或其他原因不能入住公办或公助养老机构，与此同时，大量身体健康的老年人（多为老年权贵或权贵者父母）占据了大量公办或公助养老机构床位。机构养老服务领域嫌贫爱富现象较为突出，使得养老资源没有让最需要的人群享用，背离了公办或公助养老机构创办时的初衷，加剧了社会的不公。
3.以养老名义变相圈地
近年来，因应人口老龄化发展对老年服务需求增加的需要，政府逐渐加大了对老年服务业的支持力度。一些企业或私人投资者之所以瞄准养老服务业，既非出于社会责任承担，也非依靠收住老人来获取收益，而是出于对政府养老优惠政策的“围猎”，甚至假借发展老年服务业的名义变相圈地搞房地产开发，从而实现“政策套利”的目的。例如：东部某省会城市的一所高职院校假借养老服务教学实习基地的名义将数百亩教育用地用于建设山地别墅，并向社会招租。这一项目不仅得到政府某些领导的支持，而且还被选作政府对外宣传的窗口，后因种种原因未能得逞。这种资源错配本质上属于变相的权力寻租，只是在合法、合规的外衣下进行了相应的包装。这种以扭曲的市场化发展来补充公办养老机构的欠缺，无法惠及普通民众。长期来看，这种“伪市场化”的变相圈地对养老产业的健康发展绝非福音，而是某种倒退，甚至存在不少消极腐败因素在其中。
4.资源短缺与闲置并存
近几年在政府的强力推动下，机构养老服务设施建设取得了巨大进展。现在笼统地说养老机构“一床难求”是很不准确的。“一床难求”主要出现在设施完好、服务规范、收费低廉的公办养老机构，而民办养老机构多出现较高的床位空置率。特别是大量养老机构盲目效仿欧美国家，不顾老年人的现实需求与消费偏好，不能基于当地老年人的需求调查来布局养老服务设施，而是热衷于在远离老年人长期居住地的远郊区甚至乡村新建有数百甚至上千张床位的“老年人集中营”，背离了绝大多数老年人的消费偏好。结果导致：“北京的床位空置率为40%—50%；即使在老龄化程度最高的上海市，养老机构的总体入住率也不足70%，个别郊区养老机构实际入住率甚至不足20%；南京目前有一半在建或已建好的养老床位处于空置状态，更有甚者，由于各种原因，该市每年都有10多家民办养老机构关门停业。类似现象在其他地区同样存在。”公办养老机构“一床难求”与民办养老机构床位大量闲置并存。居高不下的养老机构床位空置率意味着养老服务投资失误，不仅造成土地与财政资源的浪费，也扭曲了养老服务业的正常发展。
5.专业人才不足
目前，我国养老行业还没有形成较为成熟的养老服务人才培养体系，养老服务专门人才缺乏。与此同时，由于养老服务工作需要面对不同的老年人，失能、半失能老年人更需要全天候的照料，使得养老服务劳动强度大，非医护专业人员从事养老护理工作，缺乏专业性，加之养老护理职业社会声誉不高、薪酬较低等原因，致使养老机构管理和服务人员队伍不稳，人才流动性大且流失率高。职业地位低、工作待遇差、家人不支持、社交圈子小等因素致使年轻人对在养老机构工作望而却步。这一现象不仅出现在中国，在西方国家也具有普遍性。
1.公办养老机构定位偏差
政府从一开始就把公办养老机构定位为两种对象服务：一是社会上层或老年权贵，如各类干休所、疗养院与高干病房；二是社会底层，如城市三无与农村五保。由于政府给予公办养老机构大量的建设与运营补贴，使得部分公办养老机构不仅设施相对齐全，服务相对规范，而且多因“贴本经营”而“价廉物美”，因而受到追捧。而民办养老机构多因政府支持少、出资人资金实力弱、融资能力差或趋利愿望强等，大多设施简陋，受公办养老机构收费标准低“打压”而收费难以提高，致使民办养老机构多处在微利、保本甚至亏损状态，管理与服务人员薪酬自然也较低。公办与民办养老机构的不同境遇，使得两者处在不平等竞争状态，公办养老机构因政府大量补贴而活得相对滋润，进而失去了改善服务质量、提高服务效率的内在动力，甚至成为公办养老机构改革的阻力。这不利于百姓“花钱买服务”理念的培育与老年服务市场的形成，更不利于民办养老机构的健康发展。
2.形势判断失误、优惠政策失当与资源错配
在大量兴建养老机构之前，本应进行市场调研，社会真正需要哪些种类的养老机构以及多少养老机构床位，以避免一哄而上、盲目兴建造成日后的大量闲置。但令人遗憾的是在缺少严谨科学研究的基础上，国家明确提出到2020年全国社会养老床位数要达到每千名老年人35—40张（《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）。实际上，目前及今后一段时间内中国社会对养老机构床位数的需求大约在每千名老年人20张左右的水平，这意味着国家要求大大超过社会实际需求，此外，全国各地老年人的内部结构存在很大差异，全国各地不能简单套用同一标准。但令人遗憾的是，在对老年人机构养老需求形势判断一再错误的情况下，全国部分地区甚至还层层加码，掀起了兴建养老机构的高潮，结果是全国城乡养老机构床位出现大量的闲置。与此同时，政府不仅掌握巨量投资资源，而且投资效率低下，结果导致公办养老机构床位投资额是民办养老机构的数倍，且公办养老机构还享受税收、床位补贴、民用水电等各项政策优惠，使得公办机构设施好，服务规范，收费低，理所当然地成为趋之若鹜的选择对象。公办养老机构是政府全额财政拨款建设，而仅给予民办养老机构建设补贴。这里需注意的是，养老机构应区分为面对市场与面对社会两类。面对市场的养老机构，政府应给予较少甚至不给予财政补贴，而面对社会的养老机构，政府可
酌情给予必要的财政补贴。获得政府财政支持的养老机构应主动为政府承担一定的养老责任，否则权责不对等所带来的社会矛盾与问题会更为突出。
3.配套政策“口惠而实不至”，财力薄弱地区落实困难
全国各级政府及其相关部门制定了许多鼓励老龄事业与老龄产业发展的优惠政策。这些政策种类繁多，其中不乏支持力度很大的政策。但令人遗憾的是，全国各地出台的鼓励老龄事业与老龄产业发展的政策措施多未得到严格执行，不落实、不兑现的现象非常普遍。例如，土地划拨、民办公助、水电优惠等在部分地区形同虚设，致使部分民办养老机构入不敷出，经营困难。由于财力限制，工作人员劳动强度大、工作环境差、薪酬低，招工难与流失率大自然在所难免。当然，上述现象的出现，也不完全是地方政府不尽责，部分是由于地方政府无力尽责。自1994年国家财税制度改革以来，财权上收与事权下放，结果出现事权与财权严重不匹配。全国基本养老服务的内容与标准各不相同。从公共服务均等化角度考察，养老事业朝着公平、均衡的方向发展才是符合广大群众的民心工程，才能得到全社会的认可与支持。
1.谁应入住养老机构？
是否应对入住公办或公助养老机构的老年人设置准入门槛？ 养老机构究竟应该优先接收哪些类型的老年人？ 这不仅涉及养老机构的定位，更关系到养老机构的健康发展。显然，设置准入门槛，以确保公办或公助养老机构设置时的初衷，并真正为那些需要提供机构照料的老年人提供服务。如图１ 所示，养老机构应依据老年人自身和家庭情况进行评定是否应入住养老机构。生活自理能力较强的老年人多应居住在家里，主要由家庭或自身提供照料服务，当家庭或自身照料能力不足时，辅之以居家养老服务（社区照顾），以弥补家庭养老服务之不足。而不能自理的老年人更适合在机构养老，原因在于家庭很难承担起长期照护的责任。而生活不能完全自理的老年人，则视家庭照料资源情况，选择居家养老或者机构养老。
2.入住费用应由谁支付？
公办养老机构设施相对齐全、服务相对好与收费相对低并不意味着公办养老机构的运营成本低与效率高，情况可能恰恰相反，只不过其部分费用由政府而不是由入住老年人及家庭承担罢了。那么，入住公办或公助养老机构的费用究竟应由谁支付？ 政府、社会、家庭与个人？ 从权责对等角度考察，公办或公助养老院应承担如下三大责任：一是为城市“三无”与农村“五保”老年人提供无偿服务。公办养老机构创建的初衷就是为解决城市三无与农村五保老人提供机构照护问题。当然，城市“三无”与农村“五保”老人的财产也应该收归国有。二是为贫困家庭老年人提供低偿服务。需要入住养老院的老年人多属有特殊需求的老年人，如高龄、失能等，这些老年人的身体和经济状况决定了他们属于需要社会救助的一类。三是为普通老年人提供非盈利服务。公办或公助养老机构应根据本地经济实力，适当满足社会老年人入住养老机构的需求，为他们提供非盈利性服务。在前两个责任还没有完全履行的情况下，第三个责任只能暂时搁置。高龄或失能半失能的城市“三无”老人与农村“五保”老人，应是政府基本的机构养老服务的保障对象，其费用由政府承担。而其他老年人要想入住公办或公助养老机构，必须按照略低于市场价格的公益价格支付机构照顾费用。或者将老年人自己的退休金与财产交给政府，由政府负责老年人晚年的基本生活照料问题。现在的问题是一部分老年人既拿着不菲的退休金，同时拥有数量不等的财产，在将财产留给子女继承的同时，又享受着大量政府财政的为老服务补助；而另一部分老年人既没有养老金，也没有什么财产，更不能享受政府的养老补贴，目前的制度设计对这部分老年人及其家庭来说是极其不公的。
3.养老事业与养老产业有何区别？
尽管养老事业与养老产业的界限模糊，但养老中各主体（政府、市场、社会、家庭与个人）的责任定位还是应该尽可能明晰，严格区分养老事业与养老产业。“养老事业”是指为老年人提供基本生活服务的部分，它是由政府主办的、以老年人为对象的公共服务事业，是以法律形式保证其公平和公正性，是为老年人提供服务的非营利性事业。“养老产业”是以老年人为对象，以满足高层次文化生活需求为目标，向老年人提供商品和服务的营利性活动的总称，亦称老龄产业、银色产业等。政府的财政责任主要在养老事业，养老产业主要应交给市场。政府提出“公办民营”，政事分离，但我国政府长期以来的包办包管体制和思维已成定势，高投入低产出的弊病已成顽疾，靠政府资源支持的公办养老机构与民办养老机构无法在同一起跑线上公平竞争，民办养老机构发展面临更多困难，进一步增加了公办养老机构的惰性，而民办养老机构的生存空间被挤压，不利于社会力量的介入，也不利于民办养老机构的发展壮大，最后进一步加重了对公办养老机构的依赖，形成恶性循环。
4.社会救助标准多高合适？
国务院《农村五保供养工作条例》（2006 年国务院令第456号）明确规定：“农村五保供养标准不得低于当地村民的平均生活水平，并根据当地村民平均生活水平的提高适时调整”。上述规定乍看似乎很有道理，实则不然。一部分人的生活水准在社会平均水平之上，这也意味着另一部分人的生活水准一定要在社会平均水平之下。按照上述规定的逻辑，妇女、儿童、残疾人、其他老人的生活水准也不应低于社会的平均水平，这就意味着男性就业者应该生活在社会平均水准之下。果若如此，还有男性劳动者愿意去工作与创造财富吗？ 由此可见，国务院《农村五保供养工作条例》的部分条款存在严重的偏差。既然《农村五保供养工作条例》确定的社会救助标准存在着严重的偏差，那么，社会救助对象的生活究竟应该达到怎样的水准？ 或者社会救助标准多高才合适？ 这是实际救助工作中绕不过去的问题。上述分析表明，靠社会救助生活的人的生活水平应在社会平均水平之下。但究竟低到什么程度合适，则是仁者见仁智者见智的事情。笔者认为，参照相对贫困线标准制定时的逻辑制定社会救助标准是合适的，即靠社会救济生活的人的生活水平应相当于全社会人均收入中位数的一半。由此可见，目前部分地方政府参照《农村五保供养工作条例》而制定的城市“三无”与农村“五保”供养标准多存在较突出的问题。此外，中国在社会救助中还经常出现如下情况：一是政府救助对象的门槛设置相对较高，但一旦跨入政府救助的门槛，救助就集中于这部分人，而门槛之外的人很少顾及，这对救助门槛边缘群体是很不公平的，也导致了部分人宁可呆在政府救助门槛之内也不愿意出来。因为一旦出来就很难重新进入政府社会救助体系，且意味着利益的损失。
1.树立公平正义的价值理念
公平正义始终是养老服务中要遵循的首要原则。主要体现在两个方面：①公办养老机构要彰显“福利养老”和“雪中送炭”的角色和作用。这一点在上文中已有诸多讨论，不再赘述。政府要承担起托底和普遍的基本保障责任，而不是“锦上添花”。②营造公办与民办养老机构公平竞争的环境。必须加快公办养老机构的改革步伐，逐步加大各级财政对社会力量创办的养老机构的基本建设性补贴力度，并对已建成的民办养老机构视服务开展情况给予适当的运行补贴，还要根据收住服务对象的经济支付能力，制订不同的补贴标准。优惠政策与财政补贴本身就是政府资源的让渡，这些应计算在成本中。因此，在社会服务领域，应该将服务成本显性化，而不是隐性化，政府补贴要补在明处，而不是补在暗处。只有这样，才有利于养老服务事业与养老服务产业的健康发展，同时也有利于养老服务成本的核算与养老服务价格的形成，还有利于百姓花钱购买养老服务意识的培养，从而有利于养老服务市场的培育。同时，让百姓清楚地知道政府在养老服务上所应该承担的责任。现在的暗补实际上达不到这样的效果。
2.变政府托底“公办养老机构”为托底“老年人”
目前，公办养老机构在政府财政包揽下的发展给养老服务事业的发展人为创造了一个不公平的竞争环境，不利于民办养老机构的发展，也不利于效率的提高与资源的节约，公办养老机构如果办不好，还会遭致社会的责难。政府应该从养老服务直接提供领域逐渐退出，改由政府通过服务的外包的形式向社会提供基本养老服务。通过更多的货币化补贴直接惠及普通老年人，给老年人创造更多自由选择的机会，而不是一味投入到公办机构中，通过优胜劣汰机制优化社会福利分配机制，通过老年人择优选择倒逼养老机构提高服务水平、降低服务损耗，使得财政资源的投入发挥最佳效益。在具体执行过程中，对新建的不同种类的养老机构采取差别化的床位建设费补贴制度。面对市场的养老机构新建床位补贴标准相对较低，而面对社会、承担政府基本养老服务责任的养老机构新建床位补贴标准相对较高，努力改变目前对新建养老院按床位使用同一标准进行财政补贴的做法（补砖头）。终止对养老机构日常营运补贴，而改由对入住养老机构的老年人进行补贴（即由补床头改为补人头）。政府应该对城镇“三无”老人与农村“五保”老人进行兜底保障，但这一责任并不一定要由公办养老机构承担，也可以交给民办养老机构，政府的基本公共服务的外包不一定非要外包给公办养老机构，民办养老机构也应该有公平参与竞争的权利与机会，甚至可以将市场组织引入对政府公共服务的外包中，增加竞争性，以提高效率。我们经常讲“政府失灵”“市场失灵”，实际上在中国“社会失灵”的程度可能比前两者有过之而无不及。鉴于公办养老机构存在的诸多问题，不必再增设公办养老机构，可改为公共服务外包的方式对民办养老机构给予更多支持。这样做的益处是政府可以退到监督与管理的位置，一旦民办养老机构与入住老年人发生矛盾冲突，政府可以充当调停者与仲裁者，这相当于在老年人与政府之间建立起一道防火墙，避免民众与政府之间发生直接的冲突。如此，政府可以动用更多手段，履行管理职能，如责令不规范的民办养老机构进行整改，或者终止合同，另选服务外包承接者。
3.完善与落实现有养老政策
中国每年都制定大量的养老政策，但大多没有得到严格的执行。因而，对当下的中国而言，不是制定更多的养老政策，而是对现有养老政策进行必要的梳理，该完善的完善，该废除的废除，并努力促使养老政策的落实。坚决摒弃把人分成三六九等，改变不同的人所享有的权利与承担的责任差异巨大的现状。2000年经国务院批准，国务院办公厅转发了民政部等11部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》，在建设规划、土地使用、税收减免、水电使用等方面给予优惠。但由于政策条文过于原则，对具体的优惠没有明确规定，加上一些部门出于本部门的利益考虑，在落实优惠政策上往往推诿扯皮，国家政策对民营养老机构重视和支持力度不够，很多地方政府对其缺少实际支持举措，使各项优惠政策难以得到落实。此外，政策的碎片化倾向非常严重，中国各级政府在养老中的责任定位与责任边界始终没有厘清，养老似乎变成了地方政府的责任，那么，中央政府在养老服务中是否也应该承担一定的责任，这一责任又如何体现，等等，所有诸如此类的问题都值得进一步认真思考。
4.适度增加从业人员薪酬
养老机构服务质量差与从业人员素质低有关。而后者又与其薪酬低紧密相关，不是没有人愿意提供养老服务，而是薪酬低，把很多人逼走了。面对薪酬的骨感，理想主义与奉献精神是难以长久的。薪酬高低是衡量一个人社会与个人价值的核心标志，也是吸引高素质人才加盟养老服务事业与产业的唯一指标。在抱怨为什么没有高素质的人愿意加盟养老服务领域的同时，更要反思能给工作人员提供怎样的薪酬。按劳取酬与按质取酬是市场永恒的逻辑，职业与公益不能混为一谈，职业应该按劳取酬与按质取酬，至于公益则是个人的自由选择，是互助精神和社会责任的体现。低薪酬与少受尊重，高薪酬与受尊重紧密相连。中国社会一定要正视职业与奉献的关系，摒弃薪酬不够理想来凑的状况。没有合理的薪资激励，既不能给热心养老事业的人带来快乐与希望，也不利于养老机构的长远发展。如某些城市的社会组织过多地依靠志愿者开展服务，主要目的之一就是把志愿者视作免费或廉价的劳动力，从而实现社会组织及其负责人的个人目标（目前部分社会组织假借志愿服务之名，行节约社会组织运行成本，获取组织甚至个人利益之实），缺乏专业性、持续性、规范性，不利于组织的成长与壮大。政府在购买服务时，不仅要核算机构运营成本，也应充分考虑养老机构工作人员的薪资补贴。
我国养老机构发展存在的诸多问题，其本质在于没有厘清政府、社会、市场三者的关系，以及公办和民办养老机构的角色定位。这与我国政府长期包办的福利实践有关。尽管社会资源逐渐加入到社会福利事业当中，但政府的位置依然没有摆正，越位、缺位、错位的现象依然存在，这就造成政府责任重、效率低等问题。政府、市场、社会应是相互独立的领域，虽有交叉重叠的部分，但各自的职责应该尽可能明确，政府主要在以下方面履行职责：保障老年人的基本生活需求；立法和制定政策以鼓励和规范各类民间养老机构的发展；引导社会和市场力量支持养老事业与养老产业发展；提供财政支持，通过购买服务的方式满足老年人的基本服务需求。社会组织也要努力提升服务水平，争取政府资源，募集社会资本，增强运营能力，证明自己有能力承接政府公共养老服务。此外，新成立养老机构不能凭借一腔热血，机构的运营需要大量的资金支持，筹款能力是机构得以生存和发展的重要基石。对于能力不足、运营不利的养老机构要实行兼并重组，针对当地老年人的实际需求整合养老机构，唯此才能保证养老机构真正发挥应有的作用。