长期照护：概念框架、研究发现与政策建议
2018
狗
年
大
吉
HAPPY NEW YEAR
长期照护：概念框架、研究发现与政策建议
“中国长期照护保障需求研究”课题组
摘 要：按照习近平总书记建立长期照护保障制度的指示精神，通过“中国长期照护保障需求”课题的调查研究，得到了10项研究发现：从城市老年人及其家庭的人口学特征、经济学特征和社会学特征看，都难以满足失能老人的长期照护保障需求。因此，城市老年人对社会化的长期照护服务和长期照护保险大多表示认可。以调查统计结果为基础，提出了与长期照护服务与筹资相关的政策建议。
关键词：长期照护；社会保障政策；失能老人
1.老年服务和长期照护的概念框架
(1)长期照护保障制度是中国特色新概念
对于长期照护保障，可以分4个层面去理解：首先，要使保险、救助等资金保障手段和社会服务等保障手段实现无缝链接，并整合到一个统一的概念框架中。其次，筹资渠道多元化，可以同时采用社会保险、政府补贴、社会救助、公益慈善和商业保险等手段来筹措资金。再次，在长期照护服务的提供方面，倡导“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”，同时要将机构服务、社区服务和居家服务整合为一个整体。最后，要使财政部、人社部、民政部、卫计委等政府部门同心协力，共同建设一个多方共赢的“大保障”体系。
(2)建立老年人长期照护政策是国际共识
在众多的概念中，有用的且能与国际接轨的只有两个：老年服务和长期照护。老年服务，在中国泛指与“五个老有”，即“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”相关的服务；长期照护，则是指政府和社会专门针对失能老人作出的政策设计和制度安排。
2.长期照护的国际共识与相关经验
(1)人口老龄化催生长期照护制度
发达国家从20世纪80年代开始，便有针对性地将政策视野聚焦到“长期照护”。具体的政策思路是：首先将本应属于临床护士的工作，基础护理，亦即日常生活照料，从医疗服务中剥离出来；接下来，一部分非治疗性的护理和康复服务，也被从医疗服务中划分出来。将上述两项服务合并到一起，形成一个独立的专业和职业，这就是长期照护。
(2)日本建立长期照护制度的经验值得学习
在日本，长期照护被称为“介护”，即一方面是在日常生活中提供衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重。
(3)长期照护属于社会服务的范畴
按照国际惯例，长期照护常常被纳入社会服务的范畴：其一，长期照护是由在社会服务领域专设的老年服务机构提供的，而不是医疗机构；其二，在专业设置上，长期照护要与医疗服务，甚至与医院中的临床护理分离，自成一个独立的专业。将长期照护纳入社会服务的目的很明确，就是要降低服务成本。
(4)建立长期照护制度的基本原则
丹麦在20世纪80年代初就提出老年人医疗卫生和福利服务的三原则：“第一，人生自始至终的原则；第二，剩余能力发挥的原则；第三，尊重老龄者自我决定的原则。”联合国倡导的“积极老龄化”“健康老龄化”与上述三大原一脉相承，在长期照护和长期照护保险的方案设计中应该贯彻上述理念。
3.长期照护资金筹措的国际经验
(1)长期照护保险筹资模式的选择
对失能老人提供长期照护是需要资金支持的。经过几十年的努力，世界各国的长期照护保险逐渐形成了若干种不同的模式：保险型和福利型。更值得我们关注的是日本的经验：“保险福利型”，财源同时来自保险费和税金，由地方和基层的行政机构(市町村)来组织实施。
(2)长期照护保险目标人群的选择
有研究对长期护理保险的目标人群和照护模式进行了梳理，并据此作出了一个矩阵。矩阵中，在横向上有3种目标选择，即“偏向于生活照顾”“偏向于健康护理”“兼顾两个方面”；在纵向上有两种目标选择，即“针对老年人”“针对所有人”。一纵一横，两两交叉，就可以得到6种组合。参考日本的经验，再根据中国的现状作出选择，应该主要“针对老年人”，并对“生活照顾”和“健康护理”统筹兼顾。
(3)日本长期照护保险的模式值得借鉴
其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也暂且不包括在内。其二，筹资模式是“保险+福利”，即保险支出一部分来自政府财政，另一部分来自社会保险缴费。公民从40岁开始缴纳保险费。其三，社会保险保障的对象是经过评估被确认有需要的老人，但保险金直接支付给提供照护服务的机构。其四，长期照护服务目前主要由民间机构(NPO)来提供，包括居家服务和机构服务。
2016年年初，北京义德社会工作发展中心就接受中国医疗保险研究会的委托，承担了《中国长期照护保障制度研究》课题的分课题《中国长期照护保障需求研究》的调研任务。年中，课题组选择了北京、广州、宁波、青岛、长春、重庆和兰州等7个城市作为样本城市，对其中的21个区、42个街道、168个社区中的3513位老年人进行了入户问卷调查，得出了以下的研究10个方面的发现：
1.家庭养老与变化中的家庭状况难以兼容
从家庭结构和居住格局看，家庭小型化已成为中国城市中突出的社会特征。调查数据表明，仍有半数的老人选择愿意与子女长期共同生活，但也有三分之一的老人明确表示不愿意。对于在生活中给予子女帮助，有趣的是，一半的老人给出的回答是“什么也不做”。对于传统的“由子女轮流赡养”的赡养方式，愈九成的老人给出了否定回答。有子女生活在外省的老人约一成多，其中，每年回家2—3次看望父母的，占六成半，但也有一成的儿女，一年回家看望父母一次都做不到。从调查结果看，涉及家庭重大事项的决定权，以全家人共同协商来作决定要占四成以上，但老人自己作决定也将近四成，这恐怕也与老人是否和子女居住在一起有关系。但是，即便家庭结构和家庭关系发生了如此巨大的变化，认为子女是孝顺的老人仍有八成半，可见对子女的评价其实与子女是否具体承担对老人的生活照料的责任渐行渐远。以上数据说明，劳动力的流动、家庭趋于小型化以及家庭观念、赡养理念的变化，使得传统的家庭养老方式越来越不现实。
2.老人个人和家庭收入仍属中低水平
目前城市中半数以上的老人仍属体制内退休人员，但在非公企业工作的和没有工作单位的也各占二成多。老人最主要的经济来源是养老金，要占八成多；子女资助也有一成多。就个人收入而言，平均值是2567 元，中位值是2400元。家庭人均收入的平均值是1648 元，中位值是1500元；家庭人均支出的平均值是1004 元，中位值为1000元；家庭平均支出和中位支出占家庭平均收入和中位支出的2/3上下。至于对自家经济状况的评价，有将近六成的老人认为自己家中在经济上是可以收支平衡的；认为比较宽裕、尚有结余二成多；认为入不敷出的占一成半。同时，认为自家经济条件在当地处于中等要占五成多；属富裕的仅有不到1%，属中上的占一成；属中下的近三成，属“贫困”近一成。以上数据说明，多数老人收入水平偏低，购买力有限，致使当今常常说起的老年需求只是潜在的需求，而不是有效需求。
3.老人仍感觉医疗服务费用的负担较重
调查结果表明，九成九以上的老人都患有不同的慢性病；将近三成老人，曾经在过去的一年中住过院，值得庆幸的是，医疗保险制度覆盖率较高，在老人中达到了九成七。参保老人中，以城市职工医保为最，要占四成半；参加城乡居民医保的，占比也有四成半；仍享有公费医疗的，也还有7%。但购买商业保险的只有2%。即便如此，在过去的一年中，因看病产生过自付和自费费用的老人要占八成。自付、自费费用的平均值为4438元，中位值为2000元，将近八成的老人都认为医疗费用中的自付、自费部分是个负担，认为有一定负担、还能承受和负担较重的老人分别占二成到二成半，还有半成认为“难以承受”。以上数据说明，虽然医疗保险的覆盖率已经达到相当的高度，但保障的水平不高，医疗费用的自付和自费部分对多数老人的压力是显而易见的。
4.活动能力受损的老人需要长期照护
目前对老人的照护，主要还是在家里由配偶承担，占比将近六成；自我照护的，也有近四成；由子女照护的，接近三成半。若按老人的意愿希望在家里由子女照护接近五成；由配偶照护超过四成。对老人进行长期照护对家庭影响最大的是经济成本的付出，持这样的观点的占六成；对人工成本和精神成本有担忧的也不少，均占近五成；接下来是对生活方式的影响，占三成；最后是对工作的影响，占一成半。正因为如此,担心“失能无人照料”的老人要占三成。以上数据说明，目前多数家庭对老人的照护仍然是依仗配偶和子女，联系到前文所说的当代社会中家庭正在发生的种种变化，这样的照护模式可能会越来越不现实。
5.老人对社会化的长期照护尚有认可
在生活自理困难时愿意去老年服务机构的老人，占五成多；不愿意的，接近三成；还有二成表示没想过。愿意去老年服务机构的老人中，最关注的是服务质量，将近七成；其次是价格，近六成半；离家远近和设施设备差不多，都在三成。不愿意去的，最主要的原因是不愿意离开家，占六成多；其次是怕收费太高，接近三成半；其余的，怕家人面临舆论压力、老年服务机构口碑不好和对老年服务机构不了解，都占一成左右。在生活自理困难时愿意接受上门服务的老人比例较高，占到五成以上；表示不愿意和没想过的则差不多，都是二成多。老人不愿意接受上门服务的主要原因还是担心价格太高，要占到四成半；其次是担心服务质量和担心安全问题，均在二成以上；担心子女不同意稍低,接近二成。在生活自理困难时，愿意去社区日照中心的老人比例较高，占到五成多，回答不愿意也有两成半；还有近二成半表示没想过。以上数据说明，对于居家服务、社区服务和机构服务这3种社会化的老年服务方式，老人们并没有对哪一种表现出特殊的偏好。选择愿意的比例都在五成多一点，选择不愿意的都在二成半上下。
6.老人对长期照护服务付费表示能接受
关于是否愿意自己承担长期照护服务费用，表示愿意的老人占四成半，表示不愿意的占五成半。在表示愿意的老年被调查者中，承担费用的心理价位的平均值是1734元,中位值是1500元。如果长期照护费用由政府、单位、主要赡养人和自己来分担，老人的选择中对政府寄托的希望最大，作出这一选择的高达3/4；其次是老人自己，达四成多；再接下来是主要赡养人，达二成；对单位还抱希望的就很少了，只有不到一成。至于希望政府采取哪种分担方式，老人中有三成选择社会救助，有三成选择社会津贴，有四成选择社会保险。以上数据说明，多数老人对接受服务而需要付费有一定的思想准备，当然还是希望政府在关键时刻帮一把。
7.老人对参加长期照护保险并缴费有认可
关于参加长期照护社会保险，老人中愿意参加并付费的占四成半，不愿意的占三成半，还有二成表示不清楚。在愿意参保付费的老人中，愿意支付保险费的平均值为864元(年平均数，下同),中位值为500元。就总的倾向而言，付费意愿两极分化，愿意交300元及以下的和901元及以上的各占四成多。关于老人不愿意参加长期照护保险的原因，主要是经济上无法承受，占五成多；有二成五的老人仍然指望子女照料；但有近三成的老人反映，对政策不了解。老人对长期照护商业保险的选择，愿意的有三成多，不愿意的接近五成；不清楚的，二成左右。这主要是由于：不信任商业保险的有四成半；经济上无法承受的有四成多；有子女赡养的有一成半以上；自己有积蓄的只有半成。以上数据说明，如果要用保险的方式来为长期照护筹资，多数老人会选择社会保险而非商业保险。
8.失能老人占总体的11%但必须再细分
在整个老年人群体中，失能老人应该约占老年人总数的11%左右。研究表明：根据失能的程度，失能老人又可以分成两大类——生理性失能老人和社会功能性失能老人。其中生理性失能老人约占老年人总数的5%左右，社会功能性失能老人约占老年人总数的6%左右。生理性失能老人可以再被分成两大类：部分失能老人和完全失能老人。其中部分失能老人约占老年人总数的2.5%上下，完全失能老人也约占老年人总数的2.5%左右。以上数据说明，失能老人可能没有社会上盛传的那么多，仅为11%；而且在失能老人中，完全失能老人实际上是更值得关注的，仅为3%。
9.失能老人及其家庭的特征与总体有差异
对分离出来的失能老人群体作进一步分析：男女比例大约是1 ：2。失能老人的家庭结构中，多子女家庭超过七成半；独生子女家庭不到二成；无子女家庭仅半成。同时，失能老人独居的、两口之家和三口之家为六成，四口之家及以上为四成。失能老人中，参加城市职工医保的将近半数,参加城乡居民医保的四成多,享受公费医疗的和未参保的都在半成上下。以上数据说明，从失能老人的个人与家庭特征看，与老年人总体有一些差异，在人口学和社会学的特征上差异还比较大。究其原委，是失能老人的年龄偏大，因此人生的际遇也有不同。
10.失能老人对长期照护保险的意愿与总体相仿
在失能老人中愿意参加长期照护社会保险的将近四成半，不愿意参加社会保险的将近三成半，不清楚的也要占到二成多。在愿意参保的失能老人中，选择付费300元及以下的占1/3，901—1500元的占1/4，301—900元的二成，1500元及以上的有一成半。在不愿意参保的失能老人中，因为经济上无法承受近半数，指望子女照料和对政策不了解都是接近三成。愿意购买长期照护商业保险的三成半，不愿意购买商业保险的超过四成，选择了不清楚为二成多。在不愿意参保的失能老人中，因为不信任商业保险的近半数，经济上无法承受的四成；由子女赡养的二成；自己有积蓄的占4%。以上数据说明，失能老人对社会保险和商业保险的选择，与一般老人没有太大的区别。
1.城市老年人家庭的照料需求与实际能力相背离
从理论上说,造成老年人生活不能自理的影响因素大致有3个：罹患慢病、身体衰弱、认知障碍。在实际生活中，由上述因素导致的城市老年人，尤其是失能老人的长期照护需求既很现实，也很迫切。这在前文提及的研究发现中表现得很充分(研究发现3、4、8)。但是，随着中国社会工业化、城镇化、现代化的进程，城市老年人家庭的急剧变化以及随之形成的新的时代特征，包括人口学特征(研究发现1、9)、社会学特征(研究发现1、9)和经济学特征(研究发现2、3、9)，都表现出与老年人的长期照料需求背道而驰的发展趋势，而且这种趋势至少在今后可以预见的时间段内是不可逆转的。就此而言,一方面是老年人照料需求的现实存在且日渐迫切，另一方面对老年人传统的家庭照料却因现代家庭的变化和发展而日趋减弱，这就形成了越来越严峻的城市老年人家庭的照料需求与实际能力相背离的社会张力。缓解乃至消弭这种社会张力的唯一可行的办法就是随着生活方式和生产方式的社会化，对老年人日常生活的照护，也用一种社会化的方式或手段来予以解决。这就是老年人长期照护“准市场”的社会服务运营模式。
2.支付照护费用的态度赞成、反对和折中三分天下
社会服务与寻常的商品和服务不一样，因为在诸如医疗、教育、住房、老年服务等社会领域，涉及的都是没有退路的刚性需求。为了满足所有有需要的社会成员的需要，政府一定会介入和干预，这就形成了“准市场”。从统计结果中可以发现：城市老年人对社会化的长期照护服务的态度(研究发现5)，对社会化的长期照护服务有偿提供的态度(研究发现6)，以及对长期照护保险，包括对参加社会保险和购买商业保险的态度(研究发现7)，大致上呈现出“赞成““反对”和“折中”三分天下的局面。
1.长期照护保障制度的服务模式
(1)居家、社区和机构服务是一个有机整体
严格说来，长期照护服务的方式只有两种，即“居家”和“机构”。在社区层面则是“半机构、半居家”，即日间在机构(日间照料中心)，晚上回家里。从理论上进行归纳：“居家服务”的第一层意思，即“原居安老”的国际共识。其内涵是：尽可能地让老人在已经形成惯习的家庭和社区中度过晚年，而不要离开自己熟悉的社会环境和人文环境。第二层意思，“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”,社会性的支持是居家养老不可分割的题中应有之义。
(2)完全失能老人的最佳选择是机构服务
当老人严重失能或完全失能时，理性的选择还是去老年服务机构。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，老年服务机构应该在居民聚集的社区附近规划建设，而且规模不要过大，经验证明，50—400 张床位的中小型机构是最佳选择。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这就是服务机构社区化的理念。
(3)居家服务应兼顾正式和非正式照护
从世界卫生组织的分类看,对老年人的长期照护分为正式照护和非正式照护。如果部分严重失能老人和完全失能老人不愿去老年服务机构，他们也会成为居家服务的对象。但是，因为他们需要长时间甚至24小时不间断的专人陪护，因此，对他们的居家服务首先应该落实一位非正式照护者，即他的家人、亲友或者社会组织、社区组织的志愿者；另外，还必须有专业人员提供的支持性服务。支持性服务包括两个方面：一是对非正式照护者提供专业培训，帮助他们掌握为失能老人服务的基本技能；二是提供非正式照护者所不能提供的技术性较强的护理和康复服务，并与非正式照护者合作对老人进行健康管理。
(4)社区服务应该是原址安老的延续
由社区中心提供日间照护服务，即国内所谓的“托老所”，主要的服务对象是部分失能的老人，主要的目标是尽可能地使老人“原址安老”得以延续。
(5)针对不同失能程度选择居家、社区和机构服务
对不同失能程度的老人，应该根据其实际需要提供不同的服务。如前文中分析的那样，3%的完全失能老人，表现为卧床不起、不认识亲人等等，可以主要由机构提供全天候的照护服务。如果不愿离家，则可以用正式和非正式相结合的方式来照护老人。还有3%的部分失能老人，表现为洗不了澡、出不了门等等，主要以正式和非正式相结合的照护方式，也可以由社区中心提供日间照护服务。还有7%的社会性失能老人表现为上不了公交车、购不了物、做不了饭等等，应该是在社会服务和社区服务支持下实现居家照护。
(6)由服务提供者整合居家、社区和机构服务
从长期照护的提供者的立场去考量，最佳选择是将居家服务、社区服务和机构服务整合到同一个框架中去通盘考虑：首先在一个地区设立一家有200—400张床位的专业机构，为完全失能老人提供长期照护服务；其次，将机构的专业力量向周围延伸去建立社区中心，为部分失能老人提供日间照护服务；然后再从社区延伸到居民家庭，提供上门的居家服务。
2.长期照护保障制度的筹资模式
(1)长期照护保险目标是激活有效需求
长期照护显然需要资金支持，但是，大约有1/2到2/3的老年人，他们的长期照护需求实际上只是潜在的需求。因此，对于失能老人，必须在养老金之外再能得到一笔专门针对长期照护需求的保障性收入，才能将潜在的需求转变为有效需求。
(2)建立长期照护保险是为减轻医疗保险的负担
人口老龄化对社会性支出造成的最大影响是医疗费用的急剧上涨，如果将对失能老人长期照护的费用包含在基本医疗保险制度中，医疗保险肯定难以为继。为此，遵照习总书记关于建立长期照护保障制度的指示，另外建立一项独立制度来为长期照护服务筹措资金势在必然。
(3)长期照护保险应从完全失能老人做起
如果不分层次，试图一蹴而就地设计针对所有失能老人的长期照护保险制度显然是有困难的，如果首先抓住最需要照护的3% 的完全失能老人来设计制度，然后逐渐扩大到另外3%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。如果以“总额支付”的方式支付保险费，月人均3000元(加上老人自己的退休金应该可以支付服务费用了)，共需208亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那2.31亿老人就能筹资231亿元。如此看来，前景似可乐观。
(4)多元化、多渠道的筹资方式是满意选择
我们提出一个多元化、多渠道筹款的思路，可称作“鸡尾酒筹资法”。首先，老年人本身应该交费，城镇老年人每人月交25元，年交300元；农村老年人月交10元，年交120元。少部分低保扶贫对象则可由扶贫救助或慈善公益代交。其余的75元，可以考虑养老保险——从每年的增量中挖潜，医疗保险——老年人医疗服务量减少的部分，住房公积金——从退休时积累的资金中考虑，残疾人保障金——残疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策规定50%用于老年事业，等等。总的目标是每个城镇老人每月75元，每年900元；每个农村老人每月90元，每年1080元；即可达到前面所述的筹资水平。
(5)采取社会保险和商业保险相结合的混合模式
保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险相结合的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去有资质的长期照护机构接受服务，保险公司与失能老人自己选择的长期照护机构签约，每月3000元保险金直接给付到机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的非正式照护提供者之后，一部分照护费用可直接付给服务者，同时要预留出部分资金用于购买社会性支持服务。
本文执笔人：唐钧，冯凌，王君。
唐钧(1948—)，男，上海人，中国社会科学院社会政策研究中心研究员,从事社会政策研究。
公众号文章略有删减，请点击“阅读全文”！