癌痛不要忍——镇痛系列走起！
提到癌症，尤其是实体瘤，民间往往会有这样的说法：“这个病是痛死的。”的确，癌痛是一个折磨着千千万万癌症病人的问题。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，晚期为甚，其中30%～45%为严重疼痛，不少患者痛不欲生。
作为一名肿瘤科医生，特鲁多的名言“有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰”一直是我的座右铭。癌症的攻克或许还有很长一段路要走，但哪怕有限的生命也应该还有质量、还有尊严。国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年10月11日定为世界镇痛日。NCCN（美国国立综合癌症网络）专门为成人癌痛制订了镇痛指南，并每年进行更新。接下来，我将在我的公众号，与大家共享我翻译、整理的《NCCN成人癌痛指南》，请大家关注！
那么，是什么原因，让那么多癌症病人还在苦苦忍受癌痛的折磨呢？在临床中，我遇到的，不外乎以下这些情况：
1.“逃避”与“忍痛”的观念。有些患者和家属认为疼痛是癌症病情恶化的征兆，采取逃避的心理状态对待疼痛的出现，自我否定疼痛的存在或疼痛强度，使疼痛的评价与实际疼痛强度存在差异，导致止痛药的使用剂量不足。其实，这个说法并不准确。癌痛严重与否，还与癌细胞侵犯的具体位置有关。如果侵犯神经，疼痛经常会比较明显。如果侵犯其他部位，也可能出现病情加重，疼痛却不明显的现象。
2.疼痛剧烈时才用止痛药。事实上，及时、按时用止痛药更安全有效，而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑、寝食难安，影响生存质量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使其不能耐受原发病的手术和放疗、化疗。
3.止痛剂能使疼痛部分缓解即可。应用止痛剂的目的是缓解疼痛，改善生活质量。无痛睡眠是止痛的最低要求，理想的止痛效果除达到此目标外，还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标，从真正意义上提高生活质量。
4.认为使用非阿片类药更安全。对慢性癌痛需要长期用止痛药的人，使用吗啡等阿片类药更安全有效。非阿片类药的不良反应容易被忽视，如胃肠道症状、肝肾毒性、出血风险等。其作用亦有“封顶效应”（即天花板效应：当药物达到一定剂量时，它的止痛作用就达到了顶点，此时再服用更大剂量的同类药物，止痛效果也不会增加），对中、重度的癌症疼痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的地位。
5.进入癌症终末期才用大剂量阿片类止痛药。阿片类止痛药的用药剂量有较大的个体差异，少数患者止痛时需较大剂量。阿片类止痛药剂量上不封顶，若疼痛加剧，可增加药物剂量，以提高止痛效果。而对任何重度疼痛患者来说，若是止痛需要，都可以采用大剂量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解效果。
6.最安全有效的止痛药为杜冷丁。实际情况是，因毒性大、止痛效果差，世界卫生组织已将杜冷丁列为遏止癌症疼痛时不推荐的药物。
7.阿片类药不良反应太大，出现不良反应就自己停用。止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用，但是加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药，是有可能缓解的。除便秘之外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。服用阿片类药物出现的呕吐、镇静等情况一般仅出现在用药的最初几天，数天后症状多自行消失。因此，癌症止痛治疗一开始，就应重视辅助用药的作用。
8.吗啡易成瘾，可能需要终身用药。正确观点是：对于癌痛患者来说，这时的关键问题已不是能否成瘾，而是有效止痛，使他们的生活质量有所提高。而且事实上，由于疼痛，癌症患者在应用吗啡过程中也不会出现欣快感，目前吗啡已被列为常规止痛药物。试验研究和临床实践均证实，癌痛患者口服吗啡或应用透皮贴剂，极少成瘾。一旦使用阿片类药，如癌痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用。癌痛患者长期使用阿片类止痛药，可能需要逐渐增加用药剂量，在疼痛缓解时也可以成功撤药，这种对药物“身体依赖”现象应与所谓的“成瘾”加以区别。
9.对止痛药使用理解不够，认为疼痛了再用药或者不规律用药。短效药要按时服，阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、可待因、强痛定、曲马多、吗啡片等都是短效的，一般3～4小时就要服药一次，长效药则可以12小时用一次。近年应用缓释或控释技术可以使药物的有效成分慢慢释放，疗效更长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁，第二阶梯的奇曼丁、双克因，第三阶梯的美菲康、美施康定等，这些药物的作用时间一般可维持12小时左右。
10.用了高阶梯止痛药后，就不能再用低阶梯的药了。正确观点：每个阶梯药物发挥作用的机理是不同的，高阶梯药物也不能阻断肿瘤引起疼痛的所有途径，所以第二、第一阶梯或第三、第一阶梯的药物往往需要联合应用，才能发挥应有的作用。
11.部分医务人员，缺乏癌症疼痛规范化诊疗知识，或对疼痛评价不标准，或给药剂量不足。要加强医务人员自身的培训，将准确评估疼痛视为合理有效止痛的前提。对癌症疼痛应强调常规、量化、全面和动态的评估。
12.病人或家属担心药费超出支付能力用不起。止痛药属于肿瘤科常规用药，大多属于医保报销范围之内，对此不应有过度担心。此外，国家正在不断扩大医疗保险的覆盖范围，近年内，越来越多的病人都有望得到及时、规范的治疗。
13.忽略对心理问题的及时处理。癌症患者大多长期承受癌痛折磨，很多人在精神上都受到打击，最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和烦躁等精神症状。止痛的同时口服安定、舒乐安定、阿米替林、多塞平、百忧解等，有镇静、改善心情的作用，还可以减少止痛药物的剂量，并能调节病人的精神状态，改善睡眠和提高生活质量。
14.麻醉药品管理“过严”，或涉麻药物供应不足。癌症病人晚期往往会转基层医院治疗，或者按照当地风俗习惯在家接受护理。而我国用于肿瘤患者吗啡类止痛药的消耗量远远低于发达国家。很多麻醉、阿片类镇痛药物需要在医院才能开具，针剂不能带出院，口服药和贴剂出院带药有限量，门诊开药需要办理毒麻卡。患者和家属对流程了解不够，或者病人所在地远离医院，交通不便，癌痛患者出院后获得药品困难。
15.对镇痛手段的知识了解不足。除了口服或静脉注射药物之外，还有神经阻滞、静脉镇痛泵及蛛网膜下腔镇痛泵、消融和放疗等局部治疗、抑制骨破坏药物、辅助镇静药等多种镇痛手段。除了对肿瘤本身的治疗之外，要在规范化基础上强调个体化综合治疗。例如，对恶性肿瘤骨转移所致的剧烈骨痛，临床常选择阿片类止痛药与非类固醇类抗炎药联合用药。而伴有神经病理性疼痛的骨痛患者，尤其是伴发神经根损伤情况的，在用止痛药的同时，还应常规联合应用抗惊厥类或三环类抗抑郁等辅助药物，必要时辅以影像如CT或超声引导下微创介入技术、粒子植入技术和放化疗等手段。
对于肿瘤专科医生来说，我们要时刻提醒自己：抗肿瘤治疗不是我们的唯一任务，让患者在治疗过程中尽量舒适是我们的责任，忽略了后者，前者做得再好也不能算是合格。记得我有一位身患晚期胆管细胞癌患者这样说过：“人的生命不只有长度，还有宽度，趁着有光，不去感叹生命的无常，去唱响生命的赞歌！”虽然她已经走了，但是她的这句话始终留在我的心中。
同时我们也希望媒体、全社会能一起参与，采用公益广告、科普专栏等多种多样的形式，增强全民健康意识，积极宣传文明镇痛理念。
从明天起，我将与大家一起分享最新的癌痛的规范化治疗系列——NCCN成人癌痛指南（2016.2版）。大家阅读期间如果有不解的地方，可以在公众平台的“提问”留言，工作之余我将为您答疑！
内容包括：
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-GO）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAI 53 28456 53 15288 0 0 3967 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 3967N-M）
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