NCCN 皮肤黑色素瘤临床实践指南2019.1版（2）
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员（点击紫色字体，可了解详情）
致患者及家属：
疾病全程管理（肿瘤管家），可加主编黄医生微信：30842121
一群有情怀医生的店：
悘站——专注“肿瘤患者的科学营养支持”
【专业 + 情怀】
目录
原位癌和IA期-IIA期无瘤状态患者的随访（ME-9）
英文版
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
mm.见适用于所有患者的一般随访建议（ME-11）。
nn.见影像学检查原则中的“随访”章节（ME-C）。
oo.真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。
pp.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤侵润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在预后上是等效的，没有必要去测量区分这些皮内或皮下淋巴道转移与原发肿瘤之间的距离。
IIB期-IV期无瘤状态患者的随访
（ME-10）
英文版
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
mm.见适用于所有患者的一般随访建议（ME-11）。
nn.见影像学检查原则中的“随访”章节（ME-C）。
oo.真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。
pp.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤侵润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在预后上是等效的，没有必要去测量区分这些皮内或皮下淋巴道转移与原发肿瘤之间的距离。
qq.随访的持续时间和频率以及横断面影像学检查的强度应基于初始治疗后任何时间点出现复发的条件概率。 这里列出的随访建议适用于监测无瘤状态患者的复发。
适用于所有患者的一般随访建议（ME-11）
英文版
●每年至少进行一次皮肤检查
●教育患者定期检查皮肤和淋巴结
●不建议定期进行血液检查
●对于淋巴结体检结果模棱两可的患者，应进行区域淋巴结超声检查。对于应行前哨淋巴结活检但未施行、不能行前哨淋巴结活检（或活检失败）、 前哨淋巴结阳性但未行CLND的患者，在确诊后前 2-3 年，考虑根据淋巴结复发的条件风险每 3-12 个月检查一次区域淋巴结超声。 对于未接受CLND的SLNB阳性患者，临床体检和超声监测的频率与2项前瞻性随机试验（MSLT-II和DeCOG）相一致是适合的：在前2年，至少每4个月复查一次；第3-5年，每6个月复查一次。
●随访计划应根据复发风险、先前的原发黑色素瘤、黑色素瘤家族史、其它因素（如非典型痣/发育不良痣）以及患者/医生的意见进行调整。
●对于≥3侵袭性黑色素瘤病变，或有家族史或侵袭性黑色素瘤，胰腺癌和/或星形细胞瘤家族史的患者，考虑转诊给遗传咨询师进行p16/CDKN2A突变检测。 检测其它可能隐藏存在的黑色素瘤易感突变基因（如CDK4、TERT、 MITF、 BAP1）。
真性疤痕复发（顽固性疾病）、局部卫星灶/移行复发患者的检查和初始治疗（ME-12）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
p.见前哨淋巴结活检原则（ME-E）。
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
gg.对于镜下卫星灶或可切除的临床卫星灶/移行转移病灶，如果前哨淋巴结活检将可能改变治疗选择，考虑行前哨淋巴结活检（2B 类证据）。见前哨淋巴结活检原则（ME-E）。
hh.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
oo.真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。
pp.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤侵润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在预后上是等效的，没有必要去测量区分这些皮内或皮下淋巴道转移与原发肿瘤之间的距离。
局部卫星灶/移行复发患者的辅助治疗和二线治疗（ME-13）
英文版
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
hh.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。 在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。
ii.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-C）。
jj.对于在一线治疗期间或一线治疗后短时间内进展的患者，二线治疗使用一线治疗没用过且和一线治疗不同类的药物。对于疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）且没有残留毒性，但在停止治疗>3 月后出现进展/复发的患者，可考虑重新使用一线治疗的药物或使用和一线治疗同一类的药物。
kk.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。虽然两项试验主要针对III期淋巴结转移的患者，但NCCN专家组支持将抗PD-1辅助治疗的适应症扩展到存在临床或宏观卫星灶/移行转移的患者和存在显著复发风险的患者中。
pp.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤侵润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在预后上是等效的，没有必要去测量区分这些皮内或皮下淋巴道转移与原发肿瘤之间的距离。
淋巴结复发患者的检查和治疗
（ME-14）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
w.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。
cc.淋巴结区的辅助放疗与放疗野内淋巴结的复发率下降相关，但RFS和OS没有改善。必须权衡其获益与潜在毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在接受其它辅助治疗方案时，应考虑到这些潜在的毒性。
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
hh.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。 在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。
ii.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-C）。
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
rr.肿瘤被确定为技术上无法切除（如侵犯重要的神经血管）或临床上无法切除（如远处淋巴结转移），这些状况下，单纯手术切除的临床获益微乎其微。
ss.参见根治性淋巴结清扫原则（ME-F）。
tt.虽然接受大剂量伊匹单抗（10 mg/kg）辅助治疗与改善RFS和OS相关，但该方案与不良事件的高发生率相关，导致53％的患者中断治疗。与药物相关的死亡率为1％。由于毒性，需要仔细选择患者。在这项研究中，亚组分析显示，一些群体不太可能从伊匹单抗辅助治疗中获益。对于发生远处转移风险最低的一些患者（AJCC第7版中的IIIA期），如果毒性风险比（HR）为0.98，专家组中的成员对于是否接受伊匹单抗辅助治疗的意见存在分歧。对于存在1-3个阳性淋巴结的IIIB期或IIIC期患者，尽管HR没有统计学意义，但可以考虑接受伊匹单抗辅助治疗。对于≥存在4个阳性淋巴结的患者，从伊匹单抗辅助治疗中获益的可能性最高。
远处转移患者的检查和治疗
（ME-15）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
ii.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-C）。
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
uu.虽然伊匹单抗辅助治疗的III期前瞻性随机试验中，入组的患者不包括可切除的IV期肿瘤患者，但在这里作为一个治疗选项包括在内，因为所有现有的证据表明伊匹单抗和纳武利尤单抗在黑素瘤患者中具有高度相似的疗效和安全性。
vv.T-VEC 在一些经高度筛选的 IV-M1a 期患者（皮肤、皮下、和/或远处淋巴结）中应答率为16%（持续≥6 月）。
《NCCN 皮肤黑色素瘤临床实践指南 V 2019.1版》第1章节，可点击以下紫色链接阅读详细内容：
第一章节：
不同分期皮肤黑色素瘤的检查和治疗
《指南解读》团队成员简介：