乳腺癌｜您所关心和困惑的问题（药物篇）
The following article is from 邱立新医生 Author 邱立新
星期二
2019年5月7日
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乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一
城市发病率是农村地区的2倍
部分城市发病率已接近欧美等乳腺癌高发地区
并呈年轻化趋势......
临床上经常遇到很多患者或家属咨询乳腺癌等乳腺疾病相关问题，复旦大学附属肿瘤医院化疗科邱立新博士整理了一些大家关心和困惑的常见问题，分为几个专题进行讲解，希望能帮到大家！
之前邱医生与大家分享了综合篇和手术篇，今天与大家讲解的是与乳腺癌治疗相关的药物篇。
1
化疗期间脱发怎么办？
头发对于女性来说非常重要，很多患者害怕化疗的原因是怕掉头发。很不幸，对于乳腺癌重要的化疗药物“红药水”阿霉素类药物，如阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素，均有脱发的作用。其他药物紫杉类、环磷酰胺也有不同程度脱发作用。但我们要清楚化疗期间的脱发，明显的脱发通常发生在第1次治疗的l～2周后，在随后的1～2个月脱发加剧，一旦化疗结束，头发会重新生长出来，所以不必担心。如果化疗期间患者对外貌有要求，戴假发也可以，对化疗没有影响。
2
化疗对月经的影响
很多患者会咨询医生“为什么化疗期间没来月经，是不是以后都不会来了？”对于大多数年轻患者而言，化疗结束后，随着化疗药物对卵巢损伤的减弱，月经会逐渐恢复正常。而对于处于围绝经期的中年女性而言，化疗后月经可能就不会再来了。因为化疗前患者的卵巢功能已经开始衰竭了，化疗使患者的卵巢进一步丧失了功能，最终使患者绝经。
3
推迟化疗是否会影响治疗效果？
很多化疗方案都是21天一个周期，这是为了保证化疗药物在体内达到稳定的浓度能够“杀灭”肿瘤细胞生长。一般来说，推迟化疗不建议超过2周。
4
化疗期间出现恶心呕吐怎么办？
众所周知化疗会引起恶心呕吐，药物上给予干预后，我们在生活中应注意什么呢？
1）化疗期间应清淡饮食，避免食用油炸食品；
2）建议口含酸梅，改善恶心感觉；
3）与人交流分散注意力，放松心情，不要紧张；
4）缓慢进食，进餐后避免平卧；
5）保持居住环境空气流畅，避免不喜欢的异味刺激，穿着宽松舒适的衣物。
5
化疗没有呕吐，是不是化疗药物没效？
这是个误区，很多人认为化疗药物有效，必须有恶心、呕吐等化疗副反应，并且反应越大，有效率越高。
错！错！错！
首先， 化疗的副作用跟疗效之间没有相关性 。 其次，不是所有化疗药物的副作用都是胃肠道反应（即恶心、呕吐），有的化疗药物的副反应是骨髓抑制、有的是神经毒性、有的是脱发等等。最后，随着化疗药物的发展，很多新药都是副作用越来越小，疗效越来越好。
6
化疗后白细胞低怎么办？
临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，如果白细胞低于3.0X10^9/L，可考虑开始升白治疗，升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病反应，一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。
升白治疗的副作用：最常见的副作用是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。
7
乳腺癌术后内分泌治疗有哪些，如何使用？
对于乳腺癌术后内分泌治疗包括：选择性雌激素受体调变剂（ SERMs ）、芳香花酶抑制剂（AI）、卵巢去势（LH-RH类似物）。
对于绝经前的低危患者建议SERMs（三苯氧胺）口服五年，高危患者建议LH-RH类似物（戈舍瑞林）+AI(来曲唑)联合治疗五年。
对于绝经后的患者，建议AI(来曲唑)口服五年。
8
内分泌治疗对月经有影响吗？
对于绝境前女性主要的内分泌治疗包括他莫西芬和卵巢功能抑制。
他莫西芬为雌激素受体拮抗剂，部分患者服用后会出现停经症状，年轻患者一般停药后月经恢复，围绝经期患者，可能停药后月经停止（绝经）。
卵巢功能抑制，包括药物去势、放疗去势及手术切除。
药物去势导致的停经是可逆转的，停药以后月经一般会恢复。放疗去势以及手术去势是不可逆转的，会导致患者绝经。
9
他莫昔芬会导致子宫内膜癌的风险吗？
对于绝经前长期使用三苯氧胺的患者，大部分会出现子宫内膜增厚的现象，有引起子宫内膜癌的报道。
但是临床试验证实他莫昔芬作为绝经前辅助内分泌治疗药物能够提高乳腺癌术后生存率、降低复发转移率，所以在没有出现明显的不良反应的情况下，还是建议服用。
对于长期服用他莫西芬的患者，定期复查子宫内膜厚度非常重要，能有效的预防子宫内膜癌的发生。
10
芳香化酶抑制剂（AI）类的药物有三种，怎么选择？
现临床上使用的第三代芳香化酶抑制剂包括非甾体类AI(来曲唑、阿那曲唑)和甾体类AI(依西美坦)。怎么选择呢？对于绝经后的内分泌治疗药物，上面三种的疗效没有差别。只是副作用有所不同，所以选择的时候结合自身的情况即可。
来曲唑 对于有高血压及心脏疾病的患者尽量避免选择。
阿那曲唑 对于有基础肝脏疾病、乳腺癌肝转移的患者尽量避免选择。
依西美坦 对于有高血压、基础肝脏疾病、乳腺癌肝转移的患者尽量避免选择。
同时它们都有引起骨质疏松的作用，每半年使用一次骨保护剂。
11
肿瘤标志物升高提示肿瘤转移了吗？
对于术后的病人，术后一个月内肿瘤指标升高和手术相关，不用过分紧张，术后会慢慢恢复正常。
对于晚期的病人，肿瘤指标检测只能作为CT、MR检测的参考指标，对于评价疗效意义不大。
对于体检发现肿瘤指标升高的人群，如果只是指标略增高，建议随诊，对于指标高出3倍及以上的人群要引起重视，需到肿瘤内科门诊完善其他检查。
12
男性也会得乳腺癌？
男性乳腺癌占乳腺癌的1%。无痛性肿块为患者就诊的主要原因，具有如下特点：
1）ER 阳性率高，对内分泌治疗敏感，
2）较早出现淋巴结转移，
3）由于男性乳腺组织少，肿块易侵犯皮肤及乳头。
男性乳腺癌的治疗同女性乳腺癌，包括手术治疗为改良根治术、化疗药物的选择、放疗的剂量及范围，内分泌治疗选择三苯氧胺。
预后 男性乳腺癌病人具有年龄较大、病程长、预后差的特点。但如果早期发现、及时治疗、预后与女性乳腺癌相同。
13
止疼药吃了会不会上瘾？
答案是：NO
癌痛止痛治疗分为三阶梯
第一阶梯为 轻度 疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDS）以阿司匹林为代表。
第二阶梯为 中度 疼痛：弱阿片类药物以曲马多（一天剂量不超过400mg）为代表。
第三阶梯为 重度疼痛：强阿片类药物以吗啡为代表。吗啡类的药物做到定时、按需给药即可，不会成瘾。
14
CT频繁地做，对身体的伤害是不是很大？
有些病人担心频繁做CT有辐射，不愿意做。
CT检查的目的是：了解治疗效果，评价前期治疗是否有效。
如果患者病情进展了，不愿做CT，继续原无效方案治疗，不仅不能缓解病情还可能因为副作用使病情加重。
这样看来，做一次CT接受的射线威胁，要远远低于肿瘤发展所导致的威胁。
15
乳腺癌患者发热怎么办？
乳腺癌所致的发热原因通常有两种
1）炎性发热
患者多有咳嗽、咳痰等感染的症状，胸部CT、血常规、CRP、血培养等结果可鉴别，予以抗炎治疗即可
2）癌性发热
由于肿瘤坏死物质被机体吸收所致，此种类型发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有降温作用。
16
什么是乳腺派杰氏病？
乳腺paget’s（派杰氏）病，是乳腺癌的一种特殊类型，它发病于乳头乳晕区，临床表现为乳头乳晕区的反复脱屑、渗液、糜烂、结痂破溃、刺痛等，表面上与乳头乳晕皮肤的湿疹表现有相似之处，故又称为乳腺湿疹样癌。乳腺Paget‘s病是一种恶性程度较低的乳腺恶性肿瘤，行根治术后复发率低。如果是单纯乳腺Paget‘s病，无淋巴结转移，通常不需要化疗。
1）长春瑞滨 长春瑞滨可分为静脉使用的剂型和口服剂型：静脉使用对血管刺激较大，必须放置中心静脉管才能输注，口服的剂型使用方便。长春瑞滨为21天一疗程，每个疗程的第1和第8天用药。长春瑞滨的副作用：骨髓抑制较明显，主要是白细胞减少。神经毒性主要表现手脚麻木，个别患者可有肠麻痹。
2）吉西他滨 该药物必须在30分钟内输注结束，否则会大幅增加药物毒性。患者们若在输液过程中感觉不适，也请勿随意调动输液滴速度，避免加重药物相关不良反应。吉西他滨为21天一疗程，每个疗程的第1和第8天用药。吉西他滨的副作用：常见骨髓抑制，除白细胞下降外还常常表现为血小板的下降。
3）多西他赛 每21天为1疗程，在多西他赛使用前需要使用三联抗过敏做预防性处理，在用药的第2-3天需要口服地塞米松7.5mg每次，每天2次。多西他赛的不良反应：
可出现过敏反应， 神经毒性主要表现肌肉酸痛，手脚麻木，手足综合征，表现为手足综合征及皮肤色素沉着，骨髓抑制，白细胞下降。
4）环磷酰胺 每21天为1疗程，600mg/m2。静脉使用对血管刺激较大，必须放置中心静脉管才能输注。不良反应为骨髓抑制，白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1-2周，多在2-3周后恢复。其他包括胃肠道反应，肝功能损伤，出血性膀胱炎、脱发、口腔炎等。
5）多柔比星 每21天为1疗程，60mg/m2。静脉使用对血管刺激较大，必须放置中心静脉管才能输注。不良反应为心脏毒性，表现为不可逆性心脏损伤，胃肠道反应、骨髓抑制、脱发等。
目前乳腺癌靶向药物包括曲妥珠单抗、帕妥逐单抗、拉帕替尼、TDM-1。由于帕妥珠单抗和TDM-1未在国内上市，暂不予以说明。
曲妥珠单抗（赫赛汀）
三周的使用方法为：首次8mg/kg、后续6mg/kg，每三周用药1次。周疗的使用方法为：首次4mg/kg、后续2mg/kg，每周用药1次。赫赛汀开瓶后28天仍可使用，对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。对于早期的患者，赫赛汀的使用标准为1年时间。对于晚期患者，赫赛汀使用时间可以超过1年，直到患者出现不可耐受的毒性后停药。赫赛汀的不良反应，主要为心脏毒性。因此，在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上即可使用，如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%，即停药。停药后复查，若恢复，可以考虑继续使用。部分患者可出现过敏反应，过敏可能表现为皮肤瘙痒，头晕等不适，主要发生在赫赛汀首次使用的过程中，不用担心，予以对症治疗即可。
拉帕替尼
拉帕替尼可与卡培他滨联合用于经蒽环类药物、紫杉醇及曲妥珠单抗既往治疗的 HER2 过表达的晚期或转移性乳腺癌患者。拉帕替尼的推荐剂量为： 1250 mg PO qd，连续给药 1～21 天，每 21 天为一周期。此外，拉帕替尼还被批准与来曲唑联合用于激素受体和 HER2 阳性转移性乳腺癌绝经后妇女的治疗。拉帕替尼的主要不良反应为：腹泻， 皮疹，心脏毒性。若出现胸闷，心悸，活动后气促等不适，请复查心电图及心脏彩超，通常拉帕替尼所引起的心脏毒性为可逆的。
氟维司群
适应症为在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌。
具有如下特点：它与雌激素受体结合的能力没有三苯氧胺强，但它具体雌激素受体下调的作用，它不引起子宫内膜增厚（即子宫内膜癌发生风险小）且潮热发生率低。
单药氟维司群一线用于绝经后激素受体阳性乳腺癌的PFS为16个月。同时它与阿那曲唑能够使用延长PFS及OS。氟维司群为晚期绝经后乳腺癌患者提供了一个新的内分泌治疗的药物选择，安全且耐受性好，延长了患者从内分泌治疗中获益的时间，并延后了细胞毒性药物开始治疗的时间。
用法为每月1次，每次500mg肌注。
不良反应为血清转氨酶升高和心动过缓。
依维莫司
依维莫司为mTOR受体抑制剂，为逆转内分泌耐药的治疗药物，在乳腺癌中的适应症为激素受体阳性，Her2阴性晚期绝经后乳腺癌患者。它可与依西美坦联合用于治疗来曲唑或阿那曲唑治疗后、复发或出现疾病进展的乳腺癌患者。
依维莫司联合内分泌治疗的标准用法是10mg每次，每天1次。
可以从10mg开始吃，当耐受不了时减量至5mg；也可以从5mg开始口服，当耐受佳时增量至10mg。
依维莫司最常见的副作用的为口腔炎，很多患者不能耐受而停药。表现为口腔、 唇黏膜或舌黏膜的炎症反应或溃疡，伴局部疼痛或吞咽困难; 一般在服药的头1个月出现， 持续时间短， 随着治疗时间的延长，口腔炎的发生率并不继续增加，出现口腔炎的患者通常疗效更佳。
唑来膦酸
晚期乳腺癌患者中，骨转移的发生率为70%。骨痛、骨损伤等骨相关事件是乳腺癌骨转移常见的并发症。临床证实唑来膦酸可以有效治疗乳腺癌骨转移。
对于乳腺癌骨转移的患者，如果预期的生存期大于3个月，且肌酐低于3.0mg/dl，应及时给予唑来膦酸治疗，推荐患者使用2年，3-4周给药1次。而对于乳腺癌使用AI及LHRH内分泌治疗的患者建议唑来膦酸使用5年，半年给药1次。
你的生命不只属于你自己，也属于所有爱你的人，加油！
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