NCCN 胃癌患者指南2019版（1）

 星期六                   

           2019年12月14日   

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胃癌患者指南

目录

当您得知自己患上了胃癌，感到震惊和困惑是人之常情。本章将向您介绍胃癌。这些信息将有助于您开始进行治疗规划。

1.胃

胃是消化系统中一个大的中空器官。消化系统分解食物供身体使用。在消化系统中，胃是组成胃肠道的四个器官之一。请参见图1。

食物通过食道从嘴里转移到胃里。食物在胃里被分解成液体。食物从胃进入小肠，营养物质在小肠内被吸收进入血液循环。大肠将未消化的食物排出体外。

胃壁

胃壁分为四层。请参见图2。与食物接触的最内层称为粘膜层。它由上皮细胞、固有层和粘膜肌层三层组成。

上皮细胞分泌一种粘稠液体，称为黏液，保护胃。固有层包括结缔组织、微小的淋巴间隙和腺体。淋巴液是一种能给予细胞水分和养料、含有抗病菌血细胞的透明液体。粘膜肌层是一层薄的肌肉，将粘膜层和粘膜下层分隔开。

胃壁的第二层称为粘膜下层。它由结缔组织、血管和神经细胞组成，还包含较大的淋巴间隙。

第三层称为固有肌层。它主要由肌肉纤维构成。这些肌肉帮助食物在胃部移动。

第四层是胃的最外层。浆膜，也称为腹膜脏层，是一种沿胃壁排列的薄膜。它有一层薄的结缔组织，称为浆膜下层，被一排细胞所覆盖，这些细胞可以产生润滑液。该液体可以使胃与其它器官顺畅地运动。

2.胃癌种类

大多数胃癌始于胃内排列并产生粘液的细胞。这些称为腺癌。几乎所有的胃癌都属于腺癌。胃腺癌是本手册的重点。

胃腺癌主要有两种类型。肠道类细胞粘在一起，形成管状和腺状结构。扩散类细胞不会粘在一起，并很容易在表面看到大范围的扩散。

许多由胃引发的肿瘤被视为胃癌。然而，引发于胃的最上层（2厘米或约1英寸），并越过食道和胃之间区域的肿瘤，被视为食道癌。阅读NCCN患者指南：食道癌，了解相关癌症的治疗方案。

3.诊疗计划

病史和体检

询问病史和体格检查是针对疑似胃癌首次检验（“检查”）的两个首要步骤。

您的病史包括您生活中的任何健康情况以及您服用过的所有药物，还包括可能与胃癌相关的症状。病史可以帮助医生了解您的身体情况是否可以接受手术和化疗。

基因风险评估

有些人患胃癌的风险要比其他人更高。任何增加胃癌患病率的因素都称为风险因素。风险因素可能是人们从事的活动、环境中的事物或个人特质。病史有助于您的医生评估胃癌是否由父母遗传给孩子的基因异变所引起。这称为基因风险评估。

作为基因风险评估的一部分，医生会询问您血亲的病史。了解您的家庭成员患过哪些疾病及其确诊患病年龄这一点至关重要。医生可能会询问您的孩子和孙子孙女、兄弟姐妹、父母及父母的兄弟姐妹以及祖父母的健康状况。

即便家属中可能没有人患过胃癌或相关癌症，您仍可能患有增加胃癌患病率的遗传综合征。综合征是一组共同出现的症状或体征，表明患有某种疾病或存在患病风险。以下是与胃癌最为紧密相关的遗传综合征。

►遗传性弥漫性胃癌（HDGC） 

►林奇综合征

►幼年性息肉病综合征

►黑斑息肉综合征

►经典型或衰减型家族性腺瘤性息肉病（FAP/aFAP）

如果医生认为您患有遗传性胃癌，您应该被转诊给遗传咨询师。遗传咨询师可以和您讨论关于胃癌相关综合征的检验。您必须提供血液样本，方可进行检验。使用该样本，病理学医师可以检验您的基因是否存在引发相关综合征的异变。

以下所列遗传综合征也可能与加剧胃癌患病率的风险有关。然而，研究并不支持对这些综合征患者进行胃癌检测。

►共济失调毛细血管扩张症

►布卢姆综合征

►遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征

►李-佛美尼症候群

►着色性干皮症

►多发性错构瘤综合征

血常规检查

下面介绍大多数癌症检查所涵盖的常见血液检查。

全血细胞计数 (CBC)

CBC 提供关于血液成分的重要信息。比如白细胞、红细胞和血小板的数量。由于癌症已经扩散到骨骼、癌症引发出血，或因为其它健康问题，血细胞计数可能偏低。

综合化学检查

血液中的化学物质来自肝脏、骨骼和其它器官。综合化学检查评估您血液中的化学物质是否过低或过高。癌症扩散或其它疾病均会引发化学物质异常水平。

影像学检查

影像学检查用来查看体内状况。照片可以显示肿瘤大小、形状和位置。还能显示癌症是否扩散至胃的外部。不同类型的影像学检查用来检查胃癌、规划治疗以及查 看疗效。

计算机断层扫描（CT）

CT是利用X光来拍摄体内照片的常见影像学检查。作为胃癌检查的一部分，应进行胸部、腹部和骨盆的CT扫描。

应使用造影剂来让照片更为清晰。造影剂将被注入您的静脉，并与饮用液体混合。它有可能会引起皮肤泛红或荨麻疹，但很少发生严重的过敏反应。如果您曾对造影剂有过不良反应，请告知医生或技术人员。

PET/CT扫描

有时，会结合使用CT与另一种称为正电子发射计算机断层显像（PET）的影像学检查。结合使用时，称为PET/CT扫描。PET扫描能识别出人体中与正常细胞相比具有更高频率的区域。

上消化道内镜检查

上消化道内镜检查（也称为食道、胃、十二指肠镜检查[EGD]）可让医生清楚看到食道和胃的内部状况。使用一种称为内窥镜的细长器械。内窥镜的顶端配有光源照 明和镜头。内窥镜被引导进入喉咙，再进入食道和胃。请参见图 3。

医生会记录肿瘤在胃或食道内的位置。如果肿瘤靠近食道，还会记录离食管胃交界的距离。

医生可能还会对肿瘤采样。这称为活检。而且还会收集患癌高风险和可能患癌的组织样本。活检样本将被送到病理学医师处进行化验。内窥镜检查后，可能会出现肿 胀，声音嘶哑等症状。

超声内镜

超声内镜使用影像学和内窥镜，检查肿瘤在胃壁的生长深度。还能检测出淋巴结和其它邻近器官的患癌征兆。

如果医生怀疑癌症并没有发展扩大（患病早期），或要确定癌症是早期还是局部晚期，便最有可能进行超声内 镜检查。

如果癌症已经扩散，可使用内窥镜做细针穿刺活检（FNA）（活检类型之一）。一根针穿过胃壁或食道，插入附近的组织来获取样本，也可从胃旁边的淋巴结或器 官（比如肝脏）采样。

内镜下切除术

相较于诊断器械，内镜下切除术常用于治疗尚未深入胃壁的肿瘤。医生可以通过内窥镜插入器械来切除肿 瘤和高风险组织。内镜下切除术在早期胃癌的分期中 发挥非常重要的作用。

腹腔镜与细胞学检查

该检查是一种外科手术，医生可以借此检查腹内疾病。腹腔镜检查可发现腹部（腹膜）或肝脏的组织内层远处转移。以下情况下，医生会考虑腹腔镜检查：

►胃癌已扩散到胃壁第一层以外，尚未大范围扩散，以及

►可以通过放化疗或手术治疗。

腹腔镜检查采用全身麻醉。使用称为腹腔镜的器械，很像内窥镜。腹腔镜的管状部分通过腹部的一个小切口插入。医生将查看癌症征兆，并获取液体进行癌症检查（腹腔冲洗）。

活检转移

如果癌症已从胃部大范围扩散，可能需要对远处的部位进行活检来确认患癌位置。活检的类型取决于疑似 转移的位置和其它因素。

生物标志物检测

NCCN专家推荐的另一种检测胃癌的方法是生物标志物检测。生物标志物是因患有癌症而在体内产生的一些物质，比如分子或蛋白质。生物标志物也可以是一种过程，比如使DNA具备独一无二特性的自有“运作”方式。接下来将介绍用于胃癌治疗的最重要的生物标志物。

HER2

人表皮生长因子受体2 (HER2)是一种存在于所有细胞表面的蛋白。一些癌细胞会产生过多HER2，这可能导致癌症比正常情况下发展和扩散得更快。医学术语是 HER2阳性或HER2过表达。

如果您的肿瘤产生了过多HER2，则可能需要接受名为曲妥单抗（赫赛汀®）的靶向治疗药物。

PD-L1

免疫系统中有重要的白细胞—T细胞。T细胞的主要功能是攻击体内的有害体，如细菌、病毒和癌细胞。它们借助其表面称为PD-1蛋白质的帮助。

癌细胞表面的蛋白质则与此不同，称为PD-L1。当PD-1受体与PD-L1相遇时，称为免疫检查点。它会“告知”T细胞不要攻击癌细胞。免疫检查点抑制剂阻止这两种蛋白质相遇。即意味着T细胞将发挥作用，攻击癌细胞。

如果您的肿瘤或免疫细胞具有PD-L1生物标志物，您可能需要使用称为派姆单抗（可瑞达®）的免疫检查点 抑制剂进行治疗。

高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR） 

有些人存在基因缺陷，使其无法修复受损的DNA。在正常细胞中，错配修复（MMR）过程可修复DNA分裂及其进行复制时发生的错误。细胞的MMR系统不能正常工作时，会积攒错误，导致DNA变得不稳定。这称为微卫星不稳定（MSI）。

有两种实验室检查来检测这种不稳定性。根据所使用的方法，结果将是MSI-H（高度微卫星不稳定性）或dMMR（错配修复缺陷）。两种结果意义相同。

如果肿瘤属于MSI-H或dMMR，您可能需要使用称为派姆单抗（可瑞达®）的免疫检查点抑制剂进行治疗。

后续步骤

医生将使用上述所有检测结果来确定癌症的临床（术前）阶段。下一章会介绍胃癌分期。

胃癌患者可以根据癌症的扩散程度分为三类。每一类的治疗目标和方案也有所差异。

►胃癌早期。胃癌早期是指癌细胞尚未发展到胃壁的第一层外。

►局部胃癌。癌症已侵入胃壁的第二层或扩散到胃旁的淋巴结，尚未大范围扩散。

►转移性胃癌。癌症已扩散到距离胃部较远的淋巴结和器官。一般无法治愈。转移性胃癌的主要治疗目标是帮助患者尽可能正常、舒适地生活，并延长寿命。

4.治疗前的其它护理

营养评估

您应该在开始治疗前，咨询营养师。营养师会评估癌症对您造成的营养影响。胃癌会让您食欲不振。可能吃了一点，就会产生饱腹感。这些变化可能会使您的体重急速下降。

在开始治疗之前，获取充足且持续的营养，这一点至关重要。如果您因为营养不良而导致体质虚弱，可能会给手术和其它癌症治疗带来风险。可能会建议您通过饲管进食。

戒烟

戒烟也很重要。吸烟会妨碍癌症治疗的效果。吸烟还会大幅增加术后副作用的可能性。

尼古丁上瘾很难戒掉。患有胃癌的压力可能会使戒烟更加困难。如果您吸烟，请向您的医生咨询有助于戒烟的药物。

5.小结

●胃壁由四层构成。癌症从最内层开始，发展至胃壁。

●大多数胃癌始于在胃壁内侧排列并产生粘液的细胞。这种胃癌称为腺癌。

●由于癌细胞不会像正常细胞一样生长和死亡，所以会形成肿瘤。

●癌细胞可以通过淋巴间隙和血管扩散到人体其它部位。

●在开始治疗之前，获取充分的营养至关重要。

●如果您是吸烟者，为了获得最佳疗效，戒烟十分关键。

癌症分期是对癌症发展和扩散程度的评估。评估基于检查结果。医生根据癌症分 期规划其它检查和治疗。本章将阐述胃癌分期系统。

1.关于癌症分期

胃癌和其它癌症通常会有两次分期，一次是初步分期，另一次是根据胃切除术后所获取的信息进行分期。

临床（术前）分期

临床（术前）分期是基于您胃癌诊断的初步检查结 果。临床阶段提供了癌症扩散程度的“最佳猜测”。因为需要进行手术才能确切了解体内癌症的发展程 度，所以只是最佳猜测。

病理（术后）分期

病理（术后）分期是根据进行切除胃和附近淋巴结的手术后获得的更确切信息，对癌症发展程度进行评估。病理分期能够更准确地反映癌症扩散程度，因此至关重要。病理（术后）分期还用于确定术后治疗方案。

2.TNM系统

American Joint Committee on Cancer(AJCC)系统用于对胃癌进行分期。在AJCC系统中，字母 T、N 和 M 分别描述癌症发展的不同位置。医生会对每个字母进行分级。这些等级将组合在一起，针对癌症进行分期。癌症分期用来确定您的预后，并决定采用何种治疗方案。预后是对疾病形式和结果的预测。

T=肿瘤

胃癌沿胃壁发展，并深入到邻近组织。T等级描述肿瘤距胃壁发展的距离。胃癌的T等级包括：

►Tis 表示在胃的最内层（上皮细胞）形成了变异细胞。

►T1a 肿瘤已侵入胃壁的第一层（粘膜）。

►T1b 肿瘤已侵入胃壁的第二层（粘膜下层）。

►T2 肿瘤已侵入胃壁的第三层（固有肌层）。

►T3 肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。

►T4a 肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。

►T4b 肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近区域，如隔膜、肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺、肾脏、结肠、小肠和腹壁。

N=淋巴结

淋巴液从胃组织排入到间隙，将淋巴液输送至血液。淋巴液流动时，流经称为淋巴结的小体。淋巴结清除淋巴液中的病菌。淋巴结和淋巴管遍布全身。N类代表含有胃部癌细胞的淋巴结数量。

►NX: 区域淋巴结无法评估。

►N0：区域淋巴结无转移。

►N1：1或2个区域淋巴结有转移。

►N2：3-6个区域淋巴结有转移。

►N3a：7-15个区域淋巴结有转移。

►N3b：16 或 16个以上区域淋巴结有转移。

M=转移

M类代表是否转移到与胃没有直接接触的部位。包括远处淋巴结。

►M0：无远处转移。

►M1：有远处转移，如肝或肺。

3.胃癌分期

下面介绍胃癌病理（术后）分期。与每个分期相对应的TNM等级在分期描述后的括号中提供。

0期

变异细胞已开始在胃的最内层（上皮细胞）生长。需对其进行治疗，否则可能发展成侵入性胃癌。此分期的其它名称还包括原位癌和高级别异型增生。（Tis.N0.M0）

IA期

已形成肿瘤，并侵入到胃壁第一或第二层。区域淋巴结无转移。（T1,N0,M0）

IB期

这一分期可能涉及两种情况：

►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层，1或2个区域淋巴结有转移。（T1,N1,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的第三层。区域淋巴结无转移。（T2,N0,M0）

IIA期

这一分期可能涉及三种情况：

►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层，3-6个区域淋巴结有转移。（T1,N2,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的第三层，1或2个区域淋巴结有转移。（T2,N1,M0）

►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。区域淋巴结无转移。（T3,N0,M0）

IIB期

这一分期可能涉及四种情况：

►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层。7-15个区域淋巴结有转移。（T1,N3a,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的第三层，3-6个区域淋巴结有转移。（T2,N2,M0）

►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织，1或2个区域淋巴结有转移。（T3,N1,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。区域淋巴结无转移。（T4a,N0,M0）

IIIA期

这一分期可能涉及四种情况：

►肿瘤已侵入胃壁的第三层。7-15个区域淋巴结有转移。（T2,N3a,M0）

►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。3-6个区域淋巴结有转移。（T3,N2,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。1-6个区域淋巴结有转移。（T4a,N1或 N2,M0）

►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。区域淋巴结无转移。（T4b,N0,M0）

IIIB期

这一分期可能涉及五种情况：

►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T1,N3b,M0）

►癌症已侵入胃壁的第三层。16 或16个以上区域淋巴结有转移。（T2,N3b,M0）

►癌症已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。7-15个区域淋巴结有转移。（T3,N3b,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。7-15个区域淋巴结有转移。（T4a,N3a,M0）

►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。1-6个区域淋巴结有转移。（T4b,N1 或 N2,M0）

IIIC期

这一分期可能涉及三种情况：

►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T3,N3b,M0）

►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T4a,N3b,M0）

►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。已至少有7个甚至超过16个区域淋巴结有转移。（T4b,N3a 或 N3b,M0）

IV期

癌症已大范围扩散（转移）。肿瘤大小任意，淋巴结转移数量任意。（任何T,任何N,M1）

4.小结

●胃癌可分为多个阶段，以帮助进行治疗规划。

●医生使用肿瘤、淋巴结、转移 (TNM) 系统对体内胃癌的程度范围进行评级。

●胃癌的临床分期以术前检查结果为依据。临床分期仅能提供对癌症扩散程度的“最佳猜测”，因为需要进行手术才能确切了解体内癌症的发展 程度。

●胃癌的病理分期则是以手术结果为依据。病理分期能够更准确地反映癌症扩散程度，因此至关重要。

END

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