NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (4)

 星期六                   

           2020年1月18日    

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皮肤黑色素瘤指南

目录

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分子学检测原则（ME-C）

ME-C,1/7

用于皮肤黑色素瘤诊断和预后评估的新兴分子学技术

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用于皮肤黑色素瘤诊断和预后评估的新兴分子学技术

●用于组织病理学检查后不能确定黑色素细胞肿瘤的诊断性检测

►生物学潜能不确定的黑色素细胞肿瘤对病理科医生和临床医生是一个独特的挑战。帮助鉴别良性Vs恶性分化的辅助诊断方法包括分子细胞遗传学（如比较基因组杂交[CGH]、荧光原位杂交[FISH]）、基因表达谱分析（GEP）、二代测序（NGS）和免疫组化（IHC）等。虽然有限的资料报道中间类别的黑色素细胞肿瘤在黑色素瘤进展期间显示致病性基因变异演变，¹但是来自组织学上模棱两可的黑色素细胞肿瘤的数据不足。因为辅助性检测是临床医生和专业皮肤病理科专家检查的辅助手段，而不是替代手段，所以应始终在临床表现和组织病理学结果的背景下解读辅助性检测结果。

●用于预后评估的检测

►市售的GEP检测可根据转移风险将皮肤黑色素瘤分为不同类别。^2-5然而，尚不清楚当这些检测方法作为已知的临床病理因素或多变量列线图（包括患者的性别、年龄、肿瘤位置和厚度、溃疡、有丝分裂率、淋巴管浸润、微卫星和SLNB状态）的补充或者当与它们一起使用时，是否提供了可指导临床的预后信息。此外，尚未确定这些检测对治疗结果或随访计划的影响。

►GEP检测（用于评估预后）的各种研究（大多数是回顾性的）表明，它可作为一个预后不良的独立预测因子，尽管它不优于Breslow厚度或SLN状态。^4,6,7目前尚不清楚这种GEP谱是否能可靠地预测黑色素瘤风险谱结果。⁸在广泛使用GEP来预测皮肤黑色素瘤预后之前，需要进行前瞻性验证研究（如已经在乳腺癌中进行的研究），以便更准确地定义分子学检测的临床效用，尤其是确定其在指导影像学监测、SLNB和辅助治疗决策中的作用。⁹还应将现有和新兴的GEP平台及其它用于预测预后的技术与优化的当代多变量表型模型（即，正在开发的AJCC第八版黑素瘤风险计算器/预后工具）进行比较。^10-12

●体系突变检测

►已在皮肤黑色素瘤中鉴定出许多体系基因改变，其中一些是可靶向的驱动突变，已证明对指导治疗决策和/或临床试验入组有用。

ME-C,2/7

BRAF突变和KIT突变及其意义

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●特定突变（BRAF、NRAS、KIT）及其意义

►BRAF (B-raf原癌基因)突变：

◊BRAF是一种丝氨酸苏氨酸激酶，可激活丝裂原激活的激酶途径。该基因的突变导致细胞不受限制地生长和增殖。

◊一些临床特征与BRAF突变的发生频率较高相关（例如，间歇性暴露于阳光下的皮肤、年龄较小、躯干位置），但这些特征不能用作这些突变的替代，也不能用于决策是否进行检测。¹³

◊BRAF突变最常见于第600个密码子（V600），最常见的是V600E（80％），但也包括V600K（15％）和V600R/M/D/G（5％）。¹⁴

—BRAF V600突变与对BRAF抑制剂的敏感性相关。现有证据表明，没有BRAF V600突变的患者不应该使用BRAF抑制剂。¹⁵

—BRAF V600突变也与对MEK抑制剂的敏感性相关。¹⁶

—临床试验已经表明，对于携带BRAF V600突变的患者，联合使用BRAF和MEK抑制剂优于单独使用任何一种药物。¹⁷

—大量的临床试验数据表明，与BRAF V600E相比，携带BRAF V600K突变的转移性黑色素瘤患者在接受BRAF±MEK抑制剂治疗时可能反应/获益稍低影响密码子600（V600R/M/D/G）的频率较低的突变也可以从这些疗法中获益。^18,19

◊在大约5％的黑色素瘤中也发现了600密码子以外的BRAF突变（BRAF非V600突变）和BRAF融合。

—外显子15中V600附近密码子（特别是BRAF L597和BRAF K601）的突变，已经显示出对MEK抑制剂和“BRAF抑制剂+MEK抑制剂”的反应。^20,21

—BRAF融合也显示出对MEK抑制剂和非特异性RAF抑制剂（例如索拉非尼）的反应。^22,23

—外显子11或外显子15中其它密码子的突变均未显示出对BRAF抑制剂或MEK抑制剂的反应。

—KIT（原癌基因c-Kit）突变

◊KIT是一种酪氨酸激酶，可促进细胞生长和增殖。

◊KIT突变存在于10％-15％的粘膜（最常见的是外阴阴道原发，但也包括肛门直肠和鼻窦）和肢端（即，非承重的手掌和脚掌、甲床）黑色素瘤中。它们还存在于2％-3％的长期暴露于阳光下的皮肤中，但很少出现在间歇性阳光照射的皮肤上。因此，临床特征可以指导是否进行KIT突变检测的决策。²⁴

◊KIT突变可能会在整个基因的多个“热点”中发生，并且它们对KIT抑制剂（例如伊马替尼、舒尼替尼、尼洛替尼）的敏感性不同。^25-27

—KIT外显子11和外显子13突变（如W557、V559、L576P、K642E）似乎对KIT抑制具有高度的敏感性。

—KIT外显子17突变（如D816H）似乎对KIT抑制剂的敏感性很低或不敏感。

—KIT扩增对KIT抑制剂敏感性很低或不敏感。

ME-C,3/7

NRAS突变及其意义；其它不常见的突变；突变检测方法

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►NRAS（NRAS原癌基因）突变

◊NRAS是一种GTP酶，可激活促分裂原活化的蛋白激酶信号传导和其它信号传导途径，从而导致细胞生长和增殖。²⁸

◊NRAS突变似乎与局部和晚期黑色素瘤的生存期差相关。²⁹

◊在长期和间歇受到日晒、手足表面和粘膜表面的皮肤黑色素瘤中，约15%的患者存在NRAS突变。¹³

◊MEK抑制剂在少数携带NRAS突变的患者中可能有效。³⁰

◊由于可靶向突变（包括BRAF和KIT突变）重叠的可能性很小，因此存在NRAS突变可能会识别出无法从其它分子学检测中获益的患者。

●二代测序（NGS）panel检测到的其它不常见的突变

►在一些黑色素瘤亚型中存在不常见（<1％）的NTRK1、NTRK2和NTRK3融合。³¹

◊携带这些基因融合，对TRK抑制剂（拉罗替尼或恩区替尼）有高应答率。^32,33

►ALK和ROS1融合在肺癌中更常见，在黑色素瘤亚型中不常见（发生率<1％）。³⁴

◊携带这些基因融合，可能会对这些基因的抑制剂（如克唑替尼、恩曲替尼）具有临床活性。³²

●突变检测方法

►IHC是一种通过使用与那些特定抗原相结合的抗体选择性地可视化组织切片中的抗原（蛋白质）的技术。IHC可用于筛查BRAF V600E和C-KIT。这是检测突变蛋白的间接检查方法。

◊IHC法检测BRAF VE1（V600E）可作为一种快速筛查方法， 用于评估黑色素瘤中BRAF状况并可能开始使用BRAF抑制剂治疗方案。据报道，VE1抗体的敏感性和特异性分别为89.2％和96.2％，阳性和阴性预测值分别为97.1％和86.2％。鼓励行BRAF分子学检测验证。^35,36

◊IHC法检测KIT可作为一种筛查工具，用于评估肢端黑色素瘤或粘膜黑色素瘤的KIT状况。由于有多种不同的KIT突变且该检测缺乏广泛运用，因此鼓励行C-KIT分子学检测验证以避免假阳性或假阴性。³⁷

►NGS，也称为高通量测序，描绘了许多不同的测序技术，这些技术使DNA和RNA的测序比以前使用的Sanger测序更快、更便宜。在某些情况下，也可以使用单基因或小型多基因panel来检测一个基因（BRAF）或有限数量的基因。

ME-C,4/7

基因检测的指征；免疫治疗的潜在生物标志物

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●基因检测的指征

►指南专家组不建议对切除术后的I-II期皮肤黑色素瘤进行BRAF或NGS检测，除非是告知参加临床试验。

►对于复发风险高，将来靶向BRAF的治疗可能成为治疗选择的III期患者，建议行BRAF突变检测。

►对于初诊为IV期的患者或临床复发的患者，如果正在考虑接受靶向治疗，则应通过转移灶活检（首选）获取组织或通过先前保存标本查明BRAF变异情况和KIT变异情况（在一些适当的临床情况下）。如果可行，建议选用更广泛的基因组谱（例如，更大的NGS Panel，BRAF非V600突变），尤其是如果检测结果可能指导将来的治疗决策或入组临床试验的资格时。

►如果初始检测采用BRAF单基因检测并且结果是阴性，则临床医生应强烈考虑使用更大的NGS panel来识别其它潜在的基因靶点（例如，KIT、BRAF 非V600）。

●免疫治疗的潜在生物标志物

►PD-L1（程序性死亡配体1）

◊PD-L1是一种共调节分子，可以在肿瘤细胞和肿瘤浸润性巨噬细胞表达，并抑制T细胞介导的抗肿瘤反应。PD-1（一种T细胞上的受体）与PD-L1结合，从而抑制T细胞活化。³⁸

◊IHC法检测PD-L1可能有助于识别更可能对免疫检查点抑制剂有效的患者。

—已开发出多种抗体克隆用于IHC分析PD-L1表达，尽管其中一些已显示出相对等价，但其它一些还没有。

—IHC法检测PD-L1结果的解读，通常集中于表达任何水平膜染色的肿瘤细胞的比例，因此是一个连续变量。

—定义为与临床相关的PD-L1表达水平升高的阈值取决于所使用的抗体和平台，这对于每一种检查点抑制剂治疗可能都是唯一的。PD-L1的多种不同检测方法已经引起了病理科医生和肿瘤科医生的关注。³⁹

—对于无法切除或转移性黑色素瘤患者，PD-L1高表达（> 5％）可能是“纳武利尤单抗”单药治疗与“伊匹单抗+纳武利尤单抗单抗”联合治疗疗效等同的一种标志。PD-L1低表达可能是“纳武利尤单抗”单药治疗疗效逊于“伊匹单抗+纳武利尤单抗单抗”联合治疗的一种标志。即使在这些情况下（即PD-L1表达非常高或非常低），也不建议常规使用PD-L1表达来决定治疗方案。⁴⁰

ME-C,5/7

重新检测转移灶组织的原因；分子学检测要求

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►体系突变负荷

◊在黑色素瘤和其它癌症中，一个肿瘤中存在的突变总数（突变负荷）似乎与对免疫检查点抑制剂（包括“伊匹单抗+纳武利尤单抗”联用和“抗PD-1药物”单药）的反应相关。^41,42

◊这种效应的机制可能与突变数量增加生成了越来越多的新生抗原（一些免疫系统陌生的蛋白质）有关。⁴³

◊虽然全外显子测序是确定突变负荷的唯一方法，但一些研究表明，通过目标区域测序（targeted NGS）评估的突变负荷与全外显子测序分析的结果密切相关，并且与免疫检查点抑制剂的反应有类似的相关性。^44-46

◊使用突变负荷来指导治疗决策目前仍处在研究中。

●再次检测转移灶组织的原因

►BRAF突变和KIT突变似乎是黑色素瘤的早期遗传驱动因素。¹因此，在复发或转移时再次进行分子学检测可能产出率较低。

►靶向治疗（靶向BRAF或KIT的治疗）进展后再次进行检测似乎没有临床效用，因为耐药机制多种多样且没有预后或治疗相关性。⁴⁷

►如果由于初始检测原发肿瘤时组织不足或使用的是精度较低的检测平台（例如IHC）而担心检测结果的准确性，在复发或进展可能需要再次进行检测。

●分子学检测要求

►使用经过适当认证的实验室（CLIA）

►了解不同检测方法需要哪些类型的样本（新鲜标本、新鲜冷冻标本、福尔马林固定石蜡包埋标本），并被检测的实验室认可

►了解所使用的方法及其局限性

►了解每种特定方法的变化范围（能被检测到和不能被检测到）

►了解是肿瘤标本是否经过组织学确诊以及是不是有代表性的样本

ME-C,6/7

参考文献1-27

ME-C,7/7

参考文献28-47

END

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