【答尔闻】如果在医改上都受阻，特朗普政府还能做些什么

过去一周，美国资本市场发生了一些微妙的变化，美股回调，美债上涨，美元跌破100大关，而黄金和日元等避险资产受到追捧。这些变动似乎都和之前的“特朗普交易”反道而行之。

就在投资者摸不着头脑之时，周五终于真相大白——特朗普的医改方案在提交众议院投票前就宣告失败。这究竟是特朗普政府遭遇的又一短期挫折，还是市场预期反转的开始？“特朗普交易”还能继续吗？

特朗普医改受阻

美国东部时间3月24日下午，众议院议长、共和党人瑞安（Paul Ryan）举行发布会称，经过他与总统特朗普的商议，决定不将《美国医疗法案》（AHCA）送至众议院全体投票。“这当然是令人失望的一天，”瑞安在发布会上说。“我们需要216票赞成，但始终没能跨过这个门槛。”他还承认，这将使未来的税制和移民改革更困难，但自己将继续带领共和党议员推动这些进程。

AHCA又被称作“瑞安医改”，旨在废除奥巴马政府时期通过的2010年《平价医疗法案》（ACA，又称“奥巴马医改Obamacare”）。法案的主要内容包括废除强制投保条款，改为保费惩罚，将补贴由基于收入转向基于年龄，取消对各州医疗救助（Medicaid）的扩张等。

美国共和党目前在众议院总计435席当中占据237席的多数，民主党议员占据193席，另有五个席位空缺。全体投票时共和党需要得到216张赞成票方能过半通过。很显然，由于该法案最重要的目的就是废除奥巴马医改成果，任何民主党议员都不会也不敢投票支持，因此共和党议员内部“丢票”不能超过21票。

尽管特朗普到最后一刻还在各派系间斡旋，甚至为此推迟了一天进行投票，但到最后，都无法弥合各派分歧，将共和党内部的反对票降至21票以下。至此，特朗普政府在废除奥巴马医改的计划上宣告初战失利。

结合特朗普之前签署“穆斯林”禁令后引起的轩然大波，似乎这个新官的“上任三把火”烧的一点也不顺利。

图1. 特朗普政府废除奥巴马医改法案始末

▍资料来源：云锋金融整理

受阻原因

从表面上看，失败的重要原因是新法案针对奥巴马医改的那些改变颇受争议。譬如说，AHCA计划取消按收入水平提供的保费补贴，改为以年龄为水平提供的保费补贴，这样可以减轻联邦政府的财政支出。但与此同时，这样的做法也会使不受保的人数上升，因为负担不起保费而又未到60岁的低收入人群的参保率将会显著下降，而扩大覆盖率本就是奥巴马医改的精髓所在。根据美国国会预算办公室（CBO）最新出炉的报告，在共和党的新医保法案之下，到2026年，将会有5200万人没有参保。如果维持现在的奥巴马医保，则预计只有2800万人没有参保。

图2. CBO报告中预测新医保法案会造成未参保人数增加

▍资料来源：华盛顿邮报

其次，特朗普政府轻视了国会推动此类法案的复杂程度。众议院少数派领袖、民主党人佩洛西（Nancy Peilosi）之前就曾经说过，特朗普可能犯了一个“新手”的错误，本就不该指望在执政两个月内就通过医疗改革这样重大的立法项目。前奥巴马白宫幕僚长埃曼纽尔（Rahm Emanuel）也认为，对医改这样的“巨型”法案，应该采取“零敲碎打”的策略，一次修改一部分。

但从深层次来看，共和党内部的矛盾重重才是新医改法案受阻的关键。自AHCA出台以来，由共和党议员马瓦尼（Mick Mulvaney）率领的极右分支“自由党团”（Freedom Caucus）就一直在指责这个法案不过是奥巴马医改的“精简版”，并没有达到完全废除后者的目的。在逐渐向他们的主张靠拢时，瑞安等共和党大佬又在不可避免地疏离党内的中间派，使一些中间派议员“倒戈”转向反对。至少有四位共和党参议员表态，如果新法案使数百万美国人丧失医保，他们将反对任何新的替代法案。由此可以看出，共和党内部并非铁板一块，极右翼和建制派之间的矛盾近乎难以调和，而特朗普政府核心团队自顾不暇，并没有多余的精力去协调党派内部之争。

影响

市场之所以对特朗普政府给予厚望，甚至从去年大选结果公布以来演变出所谓“特朗普交易”（Trump Trade），一个很重要的原因就是共和党同时控制了参议两院，比起2014年之后奥巴马政府丧失两院控制权的“跛脚鸭”状态，推行新政策方面似乎会容易很多。然而这次的医改法案事件，显然严重打击了这个预期的基础。

要知道，如果说特朗普和国会共和党领袖在至少一项主要政策方面存在共识，那就是推翻奥巴马医保法案。如果连这一政策都无法实现，那接下来的税改和基建法案就更无从提起。因为在现有的财政赤字和债务水平下，废除奥巴马医保可以为减税和基建从财政上腾挪空间。此前国会预算办公室估计新医保法案会在未来10年减少3370亿美元的联邦政府财政赤字。

事实上，对于特朗普和共和党国会而言，医改只是一个开始，大规模减税措施才是重头戏，税改成功与否将直接决定特朗普第一个任期和一个共和党完全控制的国会两院在未来两年的工作成绩。因此，为了在2018年中期选举中继续维持共和党在两院的控制权，白宫和国会势必要在中期选举前争取通过新税制。

此外，由于国会两党对于“财政直接支持基建投资”都缺乏兴趣，特朗普版“四万亿”基建投资从一开始就需要仰仗于私人资本的参与。我们在之前的《特朗普国会首秀波澜不惊》中就曾经提过，由于交通、水处理等特朗普计划重点投资的领域，私人部门先前都极少参与，因此根据《华盛顿邮报》的报道，特朗普打算通过减税来鼓励私人投资参与到基建计划中。

通过医改削减财政开支，减少了财政开支才能推进税改，而只有大幅减税了才能调动私人资本参与基建投资的积极性。本来完美的政策链条现在在第一步就卡了壳，市场对特朗普政府的预期该如何调整？“特朗普交易”又能否经受住考验？

延伸阅读：奥巴马医改法案的本意与现实

为什么特立独行的特朗普可以和国会在推翻奥巴马医改法案上达成共识，这就必须说到奥巴马医改法案的得与失。

奥巴马医改法案的本意是要解决原来美国医疗体系存在的高成本、低质量、低覆盖问题。在奥巴马医改出台之前，美国每年要花12%的GDP在医疗卫生领域，但当时雇主支付的医保和家庭医保只能覆盖85%的人，还有15%的人什么医保都没有。因此奥巴马要做的是大家都付得起的医保，建立一个政府主导的公众医疗保险的计划。此外要实行个人强制的医保，不买医保会遭到罚款。可以看出，他的本意是让大家花更少的钱，享受一个更优质的医疗服务。

图3. 自奥巴马医改法案颁布以来，由雇主资助的医保计划保费的年度平均增长速度有所放缓

▍资料来源：The Commonwealth Fund

但是在推行的过程中，有很多的冲突已经超出了经济范畴。

首先，到底是要自由还是强制性的基本保障，这涉及到美国传统伦理问题。有些年轻人觉得自己根本就不需要医保，政府凭什么干涉我的自由选择权，而这是美国最基本的民主基础。

其次，实施奥巴马医改法案使中产阶级开销变大。奥巴马医改计划推行中受损最大的一方，是那些本身并不怎么看病，但是收入又不错，不在4%贫困线以下的那些人。而这一部分人群是美国的主流阶层，拥有不小的话语权。

图4. 奥巴马医改法案颁布以后，中产阶级的保费负担加重

▍资料来源：The Commonwealth Fund

第三，医改法案在政府内部实际上有很多关于分配问题的争论。包括党派之间，联邦政府和地方政府之间，州政府之间都存在分配问题。地方政府拼命地要把多花钱的部分推到联邦政府身上，当然联邦政府也是不愿意的，因此法案推动艰难。

也正因为此，尽管奥巴马医改法案实施后，美国的医保参保人数从原来的85%提高到了99%，但是医疗质量的改善和医疗价格的下降并不是特别显著。但与此同时，政府的财政压力却大大增加。奥巴马本人在今年卸任总统的告别演说中也表示，“如果有任何人能够提出一项医保政策，证明比我们当前的医保系统更好，并能够以更低的成本覆盖广大的美国人民——我将会公开支持新的医保政策。”

特朗普原先希望从这一点下手，一石三鸟，既节省了财政开支，为之后的减税和基建政策打下基础，又展现了自己的执行力，同时和国会共和党建立了统一战线。然而现在看起来，现实远没有想象中那么美好。

注：封面图片来自网易。

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