25岁女子，大脑血管严重堵塞！医生：这个东西别乱吃

▎药明康德内容团队编辑

在上期医想不到中，我们讲了明女士酒后头痛脖子痛、后来甚至不认识字的故事（☜戳蓝字回顾）。

不少朋友猜到了脑梗。但脑梗的具体原因，大家还没想出答案。

到底发生了什么呢？一起来看真相吧。

上期真相复盘

在昨天的谜案中我们提到，明女士酒后的症状除了头痛，后期还有不识字、不会写自己名字，说明局部脑功能已经受到了影响——没错，这是中风（脑梗或脑出血）的症状。

图片来源：123RF

医生给她做了一系列检查后，发现：她的左侧颞顶部有出血，凝血功能中的D-二聚体水平升高——这提示不只有脑出血，可能还存在血栓问题。

此时，明女士的神志越来越不清楚、说话含糊，还出现了喷射性呕吐，随后陷入昏迷。

考虑到一些药物可能导致血液高凝状态、诱发血栓，医生问她的朋友：明女士最近有没有吃什么药？

结果还真得到一个重要线索——明女士之前月经不调，又由于未婚、没有生育打算，听说避孕药能调月经，就自己买药来吃，已经吃了大半年。

根据前面的结果和避孕药的服药史，医生马上安排了颅脑磁共振静脉造影（MRV）检查，同时请来多学科专家进行会诊，排除了动静脉畸形问题，最后诊断为颅内静脉窦血栓形成。

图片来源：参考资料[3]

经过紧急手术，长达几厘米的血栓被取了出来，血肿也终于清除了，明女士被救回一命。

出院前，医生叮嘱道：“口服避孕药可能增加血栓风险，不能随便吃，你的情况尤其不能再吃了。想调节月经，先去看看妇科吧。”

科普时间

大家都知道，“避孕药”是帮助女性避免怀孕的药物。但多数人不了解，不同避孕药的吃法、作用效果和不良反应有很大差别。

根据作用时间长短，避孕药分为3类：短效避孕药、长效避孕药和紧急避孕药。

其中，长效口服避孕药是复方的，一个月只需吃1次，但由于雌激素含量较高、不良反应风险大，目前使用已经很少。

紧急避孕药则是传说中的“后悔药”，在无保护性生活或避孕失败后72小时内服用，主要成分是大剂量的孕激素，不良反应也会相对多一些。

而案例中明女士吃的那一类，就是目前最常用、要持续服用才有效的短效口服避孕药（也叫复方口服避孕药），也是我们今天主要讲的这一类。

它含有低剂量的雌激素和孕激素（类似女性体内天然的雌孕激素），副作用较小，一般从月经第1-5天开始服用，每天吃1片、连服21-28天。

除了避孕，它还能帮助调节月经，治疗多囊卵巢综合征、卵巢早衰等内分泌问题引起的疾病。

但人们也发现，服用短效避孕药，可能增加血栓风险。一般常见的是深静脉血栓和肺栓塞，也有罕见的上肢和腹腔内血栓形成、颅内静脉窦血栓形成（比如明女士的案例）、浅静脉血栓性静脉炎。

发生颅内静脉血栓，如果没能及时救治，可能导致持续性颅内压增高，比如有的患者最后双侧视神经萎缩、双目失明，或者偏瘫失语，甚至危及生命。

目前认为的机制是，口服避孕药对促凝血和抗凝血过程都有影响，导致血液黏滞度增加，从而引发血栓。

那么，到底是其中雌激素还是孕激素的问题？什么样的剂量和成分更安全？这方面已经有了大量研究。

1.   雌激素

以乙炔雌二醇为例，如果口服避孕药的乙炔雌二醇含量在20 μg以上，则含量越高，静脉血栓风险会相应增加3~6倍。

其中，乙炔雌二醇含量为50 μg的，比<35 μg的血栓风险高；含量＞30 μg的比20 μg的风险高；含量低于20 μg的，相关风险还有待评估。

2.   孕激素

口服避孕药根据其中孕激素初次生产的年代，分为四代：

• 第一代（60年代）：主要是炔诺酮，现在已经很少用；

• 第二代（70年代）：主要是左炔诺孕酮、炔诺孕酮；

• 第三代：主要是孕二烯酮（80年代）；去氧孕烯（90年代）；

• 第四代：屈螺酮、醋酸环丙孕酮等。

而有研究分析发现，第三代、第四代孕激素的避孕药可能有更高的血栓风险。

比如，许多病例研究发现，和含第二代孕激素（左炔诺孕酮）的口服避孕药相比，含第三代孕激素（孕二烯酮或去氧孕烯）的避孕药血栓风险高一些，增加了1.5-3倍；含第四代孕激素（醋酸环丙孕酮和含屈螺酮）的口服避孕药，和第三代风险相当。

所以，含第二代孕激素（左炔诺孕酮）+30 μg雌激素的复方口服避孕药，可能是最安全的，血栓风险最低。对于第一次使用口服避孕药的女性，尤其建议作为首选。

不过整体来看，这种不良反应发生的概率还是不高的，每年、每1万人里会发生几例到十几例，大家不必过于担忧。

图片来源：123RF

关键是在医生指导下服用，不要盲目地买来吃，也要看看你是不是高危人群。

研究发现，这些人群服用口服避孕药期间，血栓风险较高：

• 有先天性或获得性血栓形成倾向（血液高凝状态、相关基因缺陷，或患有易栓症）、有过血栓病史或家族史的女性；
• 刚开始服药的前6-12个月风险更高，尤其是第一次服药的女性（停药后3个月风险消失）；
• 40岁以上的女性，血栓风险比年轻女性更高；
• 吸烟、喝酒（明女士经常聚会喝酒，可能有一定关联）；
• 有肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、多囊卵巢综合征、其他心血管疾病史等后天危险因素；
• 有偏头痛的女性，尤其是有先兆性偏头痛风险更高。

而女性怀孕和产后，静脉血栓风险本身会升高（尤其是产后第一周），世界卫生组织建议：

• 产后6个月内母乳喂养的哺乳期女性：不建议使用复方口服避孕药。
• 产褥期21天内非母乳喂养的产妇，同时有其他静脉血栓的因素（如之前有血栓病史、有血栓形成倾向、久卧不动、吸烟、体重指数＞30 kg/m²、分娩时输过血、产后出血、剖腹产术后、先兆子痫）：需要根据危险因素的数量、严重程度等综合评估风险。

对于高危人群，其实更建议首选非激素的避孕方法（如使用避孕套、含铜宫内节育器等），或者采用纯孕激素的避孕方法（纯孕激素的口服避孕药、皮下埋植等）。

危险因素是可以改变的，如果别无选择，必须服用口服避孕药，那就要注意戒烟、戒酒、减肥、健康饮食、多运动，改掉不好的生活习惯，再经过医生评估后，遵医嘱服药。

服药期间，如果出现反复的头痛、发热、精神异常（比如眼神呆滞、反应慢）、看不清东西、识字或说话有障碍、恶心呕吐、一侧肢体没知觉（偏瘫）、抽搐等症状，就要警惕了，一定要及时就医。

下期预告

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参考资料

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[2]郑荣荣, 袁为标, 周蓉, & 张玉泉. (2019). 口服避孕药增加静脉血栓发病率的meta分析. 现代妇产科进展,28(10), 7.DOI：10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.032

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